前列腺癌及其内分泌治疗课件

前列腺癌及其内分泌前列腺癌及其内分泌 治疗治疗 查房目的查房目的 n n 1 1 了解前列腺癌的发病相关因素了解前列腺癌的发病相关因素 n n 2 2 掌握前列腺癌的临床表现及诊断标准掌握前列腺癌的临床表现及诊断标准 n n 3 3 了解内分泌治疗的机制了解内分泌治疗的机制 n n 4 4 掌握抑那通的副作用和不良反应掌握抑那通的副作用和不良反应 病史介绍病史介绍 一、基本信息一、基本信息 床号床号:44:44床床 姓名姓名: :关世杰关世杰 性别性别: :男男 住院号住院号:201109087 :201109087 入院日期入院日期:2011-05-30:2011-05-30 入院诊断: 前列腺癌伴多发骨转移 高血压三级(极高危) n n 二、病史介绍二、病史介绍 n n 患者于患者于20092009年年1212月份无明显诱因出现肩背部月份无明显诱因出现肩背部 疼痛，呈持续性钝痛，不能耐受，体重进行性下疼痛，呈持续性钝痛，不能耐受，体重进行性下 降，有尿不畅，无血尿及尿痛，降，有尿不畅，无血尿及尿痛，B B超检查提示肝超检查提示肝 肾转移灶，前列腺增大。行左侧腹股沟淋巴结穿肾转移灶，前列腺增大。行左侧腹股沟淋巴结穿 刺活检提示转移性腺癌。行刺活检提示转移性腺癌。行PSAPSA检查检查 67.74ng/ml,PET/CT67.74ng/ml,PET/CT考虑前列腺癌，全身淋巴结考虑前列腺癌，全身淋巴结 及骨转移。后入我科每月按期行内分泌治疗。及骨转移。后入我科每月按期行内分泌治疗。 2011-12-152011-12-15开始予双磷酸盐及抑那通治疗，患者开始予双磷酸盐及抑那通治疗，患者 已用双磷酸盐治疗已用双磷酸盐治疗1010周期。此次入院继续行双磷周期。此次入院继续行双磷 酸及抑那通治疗。体检中度贫血貌，既往有高血酸及抑那通治疗。体检中度贫血貌，既往有高血 压史压史2020年，十二指肠穿孔修补术后年，十二指肠穿孔修补术后2626年，髋骨骨年，髋骨骨 折史四月。折史四月。 相关检查相关检查 6-9 6-9 血常规示血常规示 RBC 2.46*1012RBC 2.46*1012、 HGB 61.5g/L HGB 61.5g/L PLT 423.2*109 PLT 423.2*109 生生 化化 示示 白蛋白白蛋白:24.0g/L:24.0g/L 钠钠:132mmol/L:132mmol/L 凝血象示凝血象示 D-D-二聚体二聚体:2.9ug/mL:2.9ug/mL 纤维蛋白原纤维蛋白原5.19g/L 5.19g/L 相关治疗相关治疗 5-30 5-30 口服氟他胺，醋酸甲地孕酮，尼群地口服氟他胺，醋酸甲地孕酮，尼群地 平及止痛药奥施康定平及止痛药奥施康定 6-8 6-8 因为纳差乏力，于静脉补充复方安基因为纳差乏力，于静脉补充复方安基 酸及脂肪酸及脂肪 6-9 6-9 予香菇多糖治疗予香菇多糖治疗 6-10 6-10 出现阵发性干咳，无血，双肺呼吸音出现阵发性干咳，无血，双肺呼吸音 粗，右下肺可闻及湿性罗音，给予联粗，右下肺可闻及湿性罗音，给予联 邦他唑仙抗炎治疗并予口服醋酸泼尼邦他唑仙抗炎治疗并予口服醋酸泼尼 松治疗松治疗 6-12 6-12 出现腹泻，为黄色稀便，加用蒙脱石出现腹泻，为黄色稀便，加用蒙脱石 散和盐酸小薜碱散和盐酸小薜碱 前列腺癌病因前列腺癌病因 n n 前列腺癌是男性泌尿系统常见恶性肿瘤，前列腺癌是男性泌尿系统常见恶性肿瘤， 列男性恶性肿瘤的第五位。产生病因迄今列男性恶性肿瘤的第五位。产生病因迄今 尚不明确，一般认为有如下原因：尚不明确，一般认为有如下原因：1 1 性激性激 素：雄雌激素平衡紊乱；素：雄雌激素平衡紊乱；2 2 性活力；性活力；3 3 年年 龄；龄；4 4 性激素受体和癌基因；性激素受体和癌基因；5 5 种族遗传种族遗传 和地理因素；和地理因素；6 6 饮食；饮食；7 7 环境污染环境污染 临床表现临床表现 n n 早期可无症状早期可无症状 n n 癌肿进展后症状癌肿进展后症状 n n 1 1） 尿频、尿急、尿失禁、尿流缓尿频、尿急、尿失禁、尿流缓 n n 慢、排尿困难、尿潴留或血尿慢、排尿困难、尿潴留或血尿 n n 2 2） 肿瘤压迫或淋巴结转移压迫可出肿瘤压迫或淋巴结转移压迫可出 n n 现下肢水肿现下肢水肿 n n 3 3） 骨转移可出现疼痛，病理性骨折骨转移可出现疼痛，病理性骨折 n n 和神经压迫症状和神经压迫症状 实验室及其他检查实验室及其他检查 n n 实验室检查：实验室检查：PAPPAP是较特异的肿瘤标志物；是较特异的肿瘤标志物；PSAPSA 是前列腺癌敏感性强且特异性高的肿瘤标志物是前列腺癌敏感性强且特异性高的肿瘤标志物 n n 直肠指：检筛选诊断主要方法直肠指：检筛选诊断主要方法 n n 前列腺前列腺B B超：西方国家常用此作为高危人群的普超：西方国家常用此作为高危人群的普 查查 n n 细胞学或病理学诊断细胞学或病理学诊断 n n 其他检查；其他检查；CTCT、MRIMRI、X X线和骨扫描有助于骨转线和骨扫描有助于骨转 移的诊断移的诊断 治疗方法治疗方法 n n 主要方法有主要方法有手术去势治疗手术去势治疗药物去势治药物去势治 疗疗( (内分泌治疗内分泌治疗) ) n n 该病人为前列腺癌晚期该病人为前列腺癌晚期, ,目前主要的治疗就目前主要的治疗就 是内分泌治疗和营养支持。是内分泌治疗和营养支持。 n n 什么是内分泌治疗？什么是内分泌治疗？ n n 前列腺癌内分泌治疗的药物有那些？前列腺癌内分泌治疗的药物有那些？ n n 该病人目前用哪几种内分泌药物联合治疗该病人目前用哪几种内分泌药物联合治疗 ？ n n 抑那通的副作用和不良反应？抑那通的副作用和不良反应？ 何谓内分泌治疗何谓内分泌治疗? ? n n 定义定义: :称激素治疗称激素治疗, ,激素是由机体内分泌细胞激素是由机体内分泌细胞 产生的一类化学物质，其随血液循环到全产生的一类化学物质，其随血液循环到全 身，可对特定的组织或细胞（称为靶组织身，可对特定的组织或细胞（称为靶组织 或靶细胞）发挥特有的效用。前列腺癌的或靶细胞）发挥特有的效用。前列腺癌的 内分泌治疗内分泌治疗 是指在不切除睾丸的前提下使是指在不切除睾丸的前提下使 用雌激素类药物、黄体生成素释放激素（用雌激素类药物、黄体生成素释放激素（ lhrhlhrh）类似物阻断雄激素的产生，使血清）类似物阻断雄激素的产生，使血清 睾酮浓度达到去势水平。睾酮浓度达到去势水平。 治疗机制治疗机制 n n 前列腺癌的发病机制至今不完全明确，尤前列腺癌的发病机制至今不完全明确，尤 其是细胞因子，生长因子的作用更是不清其是细胞因子，生长因子的作用更是不清 楚。楚。 n n 目前较明显的学说表明；目前较明显的学说表明；86-98%86-98%的的 前列前列 腺癌是个激素依赖性肿瘤，主要与雄性激腺癌是个激素依赖性肿瘤，主要与雄性激 素素睾酮的刺激有关。睾酮的刺激有关。95%95%的睾酮有睾丸的睾酮有睾丸 LeydigLeydig细胞产生，下丘脑产生黄体生成激细胞产生，下丘脑产生黄体生成激 素（素（LHRHLHRH）作用于垂体前叶而分泌黄体生）作用于垂体前叶而分泌黄体生 成素（成素（LHLH），在），在LHLH的刺激下睾丸的刺激下睾丸LeydigLeydig细细 胞产生睾酮，前列腺内分泌环境依赖于下胞产生睾酮，前列腺内分泌环境依赖于下 丘脑丘脑- -垂体垂体- -睾丸轴。睾丸轴。 药物去势药物去势 一、雌激素药物治疗一、雌激素药物治疗 雌激素可抑制垂体促黄雌激素可抑制垂体促黄 体生成素释放体生成素释放, ,从而使血中下降而发挥从而使血中下降而发挥 治疗治疗pcapca的作用。雌激素中最常用的是的作用。雌激素中最常用的是 己烯雌酚己烯雌酚 二、二、 lhrhlhrh类似物类似物 包括包括lhrhlhrh激动剂及激动剂及lhrhlhrh拮抗拮抗 剂。剂。lhrhlhrh激动剂常用药物为戈舍瑞林，激动剂常用药物为戈舍瑞林， 亮丙瑞林，是目前使用最广泛的去势药亮丙瑞林，是目前使用最广泛的去势药 物，能与脑垂体促性腺激素产生细胞上物，能与脑垂体促性腺激素产生细胞上 的受体结合。的受体结合。 三、抗雄激素药物治疗三、抗雄激素药物治疗 1 1 甾类抗雄激素药甾类抗雄激素药 以醋酸环丙孕酮为代表，此以醋酸环丙孕酮为代表，此 外还包括醋酸甲地孕酮及醋酸甲羟孕酮，甾外还包括醋酸甲地孕酮及醋酸甲羟孕酮，甾 类抗雄激素除了有阻断雄激素受体的作用外类抗雄激素除了有阻断雄激素受体的作用外, , 还有抑制垂体分泌还有抑制垂体分泌lhlh及肾上腺分泌雄激的作及肾上腺分泌雄激的作 用用 2 2 非甾类抗雄激素常用的有氟他胺非甾类抗雄激素常用的有氟他胺, ,这类药物仅这类药物仅 仅是与雄激素受体结合，故又称为纯抗雄激仅是与雄激素受体结合，故又称为纯抗雄激 素素, ,氟他胺是现使用最多的抗雄激素药物氟他胺是现使用最多的抗雄激素药物. . 3 3 最大雄激素阻断最大雄激素阻断 抑那通抑那通 n n 注射用缓释注射用缓释醋酸亮丙瑞林醋酸亮丙瑞林: :醋酸亮丙瑞林是醋酸亮丙瑞林是 高活性的高活性的LH-RHLH-RH衍生物，由于它对蛋白分衍生物，由于它对蛋白分 解酶的抵抗力和对解酶的抵抗力和对LH-RHLH-RH受体的亲和力都受体的亲和力都 比比LH-RHLH-RH强，所以能有效地抑制垂体强，所以能有效地抑制垂体- -性腺性腺 系统的功能。此外，醋酸亮丙瑞林又是一系统的功能。此外，醋酸亮丙瑞林又是一 种缓释制剂，它恒定地向血液中释放醋酸种缓释制剂，它恒定地向血液中释放醋酸 亮丙瑞林，故能有效地降低卵巢和睾丸的亮丙瑞林，故能有效地降低卵巢和睾丸的 反应，产生高度有利的垂体反应，产生高度有利的垂体- -性腺系统的抑性腺系统的抑 制作用。制作用。 注意事项注意事项 n n 首次用药初期，由于高活性首次用药初期，由于高活性LHLHRHRH衍生物衍生物 对垂体性腺系统的刺激作用，使血清睾对垂体性腺系统的刺激作用，使血清睾 丸素浓度上升，可见骨性疼痛暂时加重，丸素浓度上升，可见骨性疼痛暂时加重， 尿储留或脊髓压迫症状，应对症处理。尿储留或脊髓压迫症状，应对症处理。 n n 如给药过程中肿瘤增大，临床症状末见改如给药过程中肿瘤增大，临床症状末见改 善时应中止给药。由于雌激素降低可引起善时应中止给药。由于雌激素降低可引起 骨质的损失，故需长期给药或再次给药时骨质的损失，故需长期给药或再次给药时 ，应尽可能检查骨密度，慎重用药。，应尽可能检查骨密度，慎重用药。 不良反应不良反应 内分泌系统：内分泌系统： 发热，颜面潮红，发汗，性欲减退阳痿，发热，颜面潮红，发汗，性欲减退阳痿， 男子乳房女性化男子乳房女性化，睾丸萎缩，睾丸萎缩 会阴不适等现会阴不适等现 象。象。 肌肉骨骼系统：可见骨疼痛，肩腰四肢疼痛。肌肉骨骼系统：可见骨疼痛，肩腰四肢疼痛。 泌尿系统：泌尿系统： 可见排尿障碍，血尿等。可见排尿障碍，血尿等。 循环系统：循环系统： 可见心电图异常，心胸比例增大等。可见心电图异常，心胸比例增大等。 消化系统：消化系统： 恶心，呕吐食欲不振等。恶心，呕吐食欲不振等。 过敏反应：过敏反应： 可见皮疹瘙痒等，注射局部疼痛，可见皮疹瘙痒等，注射局部疼痛， 硬结，发红。硬结，发红。 其他：可见浮肿，胸部压迫感，发冷，疲倦，体重增加，其他：可见浮肿，胸部压迫感，发冷，疲倦，体重增加， 知觉异常，听力衰退，耳鸣，头部多毛等知觉异常，听力衰退，耳鸣，头部多毛等 护理问题护理问题 1 1 疼痛疼痛-癌肿骨转移有关癌肿骨转移有关 2 2 躯体移动障碍躯体移动障碍-髋骨骨折有关髋骨骨折有关 3 3 气体交换受损气体交换受损-肺部感染有关肺部感染有关 4 4 活动无耐力活动无耐力-疾病所致的营养失调和贫疾病所致的营养失调和贫 血有关血有关 5 5 腹腹 泻泻-肠道菌群失调有关肠道菌群失调有关 6 6 皮肤完整性受损皮肤完整性受损-长期卧床有关长期卧床有关 n n 5.30 5.30 n n P P1 1 疼痛疼痛-癌肿骨转移癌肿骨转移 n n I I 1 1 1 1 观察疼痛的性质、持续时间、部观察疼痛的性质、持续时间、部 n n 位位 n n 2 2 遵医嘱应用止痛药物，并嘱按时遵医嘱应用止痛药物，并嘱按时 n n 服用药物及服用药物的注意事项服用药物及服用药物的注意事项 n n 3 3 给予舒适的休息环境给予舒适的休息环境 n n 6.7 O6.7 O 1 1 疼痛控制有效疼痛控制有效 n n 5.30 5.30 n n P P 2 2 躯体移动障碍躯体移动障碍-髋骨骨折有关髋骨骨折有关 n n I I 2 2 1 1 患肢制动患肢制动 n n 2 2 卧床休息卧床休息 n n 3 3 必要时予以外科手术固定必要时予以外科手术固定 n n 4 4 促进功能恢复促进功能恢复 n n 6.19 O6.19 O 2 2 疾病恢复中疾病恢复中 n n 6.10 6.10 n n P P 3 3 气体交换受损气体交换受损-肺部感染有关肺部感染有关 n n I I 3 3 1 1 观察患者的呼吸频率和血氧饱和观察患者的呼吸频率和血氧饱和 n n 度度 n n 2 2 给予氧气吸入给予氧气吸入, ,根据血氧饱和度根据血氧饱和度 n n 调节流量调节流量, ,定期监测血氧饱和度定期监测血氧饱和度 n n 3 3 遵医嘱应用抗炎药物遵医嘱应用抗炎药物 n n 4 4 观察患者咳嗽咳痰及痰的颜色性观察患者咳嗽咳痰及痰的颜色性 n n 状状, ,必要时留检标本必要时留检标本 n n 6.18 O6.18 O 3 3 感染控制感染控制, ,血氧饱和度正常血氧饱和度正常 n n 5.30 5.30 n n P P 4 4 活动无耐力活动无耐力-疾病所致的营养疾病所致的营养 n n 失调及贫血有关失调及贫血有关 n n I I 4 4 1 1 加强营养摄入加强营养摄入, ,根据情况必要时根据情况必要时 n n 静脉补充白蛋白和输血治疗静脉补