先天性巨结肠与类缘病根治术后并发症防治课件

先天性巨结肠与类缘病 根治术后并发症防治 哈尔滨医科大学附属二院儿外科 韩福友 哈哈 医医 大大 二二 院院 儿儿 外外 科科 n1995-2007 共197例 n先后分三个阶段主要采用三种术式。 n继Duhamel术后自1995年开展Ikeda术。 n1999年又进行了改良Swenson手术。 n2002年开展了改良Soave手术。 n首先是废去了钳夹，随后又废去了结肠直 肠吻合口，手术方法渐变简捷、适用而并 发症少 。 哈哈 医医 大大 二二 院院 儿儿 外外 科科 临床资料 n本组男145例，女52例，112个月28例，17 岁122例，814岁47例。巨结肠179例，类缘 病18例。 n巨结肠皆有不同程度排便困难，胎粪排出延迟， 依靠开塞露辅助排便，伴有不同程度腹胀，经洗 肠后缓解，大多由球形腹变为舟状腹。 n类缘病皆可主动排便，病初主要表现为便秘，排 便延迟，一般2-4日排便一次，本组仅有5例间歇 性应用开塞露辅助排便 。 哈哈 医医 大大 二二 院院 儿儿 外外 科科 n巨结肠病例中有27例因急性肠梗阻入院， 22例洗肠后缓解，5例行肠造瘘手术（横结 肠造瘘4例，乙状结肠造瘘1例）。 n术前存在小肠结肠炎的有7例，表现为稀便 、恶嗅味，腹痛，皆采用抗生素保留灌肠 、洗肠等办法待症状好转后手术治疗。 哈哈 医医 大大 二二 院院 儿儿 外外 科科 钡剂灌肠 n我们将以下几点作诊断依据： 1、结肠、直肠是否有狭窄与扩张。2、结肠袋存在与否。 3、肠蠕动情况。 4、拔肛管后排便情况。 哈哈 医医 大大 二二 院院 儿儿 外外 科科 钡剂灌肠 我们本组病例 皆通过上述特 点与放射科医 生一起观察而 做出诊断，并 同时观察病变 范围，以决定 经肛门或开腹 手术。 哈哈 医医 大大 二二 院院 儿儿 外外 科科 改良soave手术 缝支持线 哈哈 医医 大大 二二 院院 儿儿 外外 科科 改良soave手术 粘膜 哈哈 医医 大大 二二 院院 儿儿 外外 科科 改良soave手术 全层 哈哈 医医 大大 二二 院院 儿儿 外外 科科 改良soave手术 系膜 哈哈 医医 大大 二二 院院 儿儿 外外 科科 改良soave手术 长度 哈哈 医医 大大 二二 院院 儿儿 外外 科科 改良soave手术 切除 哈哈 医医 大大 二二 院院 儿儿 外外 科科 术后并发症 术式 吻合 吻合 二次 盆丛 肠粘连 其他 口瘘 口窄 手术 损伤 梗阻 Ikeda 3 0 0 2 4 0 Swenson(改良) 2 2 2 1 1 0 Rehbein(改良) 1 0 0 0 0 0 Soave(改良) 0 0 1 0 1 4 哈哈 医医 大大 二二 院院 儿儿 外外 科科 讨 论 n从Duhamel、Ikeda、王果法到改良 Soave手术，既废除了钳夹法，也废除了 直肠吻合口，从而避免了吻合瘘这一严重 并发症。 n然而每种手术也皆有其优缺点，下述并发 症是我们要面对而需解决的问题。 哈哈 医医 大大 二二 院院 儿儿 外外 科科 1 术后复发： n原因：（1）切除不足：通常采用的切除原 则，多以移行段为界线对大多数病例可取 ，对个别病例则不妥，有很多病例根本找 不到移行段。 （2）吻合口狭窄 n防治：我们根据X线钡透结果选择术式，并 初步制定切除范围，然后结合术中所见进 行切除。 哈哈 医医 大大 二二 院院 儿儿 外外 科科 切除原则 n1、根据肠管解剖形态。结肠袋存在与否是决定取 舍的关键，如结肠袋存在则100存在正常的肠 舒缩功能，亦说明神经发育正常。 n2、肠蠕动。一般说来肠蠕动越好、结肠结构越清 晰就越接近正常。 n3、根据肠管扩张情况。扩张段一般皆有神经节细 胞稀少或发育不良，病理已证实这一点。 n4、肠壁的厚度。一般病变部与扩张段肠壁皆肥厚 、僵硬，且失去弹性。 哈哈 医医 大大 二二 院院 儿儿 外外 科科 2 吻合口瘘： nDuhamel、Ikeda、Rehbein、王果法手 术，无论哪种方法皆有吻合口存在，而吻 合口瘘是难以完全避免的。 n原因: 1 吻合口截面不对称，唇状口。 吻合器使用不当。 2 吻合口循环不良 3 感染 哈哈 医医 大大 二二 院院 儿儿 外外 科科 防范措施 n1、认真审视吻合口血循，确保循环良好。 n2、尽可能使吻合口径一致，缝合要确切清 晰。 n3、有条件采用吻合器械吻合，若能正确使 用吻合器械，发生瘘的机会要明显少于缝 合术。 n4、鉴于上述各种方法皆有吻合口瘘的危险 。为此，我们在近5年中大多选用改良 Soave手术。 哈哈 医医 大大 二二 院院 儿儿 外外 科科 3 吻合口狭窄： n该并发症多发生在改良Soave手术中，其 次是王果法。 n原因可能是，前者吻合口呈对端吻合，口 径明显小于王果法斜面吻合。此外吻合口 位置是在齿状线上0.5 cm处，常态下处于 一种紧缩状，易于挛缩。 n1例术后三个月复查，肛门仅能容止血钳尖 进入 哈哈 医医 大大 二二 院院 儿儿 外外 科科 4 肛门扩约肌功能不全： n1、先天性发育不良:肛门内扩约肌亦同样受到神 经节细胞的支配，该部神经节细胞存在先天性发 育不良可能是肛门扩约肌功能不全的重要原因。 n2、排便反射障碍:巨结肠患儿大多存在排便反射 减弱或消失，因此括约肌亦得不到正常的舒缩调 控训练。患儿排便是一种类似于神经源性膀胱的 状态，靠腹腔压力而多次少量排便。 n3、括约肌损伤:出现暂时性失控或功能不全，大 多在一个月后恢复。 n4、副损伤:在齿状线切开粘膜时，电刀功率不宜 太大，以免伤及内括约肌，因此在齿状线上 0.5cm处切开粘膜较为安全。 哈哈 医医 大大 二二 院院 儿儿 外外 科科 肛门扩约肌功能不全 n本组随访的78例中，术后3个月内稀便污裤 的达72，6个月为18，2年为12。 随时间的推移，肠功能与调节反射的重新 建立而逐渐恢复。 哈哈 医医 大大 二二 院院 儿儿 外外 科科 5 盆丛 损伤 n膀胱逼尿肌与扩约肌的控制是受骶24发 出的骶神经和腰椎发出的盆丛控制。两神 经皆行于直肠侧韧带旁下行越靠近输尿管 入膀胱开口处越贴近直肠。因此在处理直 肠侧韧带时易损伤两神经。 n该神经损伤的避免非常简单。紧贴直肠游 离，完全可避开进入膀胱的神经。本组采 用该方法游离直肠已达100余例，无一例 出现上述并发症。 哈哈 医医 大大 二二 院院 儿儿 外外 科科 n6 肌鞘感染 n7 粘连性肠梗阻 n8 坏死性小肠结肠炎 吻合口瘘吻合口瘘 脓肿形成脓肿形成 哈哈 医医 大大 二二 院院 儿儿 外外 科