肿瘤外科治疗原则肝移植术后原发病复发的防治课件

肿瘤外科治疗原则 同济大学附属东方医院 李琦 主要内容 肿瘤外科的发展 肿瘤外科的作用 肿瘤外科治疗原则 肿瘤手术的应用 肿瘤手术注意事项 肿瘤外科治疗发展趋向 公元前1600年，古埃及已有手术切除肿瘤的记载 东汉时代华佗首创手术治疗内脏肿瘤 三国志华佗传有载：“若病结积在内，针药所 不 能及，当须刳割者，使饮其麻沸散，需臾使于醉死， 无所知，因破取，病若在肠中，使断肠湔洗，缝腹膏摩 ，。” 公元七世纪，我国也有切除肿瘤的记载 晋书有云：“初帝目有瘤疾，使医割之” 现代外科手术切除肿瘤始于1809年，McDowell为一 妇女切除了10.2公斤重的卵巢肿瘤，术后病人生存了30 年 肿瘤外科的发展历史回 顾 肿瘤外科的发展相关技术发展 时间时间 （年）报报道者内容 1809McDowell巨大卵巢肿肿瘤切除 1846Warren乙醚醚麻醉 1867Lister消炎抗菌药药物的临临床应应用 18601890Billroth胃切除、喉切除、食管切除 1878Volkmann直肠肠癌切除 1880sKocher甲状腺切除 1890Halsted乳腺癌根治术术 1891Lcke肝恶恶性肿肿瘤切除 1896Beatson卵巢切除治疗疗晚期乳腺癌 1904Young前列腺癌根治术术 时间时间 （年）报报道者内容 1906Wertheim子宫颈宫颈 癌根治术术 1908Miles经经腹、会阴直肠肠癌切除术术 1912Martin脊髓侧侧束切断 止痛 19101930Cushing脑肿脑肿 瘤手术术 1913Torek胸段食管癌切除 1927Divis肺转转移灶切除 1933Graham全肺切除术术 1935Whipple胰十二指肠肠切除术术 1945Huggins肾肾上腺切除治疗疗晚期前列腺癌 1952Lortat-Jacob肝规则规则 性切除术术 1963Starzl肝移植术术 肿瘤外科的发展相关技术发展 近二十年来，随着显微外科技术、微 创外科技术、麻醉水平提高及抗菌药物 的广泛应用，使肿瘤外科更进一步发展 ，除了根治性切除外，更有器官移植、 重建和康复手术得到应用。 肿瘤外科的发展现代肿瘤外科的 发展 n外科手术治疗肿瘤是最古老最有效和临床应用最 普遍的 治疗方法之一 n早期施行根治术，但术后若干年仍会复发或转移 n肿瘤本身生物学特性、病人机体的免疫功能 肿瘤外科的发展肿瘤外科的生物 学概念 侵袭性（Invasiveness） 转移性（Metastasis） 癌细胞的生物学 特性 肿瘤外科的作用 预防作用 诊断作用 治疗作用 重建与康复 n先天性或家族性结肠息肉病 n先天性睾丸未降或下降不全 n溃疡性结肠炎 n乳腺小叶增生 n胃息肉 肿瘤外科的作用预防作 用 n细针吸取(Fine-needle aspiration) n针穿活检(Needle biopsy) n咬取活检(Biting biopsy) n切取活检(Incisional biopsy) n切除活检(Excisional biopsy) 肿瘤外科的作用诊断作 用 肿瘤外科的作用治疗作 用 n外科手术是治疗肿瘤的最古老最有效的方法之一 n良性肿瘤：如皮下脂肪瘤、甲状腺瘤、子宫肌瘤、肝腺 瘤、乳腺纤维腺瘤等，手术切除可获痊愈 n早期的癌瘤，如I期的子宫颈癌、乳腺癌、食管癌、胃癌 、大肠癌、甲状腺癌、喉癌、舌癌等，根治性切除术后5年 治愈率都可达90%以上。进展期癌瘤(II-III期)通过以手术为 主的综合治疗，五年治愈率也可达30%-60% n晚期癌瘤（期）亦常需要作姑息性手术或减积手术和 减状手术，达到减轻病人痛苦、延长寿命的目的 n 乳腺癌根治术后的乳房再造手术 n 喉癌根治术后的喉重建 n 全舌切除术后舌再造 n 上颌窦癌切除术后的面部整形 n 腹壁和胸壁巨大肿瘤切除术后的修补 肿瘤外科的作用重建与康复 肿瘤外科的治疗原则良性肿 瘤 明确病理性质 完整切除 必须根据肿瘤生物学特性选择术式 足够的切除范围 根据患者年龄、全身状况和伴随疾病选 择术式 肿瘤外科的治疗原则恶性肿 瘤 明确诊断（病理诊断和分期 ） 制订合理治疗方案 全面考虑，选择合理的术式 防止医源性播散 肿瘤手术的应用诊断性手术 n 细针吸取 n 针穿活检 n 咬取活检 n 切取活检 n 切除活检 n 明确诊断 n 了解肿瘤范围并争取肿瘤切除 n 早期发现复发以便及时作切除术，即所谓二 次探查术 (Second look operation) 肿瘤手术的应用探查性手术 n 以彻底切除肿瘤为目的，也是实体肿瘤治疗的关键 n 肿瘤局限于原发部位和邻近区域淋巴结，或肿瘤虽已 侵犯临近 脏器但尚能与原发灶整块切除者皆应施行治愈性手术 n 手术最低要求是切缘在肉眼和显微镜下未见肿瘤 1. 治愈性手术对上皮癌瘤而言为根治术(Radical resection)。 治愈性手术对肉瘤而言为广泛切除术(Extensional resection) 。 肿瘤手术的应用根治性手术 根治性手术 n 原发病灶切除术 n 淋巴结清除术 n 根治术中的无瘤原则及无瘤技术 晚期癌瘤已失去手术治愈的机会，但在许多情 况下，为了减轻症状、延长寿命，或为下一步其 它治疗创造条件，可采用各种姑息性手术 n减状手术 n减积手术 肿瘤手术的应用姑息性手术 配合其它治疗 n 喉癌放疗气管切开术 n 直肠癌放疗人工肛门术 n 乳腺癌和前列腺癌去势手术 n 晚期癌瘤局部灌注化疗动脉插管术 肿瘤手术的应用辅助性手术 n头面部肿瘤切除术后常用血管皮瓣进行修复取得 成功 n舌再造术、口颊和口底重建使病人生活质量大大 提高 n乳腺癌根治术后乳房重建 n巨大肿瘤切除后胸壁重建、腹壁重建 肿瘤手术的应用重建与康复手 术 n先天性多发性结肠息肉瘤作全结肠切除术 n溃疡性结肠炎患者作结肠切除术 n隐睾或睾丸下降不久作睾丸复位术 n口腔、外阴白斑患者作白斑切除术 n易摩擦部位的黑痣切除术 n重度乳腺小叶增生伴有乳腺癌高危因素者作乳房切除术 n此外，成人的声带乳头状瘤、膀胱乳头状瘤、卵巢皮样囊 肿、甲状腺瘤、大肠腺瘤等均有潜在恶变趋势，应作预防切 除术 肿瘤手术的应用预防性手术 n 孤立性肺、肝、脑、骨转移 n 肺转移癌术后5年生存率15%44% n 肝转移癌术后5年生存率20%30% n 肺癌脑转移术后5年生存率13%。有时多达3 个转移 灶，但局限于一肺 叶或一肝叶，仍可以施行 切除术 肿瘤手术的应用转移癌切除术 n 皮肤隆突性纤维肉瘤，术后反复复发，但反复切除， 也获得延长寿命的效果 n 肢体黑色素瘤术后复发可以截肢，挽救部分病者生命 n 直肠癌保肛手术后复发可以采取再作Miles手术 转移癌瘤和复发癌瘤手术效果总的来说是比较 差，必须与其它治疗配合进行。 肿瘤手术的应用复发癌切除 术 肿瘤手术注意事项 n活检明确诊断后尽早作治愈性治疗 n术前制订好综合治疗方案，必要时请其它学科专家会诊共同拟好治 疗计划 n对伴有其它疾患如糖尿病、心血管疾患等患者，或术前一般情况较 差伴有水电解质平衡失调者，应于术前加以治疗及纠正，作好术前 准备 n术前必须对病者家属交代有关病情和手术可能出现的问题，特别是 致残手术。另外，对病者进行适当的心理治疗，解除病者的心理负 担 n依据肿瘤病理及生物学特性选择术 式 n保证足够的切除范围，争取手术治 愈 n依据患者的年龄、全身情况选择术 式 肿瘤手术注意事项术式选择 n切口选择恰当，以能充分暴露术野为原则，不能因切口过小而过 分牵拉或挤压肿瘤 n检查肿瘤时要轻柔，避免挤压和反复多次检查 n探查要轻柔、细致、由远及近 n肿瘤要隔离，对破溃的体表肿瘤、侵及浆膜的胃肠肿瘤，均应用 纱垫覆盖包裹以免肿瘤细胞脱落引起种植；尽量先结扎肿瘤部位回 流的静脉和淋巴管，后扎动脉，以免术中癌栓脱落循环引起远处转 移 n肿瘤切除后应更换手套、彻底冲洗术野，用氮芥溶液（浓度2mg% ）泡浸伤口，以减少癌细胞种植 n标本切出后应及时检查，看肿瘤是否已全部切除，边缘有无残留 肿瘤手术注意事项 无瘤原则 肿瘤多学科综合治疗 肿瘤手术注意事项 术后处 理 慢性病 n 癌瘤病人要终生定期随访 n 复查项目：体格检查、实验室检查和影像检查 能够及早发现复发和转移病灶，及时治疗 可以对手术治疗和其它治疗方法的效果进 行评价，对于提高治疗水平有极大的帮助 肿瘤手术注意事项密切随访和疗效评价 肿瘤外科治疗发展趋向 n肿瘤