溃疡性结肠炎课件_28

溃疡性结肠炎 ulcerative colitis 右江民族医学院临床护理学教研室 尹海鹰 l l 溃疡性结肠炎（ulcerative colitis ）又 称非特异性溃疡性结肠炎。 l 是一种病因未明的慢性结肠炎 性疾病。表现为粘膜和粘膜下层有 慢性炎症细胞浸润和多发性溃疡形 成。 l 本病可发生于任何年龄，但以青 壮年多见，男性略多于女性。 病因与发病机制 （一）免疫异常：多数认为溃疡性结肠炎系 因肠粘膜的正常防御能力削弱，导致免疫 调节失常引起组织破坏与炎性病变。 （二）感染：由于本病与细菌性痢疾在病理 变化和临床表现上极为相似，曾考虑感染 为本病病因。但至今未检出致病的细菌、 病毒和真菌，因而认为感染仅是本病的诱 发因素。 l（三）遗传因素：本病常为家族性 ，单卵双胎者可同患本病。 l（四）其他：精神、神经因素过敏 、氧自由基损伤等因素与本病的发 生有较大的关系。 l临床表现 本病呈慢性经过，可数年至十余年， 常有发作期与缓解期交替，临床表现常 见有： l（一）消化系统表现 1腹痛： 轻者或缓解期病人可无腹痛，一般均 有轻度或中度腹痛，多为痉挛性，局限 于左下腹或下腹。 临床有腹痛便意便后缓解的规律 ，重症病人因病变侵犯浆膜可引起持续 性剧烈腹痛。 2腹泻： 一般均有腹泻，且轻重不一。轻 者，每日23次，大便呈糊状，混 有粘液、脓血，可腹泻便秘相交替 。重者腹泻每日可达1030次，粪 便是血水样而无粪便。 l3其他： 由于结肠炎症引起内脏反射而产 生胃部不适，上腹饱胀，严重者可 食欲不振、恶心、呕吐等。 l（二）全身表现 l 急性发作期有低热和中等度发 热，重症者可有高热、脉速等中毒 症状，并易发生低血钾症。由于肠 道功能紊乱，吸收功能障碍和便血 ，常可引起贫血和低蛋白血症。 l（三）其他 约有3%病人情绪不稳定，抑郁、 失眠及自主神经功能紊乱。 l（四）体征 病人呈慢性病容，精神状态差。 重者：呈消瘦贫血貌，可有明显 的腹部鼓肠、肌紧张、压痛、反跳 痛等。 轻者：下腹部有轻度压痛。 l（五）临床分型 l 根据病理、病情轻重程度、病 变范围进行综合分型，一般可分为 三型： 1轻型：多见，本型病变范围小 、起病缓慢、症状轻，腹泻每天3 次以下，少量便血，无全身毒血症 状。 l 2重型：病变范围广泛，腹泻每 天6次以上，有明显的粘液血便， 有全身毒血症状，如消瘦、贫血、 发热、心动过速等。 l 3急性暴发型：本型毒血症状严 重，大便每日可达1030次。大量 脓血和粘液排出呈血水样，腹胀明 显。腹部有明显压痛，可伴有中毒 性结肠扩张，可并发肠穿孔、肠梗 阻。 l（六）并发症 l1中毒性巨结肠：国内发生率约 为2%，多发生于重型或暴发型病人 。 l 2下消化道出血：由于溃疡病变 侵袭较大血管破裂引起。 l 3癌变：多见于病变累及全结肠 和病程长的病人。 l实验室及其他检查 l1血液检查：急性期白细胞计数 增多，红细胞沉降率增快，重症者 凝血酶元时间延长，血清白蛋白及 钠钾氯降低。 l2粪便检查：粘液脓血便，镜检 有脓细胞、白细胞与巨噬细胞。 l l3结肠镜检查：是重要的诊断方 法，镜检可见粘膜弥漫性充血、水 肿、糜烂或浅小溃疡等变化，后期 可见炎性息肉、肠壁强直、结肠袋 消失。 l l 4X线钡剂灌肠检查：可观察粘 膜形态，后期纤维组织增生，肠腔 可变窄。 l诊断要点 l1临床表现：持续性或反复发作 粘液血便、腹痛，不同程度全身症 状。 l 2结肠镜所见： l粘膜有多发性溃疡、充血水肿； l粘膜粗糙呈颗粒状，血管模糊， 脆易出血； l可见假性息肉。 l3粘膜活检：呈炎性反应，同时可见糜 烂溃疡。 l 4钡剂灌肠所见： l粘膜皱襞粗乱； l多发性浅龛影或小的充盈缺损； l肠管缩短，结肠袋消失。 l以上四点，在排除菌痢、阿米巴痢疾、 Crohn病等有关肠道疾病基础上可确诊。 l治疗要点 l治疗原则：控制急性发作，缓解病 情，减少复发，防止并发症。 l l 1柳氮磺胺吡啶（SASP）：为本 病首选药，适用于轻型或重型经肾 上腺糖皮质激素治疗已有缓解者。 l 2肾上腺糖皮质激素：适用于重 型或急性暴发型或应用磺胺类治疗 无效的病人。激素可控制炎症和抑 制免疫反应，减轻毒血症状，有较 好的近期疗效。 对有继发感染病人可用青霉素、 庆大霉素、先锋霉素等抗生素控制 感染。 l l 3手术治疗：并发癌变、肠梗阻 、肠穿孔和内科不能控制的结肠大 出血、急性结肠扩张等可行手术治 疗。 l常用护理诊断、措施及依 据 l1疼痛：与肠道炎症、溃疡有关。 l严密观察病情变化。A 观察疼痛的特 点；B 生命体征的变化。 l心理疏导。要使病人具备一个良好的 心理素质，即自信心，配合治疗。 l教给病人缓解疼痛的方法，如放松、 转移注意力等。 l 药物止痛，注意药物副作用，如用 SASP有消化道反应。 2腹泻：与结肠炎症有关。 l3营养失调：低于机体需要量，与吸 收障碍有关。 l做好饮食护理，指导病人食用质软、 易消化、少纤维素又富营养的食物，一 般高热量、高蛋白、低渣饮食。 l 急性发作期病人给予流质或半流质 饮食。 病情严重的禁食，给予静脉营养。 l其他护理诊断 l 1体温过高，与肠道炎症有关。 l 2有体液不足的危险，与炎症致腹泻 频繁有关。 l3潜在并发症：中毒性巨结肠、直肠结 肠出血、癌变。 l4焦虑，与病情反复迁延有关。 l5知识缺乏，缺乏本病的预防与治疗知 识。 l保健指导 l 1指导病人合理休息，急性发作 期和重症病人需卧床休息，轻型病 人要求生活有规律，注意劳逸结合 。 2指导病人摄入足够的营养，避 免多纤维和刺激性食物。 l 3嘱病人坚持治疗。 上消化道大量出血 upper gastrointestinal hemorrhage 右江民族医学院临床护理学教研室 尹海鹰 目的及要求 l熟悉上消化道大量出血 的常见病因 l掌握其临床表现 l掌握本病的护理评估、 护理诊断及护理措施 上消化道出血 （upper gastrointestinal hemorrhage） 是指屈氏韧带 以上的消化道，包括食管、 胃、十二指肠和胰、胆道病 变引起的出血，以及胃空肠 吻合术后的空肠病变的出血 。 上消化道大量出血一般指数小时内 失血量超过1000ml或占循环血容量20% 。 临床表现为呕血和黑便。常伴 血容量减少，导致急性周围循环衰 竭，可危及生命，是常见的临床急 症。死亡率10%，误诊率20%。 病因 引起上消化道出血的病因很多，常见 的有： l（一）上胃肠道疾病。 l 1食管疾病：食管炎、食管癌、食管 溃疡，各种物理性和化学性的食管损伤 。 2胃、十二指肠疾病、消化性溃疡、 急性胃粘膜损害、慢性胃炎等。 l 3空肠疾病、胃肠吻合术后空肠溃疡 等。 （二）门静脉高压引起食 管胃底静脉曲张破裂出血 。 l 1肝硬化，各种病因引起 的肝硬化。 l 2门静脉阻塞，门静脉炎 ，门静脉血栓形成等。 （三）上胃肠道邻近器官或 组织的疾病 1胆道出血，胆囊或胆管结石 ，胆道蛔虫症等。 2胰腺疾病累及十二指肠。 3其他，主动脉瘤、肝或脾动 脉瘤破裂入食管、胃或指肠。 （四）全身性疾病 l1血液病：白血病、血友病、DIC及其他 凝血机制障碍。 2尿毒症 l3血管性疾病：动脉粥样硬化、过敏性紫 癜等。 l4结缔组织病：结节性多动脉炎、系统性 红斑狼疮等。 l5应激性溃疡：败血症、休克、创伤、手 术、精神刺激等引起的应激状态。 l6急性感染、流行性出血热、钩端螺旋体 病等。 临床表现 l上消化道大量出血的临床表 现取决于出血病变的性质、 部位、出血量与速度，还取 决于患者出血前的全身状态 。 （一）呕血与黑粪 幽门以上出血常有黑粪和呕血，幽门 以下出血常为黑粪。 呕血与黑粪的颜色、性质亦与出血量 和速度有关。 l 呕血呈鲜红色提示出血量大，且速度 快，血液在胃内停留时间短。 l 呕血呈咖啡色表明血液在胃内停留时 间长，经胃酸作用形成正铁血红素所致 。 l 黑粪呈柏油样是由于血红蛋白中铁与 肠内硫化物作用形成硫化铁所致。 （二）失血性周围循环衰竭 l 上消化道大量出血时常发生急性周 围循环衰竭，出血量1000ml且速度 快者循环血容量下降导致静脉回心血 量减少、心排血量减少以致组织缺血 的表现：头昏、心悸、出汗、口渴、 晕厥等。 l 出血性休克早期体征有脉搏细速、 脉压变小、BP正常。病情进一步发展 呈休克状态时收缩压降至80mmHg.心 率120次/分以上。 由于外周血管收缩和血液灌 注不足，病人面色苍白、口唇 发绀、呼吸急促皮肤湿冷，呈 灰白色或紫灰花斑，尿少。病 人常感疲乏、精神萎靡、烦燥 不安，重者反应迟钝、意识模糊 。 l（三）发热 大量出血后，多数病人在24 小时内出现发热，38.5， 可持续35天。 l（四）氮质血症 上消化道大量出血后，肠道 中血液的蛋白质消化产物被吸 收，引起血中尿素氮浓度增高 ，称为肠性氮质血症。 （五）血象 l1.出血3-4h后，血液稀释 贫血。 l2. 24h内网积红细胞增高， 出血停止则恢复正常。 l3. 2-5hWBC增高，停止2-3 天恢复正常。 实验室及其他检查 l1实验室检查：测定红细胞、白 细胞和血小板计数、血红蛋白浓度 、血细胞比容、肝功能、肾功能、 大便隐血等检查。 l2内镜检查：出血后2448小时 内紧急内镜检查，可以直接观察出 血部位，同时对出血灶进行止血治 疗。 l 3X线钡剂检查：对明确病因有 价值。 l4.其他 诊 断 根据病史、病状和体 征，结合实验室检查 。 （一）早期识别： 、排除各种休克、 内出血、 重症AP。 、及时进行直肠指 检 、排除假性黑便： 骨炭、血丹、铁剂、铋剂、动物 血。 、排除假性呕血、咯血、鼻、拨牙 、口腔舌头病出血； 注意呕血与咯血的鉴别： （二）出血量的估计 OB（+）5ml以上 黑便5070ml以上 呕血250ml以上 无症状者：400ml 出现自觉症状500ml P 100次/分 1000ml BP（收70mmHg ） 1600ml 病人实际上的失血量比 临床估计的要多，有些失血 量达50%，以上的病人，仍 能保持比较正常的BP、P。 （三）、出血是否停止的判断 1、一次出血后，如每天排便 一次，约3天后便色正常 2、BP、P的反复测定（定期 测BP、P）。 （四）、继续出血指征： 反复呕血、黑便； BP不稳； RBC、Hb、Ht继续下 降，网织红持续； 补液及尿量足够的 情况下，BUN持续或再次 治疗要点 补充血容量、纠正水电解质失衡、 预防和治疗失血性休克。 l(一)一般急救措施 卧床休息保持安静 ，保持呼吸道通畅，严密监测生命体 征、活动性出血。禁食。 l（二）补充血容量：用生理盐水、右 旋糖酐或其他血浆代用品尽快补充血 容量。 （三）止血 1药物止血治疗 凝血酶或去甲肾上腺素8mg加入 1000ml水中分次口服。 西咪替丁400mg静脉滴注68h一次 。 血管加压素10u加入5%葡萄糖液 200ml缓慢静滴。 2三腔或四腔气囊管压迫止血 用于食管胃底静脉曲张破裂出血。 3内镜直视下止血 4. 手术治疗 护理评估 l1 病吏 l出血病因的评估 l出血量的评估 l病人身心状态的评估 l2 身体评估 l3实验室及其他检查 常用护理诊断 l 1体液不足 与消化道大出血有关。 l 2活动无耐力 与失血性周围循环衰 竭有关。 l 3有受伤的危险 误吸、窒息、创伤 与血液反流入气管有关。 4组织灌注量改变 与出血导致血 容量减少有关。 l5心输出量减少 与出血导致循环 血容量减少有关。 l6知识缺乏 缺乏有关疾病病因和 防治的知识。 l 7恐惧 与健康受到威胁有关。 护理措施及依据 l 1体液不足 l休息与体位：大出血时病人应 绝对卧床休息，取平卧位并将下肢 略抬高，以保证脑部供血。注意保 持呼吸道通畅，给氧。 l治疗护理 A 建立静脉通路，立即配血。 B 实施补充血容量，各种止血治 疗等抢救措施。 C 防止肺水肿发生，避免输液、 输血过多、过快。 l D准备好急救用品、药物。 饮食护理 lA 急性大出血伴恶心、呕吐者应禁 食。 lB 少量出血无呕吐，可进温凉、清 淡流质。 lC 出血停止后渐改为营养丰富、易 消化、无刺激性半流质软食，少量 多餐，以后改为正常饮食。 心理护理。 1）安慰病人，经常巡视。 2）及时清除污物。 3）做好解释。 密切观察病情变化 lA、观察生命体征，心电监护 。 lB、观察呕吐物和粪便的性质 、颜色及量；记24小时出入量 。 lC、定期复查血象监测电解质 的变化。 D 判断出血是否停止： l 反复呕血或黑便次数增多， 粪便稀薄，呕血转为鲜红色。 伴肠鸣音亢进。 l 周围循环衰竭未改善。 l RBC、HB、RBC 压积继续下 降，网积红计数持续增高。 l 尿素氮持续或再次增高。 三（四）腔气囊管的护理 熟练的操作和插管后的密切观察及 细致护理是达到预期止血效果的关键 。 l1插管前护理 l2插管护理 l3插管后护理 2活动无耐力 休息 lA、少量出血者应卧床休息； lB、大量出血者绝对卧床休息。 安全 lA、轻症病人可上厕所大小便； lB、有活动性出血时，在排便时或便后 起立时晕厥，故应嘱病人注意安全。 生活护理 做好口腔清洁和皮肤清洁。 保健指导 l掌握