许原应激性心肌病心电图表现（07年心电学论坛北京）课件

应激性心肌病心电图表现 北京大学人民医院 许原 应激性心肌病心电图表现 定 义 n应激性心肌病（Stress car- dioyopathy）是一种由精神刺 激所诱发的左心室功能不全、 影像学与心电图呈一过性改变 的一组症候群 应激性心肌病心电图表现 2006年AHA将应激性心肌 病归到获得性心肌病一类 应激性心肌病心电图表现 简 史 n1990年，日本学者Satoh首先报告该病。随后有学者陆 续报告，名称也各异 n80%90%的病例发生于老年绝经期后的女性，发病年 龄多在5570岁 n目前所报告的病例主要集中在日本人，在其他国家与地 区如欧洲、美国、拉丁美洲等亦有少量报告 应激性心肌病心电图表现 临床表现 n绝大多数患者出现类似急性心肌梗死的剧烈胸痛和呼 吸困难 n心电图出现ST段抬高、病理性Q波等异常变化 n冠状动脉造影正常 n左心室造影及超声均有一过性左心室心尖和前壁下段 运动减弱或消失，基底部心肌运动增强，左心室心尖呈 球囊状的心肌运动不协调改变；平均射血分数降低 n一些患者可有心肌酶学升高 应激性心肌病心电图表现 心电图异常改变的发生率 n2006年一项荟萃分析显示：应激性心肌病心电图 异常的发生率高达入组总人数（286例）的96% nST段抬高：208例，占81.6%，其中胸前导联ST段抬高 可达ST段抬高人数的83.9% nT波异常：160例，占64.3% n病理性Q 波：63例占31.8% Monica Gianni, et al. Apical ballooning syndrome or takotsubo cardiomyopathy: a systematic review. Eur Heart J, 2006;27:1523-1529. 应激性心肌病心电图表现 心电图改变 nST段抬高 n心电图ST段抬高大都发生在急性期（148 h， 发生率 81.6% ），一般在出现症状后的424h n绝大多数患者在胸前导联出现ST段抬高，少数 为单纯肢体导联ST抬高 n抬高幅度23mm，最高可达6.444.69 mm n一些患者ST段抬高与ST 段压低交替出现 应激性心肌病心电图表现 V1 V2 V3 V4 V5 V6 I II III 心电图改变 aVR aVL aVF 应激性心肌病心电图表现 n心电图ST段抬高 心电图改变 应激性心肌病心电图表现 nT波倒置 n多发生于急性和亚急性期（ST段抬高后218 天，发生率64.3% ），T波逐渐变为倒置 n少数患者出现T波倒置但不伴有ST段抬高 n当心电图出现深的、倒置性的T波是该病患者 恢复期心电图的特征性表现 心电图改变 应激性心肌病心电图表现 心电图改变 nV3 、 V4导联T波明显倒置 应激性心肌病心电图表现 心电图改变 nT波倒置 应激性心肌病心电图表现 心电图改变 n病理性Q 波 n发生率31.8% n出现在亚急性期（ 1446d） n常见于心电图V3 、V4导联 应激性心肌病心电图表现 心电图改变 nQT间期延长 n出现于症状起始后48h n绝大多数患者12d内恢复正常 n肢体导联低电压 nST段抬高伴R波振幅电压降低 n其他心电图改变 n房室阻滞 n窦性心动过速 n室性心动过速 n心室颤动 n心房颤动 QT 间期延长0.80 应激性心肌病心电图表现 心电图改变发生机制的研究 n目前的几种观点 n冠状动脉痉挛学说 n心肌顿抑 n非典型的心肌梗死假说 n左室流出道梗阻假说 应激性心肌病心电图表现 n冠状动脉痉挛学说 n冠状动脉造影过程中进行激发试验，可在高 达70%的患者诱发冠状动脉脉痉挛 n激发试验诱发冠状动脉痉挛的患者，心电图 并不一定表现ST段抬高 n患者室壁运动异常或运动消失区域与痉挛冠 状动脉供血区域没有明确的关系 心电图改变发生机制的研究 应激性心肌病心电图表现 心电图改变发生机制的研究 nWittstein等研究发现 n住院第1天或第2天，血浆的儿茶酚胺水平比急性心 肌梗死者高23倍，比健康人高734倍 n发病早期血浆脑钠肽水平明显升高，随后迅速下降 ，与左室收缩功能的快速恢复相一致，住院79天 血浆脑钠肽水平降到急性心肌梗死血浆浓度以下 n住院第79天，血浆神经代谢产物和神经肽恢复到 峰值的1/3至1/2左右，仍高于急性心肌梗死患者 应激性心肌病心电图表现 心电图改变发生机制的研究 n目前认为，儿茶酚胺对心肌细胞 的直接毒性介导的心肌顿抑在发病 中起关键作用 n左室心尖部易于受到儿茶酚胺介 导的心脏毒性物质的作用而发生顿 抑的现象支持该假说 应激性心肌病心电图表现 心电图改变发生机制的研究 n实验研究提示：应激性心肌病 患者出现的心电图异常具有病理 学基础，与局部心肌的受累有明 显关系，随着致病因素消失，心 电图也会完全恢复正常 应激性心肌病心电图表现 心电图转归 nTsuchihashi等的研究：14天后 n心电图ST段抬高、病理性Q波消失 naVL及V1V4导联仍可见冠状T波 nAbe等在随访中观察到，发病后97191天之间 n异常心电图改变随着疾病本身的恢复，可以完全恢 复正常 应激性心肌病心电图表现 nFigure 2 Serial electrocardiograms. Both the ST-segment elevation in leads I, aVF, and V2 through V6, and the loss of the R-wave voltage over the anterior precordial leads with the inverted T-wave in leads I, II, III, aVF, and V2 through V6 were observed on April 3, 2000. Note the rapid resolution of these changes. 应激性心肌病心电图表现 应激性心肌病心电图表现 应激性心肌病与急性前壁心肌梗死心电图比较 应应激性心肌病(n=13)急性前壁心肌梗死(n=13)p 值值 病理性Q波2 (15%)9 (69%)0.008 T波倒置4 (31%)00.02 对应对应 性改变变09 (69%)0.0003 RR间间期(s)0.690.040.750.130.25 QT间间期(s)0.440.050.390.030.0037 QTc (s)0.540.050.460.050.0004 QT离散度 (ms)1013063160.0006 ST段抬高 (mm) V1V3导联导联4.333.1011.047.350.008 V4V6导联导联6.444.697.736.100.56 V4V6/ V1V31.550.530.570.580.0004 应激性心肌病心电图表现 心电图鉴别诊断 n应激性心肌病病理性Q波的发生率明显低于急 性前壁心梗 nQT间期、QTc与QT离散度明显高于急性前壁 心梗 nV4V6与V1V3导联的比值明显高于急性前壁心 梗 注意这些心电图改变有助于两种疾病的鉴别诊断 应激性心肌病心电图表现 AMIAMI 应激性心肌病应激性心肌病 应激性心肌病心电图表现 小 结 n应激性心肌病心电图改变的特点 n心电图表现类似急性心肌梗死，一般出现在发 病424h n急性期，绝大多数患者胸前导联出现ST段抬高 ，幅度23mm，最高可达4.5 mm n50%以上的患者在急性和亚急性期（218天） T波逐