2014级临床医学局部麻醉与椎管内麻醉课件

第六章第六章 麻麻 醉醉 广西医科大学外科学总论教研室广西医科大学外科学总论教研室 张光英张光英 第四节第四节 局部麻醉局部麻醉 l l概念概念 局部麻醉（局部麻醉（Local anesthesia)Local anesthesia)是指是指用局部麻用局部麻 醉药醉药暂时暂时阻断某些周围神经的冲动传导，使阻断某些周围神经的冲动传导，使 该神经所支配的相应区域产生麻醉作用。该神经所支配的相应区域产生麻醉作用。 特点：完全特点：完全可逆可逆，不产生组织损害。，不产生组织损害。 局麻概述 局麻概述 l l局麻药的局麻药的作用机制作用机制 直接或间接作用于神经纤维细胞膜直接或间接作用于神经纤维细胞膜NaNa + + 通道通道特异性受体，阻断特异性受体，阻断Na+Na+内流，从而减弱内流，从而减弱 神经元神经元动作电位动作电位的形成与扩布，以阻断神的形成与扩布，以阻断神 经冲动的传导。经冲动的传导。 一、局麻药物的药理 芳香环 中间链 胺基团 酯键 酰胺键 局麻药的基本结构 酯类：普鲁卡因，氯普鲁卡因，丁卡因 酰胺类：利多卡因，布比卡因, 罗哌卡因 根据作用时效分类 短效：普鲁卡因、氯普鲁卡因 中效：利多卡因、甲哌卡因、丙胺卡因 长效：丁卡因、布比卡因、罗哌卡因 l l局麻药的理化性质和麻醉性能局麻药的理化性质和麻醉性能 离解常数离解常数 pKapKa： 和非离子部分（亲脂性）比例有关，决定起和非离子部分（亲脂性）比例有关，决定起 效时间和弥散性能，效时间和弥散性能， pKapKa越大，起效时间越长，越大，起效时间越长， 弥散性能越差。弥散性能越差。 脂溶性：脂溶性是决定局麻药效能的重要因素。 脂溶性越大，麻醉效能越强。 蛋白结合率：血浆蛋白结合率高，作用时间长 。 常用局麻药的有关参数常用局麻药的有关参数 局麻药局麻药 PKaPKa 脂溶性脂溶性蛋白结合蛋白结合 率（率（%） 强度强度持续时间持续时间 h h 普鲁卡普鲁卡 因因 8.98.9低低5.85.8 1 1 0.75-10.75-1 丁卡因丁卡因 8.48.4高高7676 8 8 2323 利多卡利多卡 因因 7.87.8中等中等6464 2 2 1212 布比卡布比卡 因因 8.18.1高高9595 8 8 5656 罗哌卡罗哌卡 因因 8.18.1高高9494 8 8 4646 l l 吸收、分布、生物转化和清除吸收、分布、生物转化和清除 吸收取决于：吸收取决于： 药物剂量药物剂量 注药部位注药部位 局麻药的性能：局麻药的性能：普鲁卡因、丁卡因使注射普鲁卡因、丁卡因使注射 区血管扩张故吸收快，而布比卡因、罗哌卡因吸区血管扩张故吸收快，而布比卡因、罗哌卡因吸 收慢收慢 血管收缩药血管收缩药 l l 分布分布 局麻药入血局麻药入血 肺肺 心、脑、肾、肝心、脑、肾、肝 肌肉肌肉 、脂肪、皮肤、脂肪、皮肤 蛋白结合率高的药物，如蛋白结合率高的药物，如布比卡因、罗哌卡因布比卡因、罗哌卡因 不易通过胎盘屏障分布到胎儿不易通过胎盘屏障分布到胎儿 l l 生物转化和清除生物转化和清除 少部分以原形形式从尿排泄，大部分通过酶水解少部分以原形形式从尿排泄，大部分通过酶水解 后从尿排除后从尿排除 酰胺类酰胺类-肝内为线立体酶系水解肝内为线立体酶系水解 酯类酯类-血浆假性胆碱脂酶水解血浆假性胆碱脂酶水解 1 1、毒性反应、毒性反应 高敏反应高敏反应 2 2、过敏反应、过敏反应 局麻药的不良反应 l l毒性反应（重点）毒性反应（重点） 局麻药物局麻药物短时间、大剂量短时间、大剂量进入血液中，进入血液中，血血 浓度超过一定阈值浓度超过一定阈值，引起局麻药的毒性反应。，引起局麻药的毒性反应。 占所有不良反应的占所有不良反应的98% 98% 原因原因 一次用量超过病人的耐受量一次用量超过病人的耐受量 误入血管误入血管 注药部位血供丰富，吸收过快注药部位血供丰富，吸收过快 病人体质弱，耐受降低病人体质弱，耐受降低 高敏反应高敏反应：病人用小量局麻药出现毒性反应症状病人用小量局麻药出现毒性反应症状 临床表现临床表现 分为兴奋性和抑制性两种分为兴奋性和抑制性两种 CNSCNS的抑制通路被局麻药阻滞的抑制通路被局麻药阻滞兴奋通路功能相对兴奋通路功能相对 增强增强 当局麻药剂量进一步增加当局麻药剂量进一步增加抑制与兴奋环路被抑制抑制与兴奋环路被抑制 CNSCNS抑制抑制 表现为中枢神经系统和心血管系统的影响表现为中枢神经系统和心血管系统的影响 中枢神经系统：中枢神经系统：轻度反应轻度反应 震颤震颤-抽搐抽搐-惊厥惊厥-循环、循环、 呼吸停止呼吸停止 循环系统：循环系统：心肌收缩力的抑制心肌收缩力的抑制 CO CO减少、减少、BPBP下降、心跳骤停下降、心跳骤停 抑制性较少见，神情淡漠，易被忽视抑制性较少见，神情淡漠，易被忽视 预防预防 一次用量不超过限量一次用量不超过限量 防止误入血管防止误入血管 据病人情况或用药部位酌减剂量据病人情况或用药部位酌减剂量 药物加入肾上腺素药物加入肾上腺素 麻醉前用地西泮或巴比妥类药物麻醉前用地西泮或巴比妥类药物提高中毒提高中毒 阈阈 治疗治疗 停止注入局麻药、吸氧、保持呼吸道通畅停止注入局麻药、吸氧、保持呼吸道通畅 控制惊厥和抽搐控制惊厥和抽搐 地西泮地西泮0.10.2mg/Kg 0.10.2mg/Kg 硫喷妥钠硫喷妥钠12mg/Kg12mg/Kg 肌松药肌松药 琥珀胆碱琥珀胆碱 维持循环稳定 血压低 ：用升压药麻黄碱 心动过缓：阿托品首选 心跳骤停：心肺脑复苏处理，除颤、肾上腺素 l l 过敏反应过敏反应 是指是指使用很少量的局麻药后，出现荨麻疹、咽使用很少量的局麻药后，出现荨麻疹、咽 喉水肿、支气管痉挛、低血压、血管神经性水肿喉水肿、支气管痉挛、低血压、血管神经性水肿 ，甚至危及生命。，甚至危及生命。 以酯类发生多见，酰胺类罕见以酯类发生多见，酰胺类罕见 预防：预防：提前做皮试提前做皮试 治疗治疗 停止用药停止用药 保持呼吸道通畅，吸氧保持呼吸道通畅，吸氧 适当补充血容量适当补充血容量 血管加压药、糖皮质激素、抗组胺药血管加压药、糖皮质激素、抗组胺药 普鲁普鲁 卡因卡因 丁卡因丁卡因 利多卡利多卡 因因 布比卡布比卡 因因 罗哌卡罗哌卡 因因 一次限一次限 量量 1g1g40mg40mg 80mg80mg 100m100m g g 400m400m g g 150mg150mg 150mg150mg 作用时作用时 间间 0.750.75 1h1h 23h23h12h12h56h56h46h46h 适用麻适用麻 醉醉 局部局部 浸润浸润 除外局除外局 部浸润部浸润 各种局各种局 麻麻 除外表除外表 麻麻 除外表除外表 麻麻 常用局麻药 二、局麻方法 1 1、 表面麻醉表面麻醉 定义：将穿透力强的局麻药施于粘膜表面，使其定义：将穿透力强的局麻药施于粘膜表面，使其 透过粘膜而阻滞位于粘膜下的神经末梢，使粘膜透过粘膜而阻滞位于粘膜下的神经末梢，使粘膜 产生麻醉现象产生麻醉现象 部位：眼、鼻、咽喉、气管、尿道部位：眼、鼻、咽喉、气管、尿道 常用药：常用药：12%12%丁卡因丁卡因 24%24%利多卡因利多卡因 2 2、 局部浸润麻醉局部浸润麻醉 定义：将局麻药注射于手术区的组织内，阻滞定义：将局麻药注射于手术区的组织内，阻滞 神经末梢而达到麻醉作用神经末梢而达到麻醉作用 常用药：常用药：0.5%0.5%普鲁卡因普鲁卡因 0.250.5%0.250.5%利多卡因利多卡因 不用于：实质脏器和脑髓、感染或肿瘤部位不用于：实质脏器和脑髓、感染或肿瘤部位 3 3、区域阻滞、区域阻滞 定义：包围手术区，在其四周定义：包围手术区，在其四周 和底部注射局麻药，阻滞通入和底部注射局麻药，阻滞通入 手术区的神经纤维。手术区的神经纤维。 常用药：同局部浸润阻滞常用药：同局部浸润阻滞 优点： （1）避免直接穿刺肿瘤组织或病理组织 （2）避免影响触及小肿块或辨认局部解剖结构 4 4、神经阻滞、神经阻滞 定义：在神经干、丛、节的周围注射局麻药，阻定义：在神经干、丛、节的周围注射局麻药，阻 滞其冲动传导，使受它支配的区域产生麻醉作用滞其冲动传导，使受它支配的区域产生麻醉作用 常用药：常用药：1.3%1.3%利多卡因利多卡因 0.25%0.25%布比卡因布比卡因 0.375%0.375%罗哌卡因罗哌卡因 神经定位技术神经定位技术 神经刺激器 找异感 B 超 1 1、臂丛神经阻滞、臂丛神经阻滞 组成：组成：C58C58和和T1T1的前支的前支 走向：出椎间孔走向：出椎间孔肌间沟肌间沟（前、中斜角肌间）（前、中斜角肌间） 锁骨上第一肋骨面锁骨上第一肋骨面腋窝腋窝正中、桡、尺、肌皮正中、桡、尺、肌皮 神经神经 三个径路：三个径路： 肌间沟径路肌间沟径路 锁骨上径路锁骨上径路 腋径路腋径路 适应症适应症 上肢手术、肩部手术、锁骨手术上肢手术、肩部手术、锁骨手术 并发症并发症 毒性反应毒性反应 膈神经麻痹、喉返神经麻痹膈神经麻痹、喉返神经麻痹 霍纳综合症（星状神经节阻滞）霍纳综合症（星状神经节阻滞） (Horner(Horner综合征是以患侧眼球内陷、瞳孔缩小、上睑下综合征是以患侧眼球内陷、瞳孔缩小、上睑下 垂、血管扩张及面颈部无汗为特征的一组交感神经麻痹症垂、血管扩张及面颈部无汗为特征的一组交感神经麻痹症 候群。候群。 ) ) 气胸、血胸气胸、血胸 高位硬膜外阻滞高位硬膜外阻滞 全脊髓麻醉（全脊髓麻醉（最严重最严重） 2 2、颈神经丛阻滞、颈神经丛阻滞 组成：组成：C14C14脊神经脊神经 浅丛阻滞法：阻滞皮肤（胸锁乳突肌后缘中点）浅丛阻滞法：阻滞皮肤（胸锁乳突肌后缘中点） 深丛阻滞法：阻滞肌组织深丛阻滞法：阻滞肌组织 适应症适应症：颈部手术：颈部手术 注意不要行双侧颈深神经丛阻滞注意不要行双侧颈深神经丛阻滞 并发症并发症 局麻药毒性反应局麻药毒性反应 药液误注入硬膜外间隙和蛛网膜下隙药液误注入硬膜外间隙和蛛网膜下隙 喉返神经麻痹喉返神经麻痹 膈神经麻痹膈神经麻痹 霍纳综合症霍纳综合症 小小 结结 1 1、局麻药的药理局麻药的药理 化学结构、理化性质、麻醉性能、分类化学结构、理化性质、麻醉性能、分类 毒性反应的原因、临床表现、预防和处理毒性反应的原因、临床表现、预防和处理 2 2、常用局麻药、常用局麻药 3 3、局麻方法、局麻方法 第五节第五节 椎管内麻醉椎管内麻醉 1 1、蛛网膜下隙阻滞（腰麻）、蛛网膜下隙阻滞（腰麻） 2 2、硬脊膜外间隙阻滞（硬膜外麻醉）、硬脊膜外间隙阻滞（硬膜外麻醉） 3 3、腰麻、腰麻- -硬膜外间隙联合阻滞硬膜外间隙联合阻滞 4 4、骶管阻滞、骶管阻滞 椎管内麻醉分类 （一）脊柱和椎管（一）脊柱和椎管 椎体、椎弓、棘突椎体、椎弓、棘突 脊椎脊椎 脊柱脊柱 椎孔椎孔 椎管（上至枕大孔，下至骶裂孔）椎管（上至枕大孔，下至骶裂孔） 椎管内麻醉的解剖基础 脊柱前面、后面、侧面 颈曲 胸曲 骶曲 腰曲 L3 C3 T5 S4 正常脊柱有正常脊柱有4 4个生理弯曲：颈曲、胸曲、腰曲、个生理弯曲：颈曲、胸曲、腰曲、骶曲；骶曲； 颈颈、腰曲向前，胸骶曲向后、腰曲向前，胸骶曲向后 。 仰卧时仰卧时C3C3、L3L3最高，最高，T5T5、S4S4最低最低 （二）椎 管后方 的 韧 带 椎管内麻醉时，穿刺针经过的径路：椎管内麻醉时，穿刺针经过的径路： 皮肤、皮下组织皮肤、皮下组织棘上韧带棘上韧带 棘间韧带棘间韧带黄韧带黄韧带 硬膜外间隙硬膜外间隙硬脊膜和蛛网膜硬脊膜和蛛网膜蛛网膜下隙蛛网膜下隙 ( (三三) )脊髓、脊膜与腔隙脊髓、脊膜与腔隙 脊髓下段脊髓下段：成人成人L L 1 1 下缘或下缘或L L 2 2 上缘，上缘， 新生儿在新生儿在L L 3 3 下缘。下缘。 硬膜外腔：硬膜外腔：硬脊膜与黄韧带之间硬脊膜与黄韧带之间 蛛网膜下腔：蛛网膜下腔：软膜和蛛网膜之间软膜和蛛网膜之间 椎管内结构椎管内结构 软脊膜 蛛网膜 硬脊膜 骨膜 （四）根硬膜、根蛛网膜和根软膜（四）根硬膜、根蛛网膜和根软膜 硬脊膜、蛛网膜、软膜沿脊神经根向两侧延硬脊膜、蛛网膜、软膜沿脊神经根向两侧延 伸，包裹脊神经根伸，包裹脊神经根 ( (五五) ) 骶管骶管 是位于骶骨内的椎管腔是位于骶骨内的椎管腔 （六）脊神经31对 颈8 胸12 腰5 骶5 尾1 前根：运动N 交感传出N 后根：感觉N 交感传入N ( (一一) ) 脑脊液脑脊液 总量总量120150ml , 120150ml , 脊蛛网膜下腔脊蛛网膜下腔2530ml2530ml PH 7.35PH 7.35 比重比重 1.0031.0091.0031.009 侧卧位时压力侧卧位时压力7070170 mmH2 O170 mmH2 O 坐位时坐位时 200300 mmH2 O200300 mmH2 O 椎管内麻醉的机制和生理 ( (二二) ) 药物作用部位药物作用部位 蛛网膜下腔阻滞：蛛网膜下腔阻滞： 药物直接作用脊髓表面和脊神经根药物直接作用脊髓表面和脊神经根 容积小、剂量小容积小、剂量小 硬膜外阻滞：硬膜外阻滞： 药物作用脊神经根药物作用脊神经根 容积大、剂量大容积大、剂量大 ( (三三) ) 麻醉平面和阻滞作用麻醉平面和阻滞作用 麻醉平面：麻醉平面：感觉神经被阻滞后，针刺法测定皮感觉神经被阻滞后，针刺法测定皮 肤痛觉消失的上下界肤痛觉消失的上下界 阻滞先后：阻滞先后：交感神经交感神经感觉神经感觉神经运动神经运动神经 交感神经平面高于感觉平面交感神经平面高于感觉平面2-42-4节节 感觉平面高于运动阻滞平面感觉平面高于运动阻滞平面1-41-4节节 感觉神经 交感神经 阻滞顺序 运动神经 ( (四四) ) 椎管内麻醉对生理的影响椎管内麻醉对生理的影响 呼吸呼吸 胸神经胸神经被阻滞被阻滞肋间肌麻痹肋间肌麻痹胸式呼吸减弱或消胸式呼吸减弱或消 失失 膈神经膈神经（C C35 35）被阻滞 ）被阻滞膈肌麻痹膈肌麻痹腹式呼吸减腹式呼吸减 弱或消失弱或消失通气不足或呼吸停止通气不足或呼吸停止 循环循环 交感神经交感神经被阻滞被阻滞血管扩张血管扩张回心血量回心血量心排量心排量 低血压低血压 T T 2-52-5神经（心交感 神经（心交感NN）被阻滞，）被阻滞，迷走神经迷走神经相对兴奋 相对兴奋 心率减慢心率减慢 l胃肠 迷走神经功能亢进胃肠蠕动增加恶心 呕吐 l骶神经阻滞尿潴留 蛛网膜下腔阻滞麻醉 （一）定义（一）定义 将局麻药注入蛛网膜下腔的将局麻药注入蛛网膜下腔的脑脊液脑脊液中中 ，阻断部分脊神经的传导功能而引起相应，阻断部分脊神经的传导功能而引起相应 支配区域的麻醉作用称支配区域的麻醉作用称蛛网膜下腔麻醉蛛网膜下腔麻醉， 简称腰麻简称腰麻 穿刺部位穿刺部位 成人：成人：L L34 34常见， 常见， L L23 23、 L L45 45 给药方式给药方式 局麻药比重局麻药比重 （二）麻醉平面：（二）麻醉平面： 低平面低平面：阻滞平面低于：阻滞平面低于T T10 10 中平面中平面：阻滞平面上界在：阻滞平面上界在T T 4 4 -T-T10 10 高平面高平面（不用）：阻滞平面上界（不用）：阻滞平面上界T T 4 4 麻醉平面的调节：麻醉平面的调节： 以以剂量剂量最为重要，与最为重要，与比重、容积比重、容积有关，也与有关，也与穿穿 刺间隙、病人体位、注药速度刺间隙、病人体位、注药速度有关有关 （三）常用局麻药（三）常用局麻药 布比卡因布比卡因 罗哌卡因罗哌卡因 丁卡因丁卡因 （四）并发症（四）并发症 1 1）术中并发症：）术中并发症： (1) (1) 血压下降、心动过缓血压下降、心动过缓 (2) (2) 呼吸抑制呼吸抑制 (3) (3) 恶心呕吐恶心呕吐 2 2）术后并发症：）术后并发症： （1 1）腰麻后头痛）腰麻后头痛 （2 2）尿潴留）尿潴留 （3 3）神经并发症：脑神经麻痹、粘连性蛛网膜炎）神经并发症：脑神经麻痹、粘连性蛛网膜炎 、马尾丛综合征、马尾丛综合征 （4 4）化脓性脑脊膜炎）化脓性脑脊膜炎 （五）适应证（五）适应证 23h23h内的下腹部、盆腔、下肢和肛门内的下腹部、盆腔、下肢和肛门 会阴部手术。会阴部手术。 （六）禁忌证（六）禁忌证 中枢神经系统疾患（脑膜炎、颅内压增高等）中枢神经系统疾患（脑膜炎、颅内压增高等） 凝血功能障碍或接受抗凝治疗者凝血功能障碍或接受抗凝治疗者 休克休克 穿刺部位皮肤感染穿刺部位皮肤感染 脓毒症脓毒症 脊柱外伤或结核脊柱外伤或结核 急性心力衰竭或冠心病发作急性心力衰竭或冠心病发作 不能合作者不能合作者 硬膜外腔阻滞麻醉 （一）定义（一）定义 将局麻药注入将局麻药注入硬膜外间隙硬膜外间隙，阻断部分脊，阻断部分脊 神经的传导功能，使所支配区域的感觉和神经的传导功能，使所支配区域的感觉和/ / （或）运动功能消失的麻醉方法，称（或）运动功能消失的麻醉方法，称硬膜硬膜 外隙阻滞外隙阻滞 （二）（二） 硬膜外穿刺术硬膜外穿刺术 体位、定位、穿刺体位、定位、穿刺 成功标志：成功标志： （1 1）落空感）落空感 （2 2）注射无阻力）注射无阻力 （3 3）有负压）有负压 （4 4）回抽无血液和脑脊液）回抽无血液和脑脊液 （5 5）置管顺利）置管顺利 （三）常用局麻药（三）常用局麻药 利多卡因利多卡因 布比卡因布比卡因 罗哌卡因罗哌卡因 丁卡因丁卡因 （四）（四） 麻醉平面的调节：麻醉平面的调节：节段性节段性 取决于：局麻药容积取决于：局麻药容积 穿刺间隙穿刺间隙 导管方向导管方向 注药方式注药方式 药物浓度药物浓度 注药速度注药速度 病人体位病人体位 （五）并发症：（五）并发症： 1) 1) 术中并发症术中并发症 (1)(1)全脊椎麻醉（最严重）全脊椎麻醉（最严重） 穿刺针或硬膜外导管误入蛛网膜下腔而未能及穿刺针或硬膜外导管误入蛛网膜下腔而未能及 时发现，即将超过脊麻数倍剂量的局麻药注入蛛网时发现，即将超过脊麻数倍剂量的局麻药注入蛛网 膜下腔，产生异常广泛的全脊神经阻滞。膜下腔，产生异常广泛的全脊神经阻滞。 局麻药上行经过延脑，再进入四脑室。局麻药上行经过延脑，再进入四脑室。 局麻药作用于延脑局麻药作用于延脑呼吸、循环迅速抑制呼吸、循环迅速抑制 微量局麻药作用于脑室细胞微量局麻药作用于脑室细胞神志立即消失神志立即消失 预防：预防：回抽无脑脊液回抽无脑脊液 采用试验剂量采用试验剂量 临床表现：临床表现：全部脊神经支配区无痛觉、低血压、意识丧全部脊神经支配区无痛觉、低血压、意识丧 失、呼吸停止、可能导致心跳骤停失、呼吸停止、可能导致心跳骤停 处理原则：处理原则： 1 1、立即停止局麻药注入；、立即停止局麻药注入； 2 2、辅助通气、气管插管、机械通气、辅助通气、气管插管、机械通气 3 3、纠正心动过缓、低血压、纠正心动过缓、低血压 4 4、加快输液、维持血流动力学稳定、加快输液、维持血流动力学稳定 5 5、严密监护，直至神经阻滞症状消失、严密监护，直至神经阻滞症状消失 6 6、心跳骤停、心跳骤停-心肺复苏心肺复苏 (2) (2) 局麻药毒性反应局麻药毒性反应 (3) (3) 血压下降血压下降 (4) (4) 呼吸抑制呼吸抑制 (5) (5) 恶心呕吐恶心呕吐 2 2）术后并发症：）术后并发症： (1) (1) 神经损伤神经损伤 (2) (2) 硬膜外血肿硬膜外血肿 (3) (3) 脊髓前动脉综合征脊髓前动脉综合征 (4) (4) 硬膜外脓肿硬膜外脓肿 (5) (5) 导管拔出困难或折断导管拔出困难或折断 （六）适应证（六）适应证 横膈以下的各部位手术横膈以下的各部位手术 胸壁手术胸壁手术 颈部手术颈部手术 上肢手术上肢手术 禁忌证：禁忌证：同腰麻同腰麻 1 1、概念：、概念：经骶裂孔将局麻药注入骶管腔内，经骶裂孔将局麻药注入骶管腔内， 阻阻 滞骶脊神经滞骶脊神经 2 2、骶管穿刺术、骶管穿刺术 3 3、常用局麻药、常用局麻药：利多卡因、布比卡因、罗哌卡：利多卡因、布比卡