康复患者下肢静脉血栓防治课件

康复患者下肢静脉血栓防治 首都医科大学附属复兴医院 王青 术语和定义 p 深静脉血栓形成（deep venous thrombosis, DVT）： 纤维蛋白、血小板、红细胞等 血液成份在深静脉管腔内形成 凝血块（血栓） 肺栓塞（PTE)发生绝大多数与 深静脉血栓（DVT）脱落有关 ，血栓脱落肺动脉及分支， DVT是“源”，PTE是“果” 肺栓塞的流行病学 p 发病率 n 西方国家肺栓塞发生率仅次于冠心病和高血压 ,病死率高达 20%,占死因序列的第3位，位于肿 瘤和心肌梗死之后 n 中国：数据不详，诊治病例逐年上升，目前并 不少见 o 流行病学特点：三高 n 高发病率 n 高误诊率、高漏诊率 n 高死亡率 程显声，急性肺栓塞的早期识别和治疗.中华全科医师杂志，2003,3（2），80-82 鉴于肺栓塞三高 情况，对DVT的认 识和防治显得尤 为重要 血栓形成三要素（Virchow） p -血液淤滞 长期卧床、长时间制动（外伤、骨折、大手术 、飞机或长途汽车、长时间下蹲）、肥胖、 心衰 p 血液高凝 抗磷脂抗体综合征、真性红细胞增多症、肿瘤 、妊娠、口服避孕药或激素替代治疗 p 内膜损伤 深静脉穿刺及置管、恶性肿瘤、烧伤和创伤 病理与病理生理 p 血栓来源 下腔静脉径路： 最多见 上腔静脉径路 右心腔 单侧或双侧 下肢静脉的解剖 o 下肢静脉分成深浅两组 o 深静脉位于肌肉中间与 动脉伴行，在小腿称胫 静脉，进腘窝称腘静脉 ，到大腿称股静脉，是 后续于髂外静脉 o 浅组静脉于皮下，主要 为大隐和小隐静脉 血栓发生部位 下腔静脉 髂静脉 股深静脉 股总和股浅静脉 腘静脉 胫腓干静脉 下肢静脉血栓分型 o 周围型 o 中央型 o 混合型 周围型 o 腘静脉以下 oo 小腿部疼痛及压痛，小小腿部疼痛及压痛，小 腿部轻度肿胀或肿胀不腿部轻度肿胀或肿胀不 明显明显 o Homens征（+），即足 背肌屈使腓肠肌紧张时 激发疼痛 中央型 o 血栓局限于股髂静 脉 o 患肢肿胀、疼痛 o 延静脉走行有压痛 混合型 o 血栓弥漫于整个患肢 深静脉系统 o 患肢明显肿胀、疼痛 和压痛 o 患者行走困难 DVT危险因素 高危的内科病人 心肌梗死 重症监护 病人 神经系统 疾病 癌症 急性感染性 疾病 急性呼吸 系统疾病 严重充血性 心力衰竭 心肌梗死 癌症 心肌梗死 癌症 高危的外科病人 肿瘤手术 妇科手术 胸部手术 下肢血管 手术 颅脑手术 腹部手术 关节置换 下肢DVT临床表现 o 下肢疼痛，麻木、行走加重 o 下肢沉重感或行走受限 o 查体：患肢肿胀、周径增粗、 压痛、皮肤色素沉着、局部温 度升高、浅静脉曲张 o 半数左右患者无DVT体征 下肢深静脉血栓体征 多为单侧，由于血液回流受阻， 患肢皮肤多呈紫红色，皮温升高 下肢周径测量 o 测量大腿和小腿周径 辅助检查 o 化验 n D二聚体（D-dimer)增高：敏感性高，特异性差 ，阴性有重要的排除价值 n 怀疑肺栓塞时进行动脉血气分析： u 低氧血症 u 低碳酸血症 u 肺泡-动脉血氧分压差 P(A-a)O2增大 u 部分患者血气正常或呈动态变化 下肢静脉血管超声 o 二维超声检查： n 正常下肢静脉管腔显示清晰、静脉壁较薄、无搏动性 、内壁光滑、连续性好、管腔为无回声，探头加压后 可使静脉管腔压瘪或消失 n 血栓时：深静脉管腔内有实质性回声或充盈受损，加 压管腔不能被压瘪 o 彩色多普勒： n 正常下肢深静脉腔内完全充盈血流,颜色与动脉血流相 反,呈蓝色 n 血栓完全阻塞时无彩色血流信号，部分阻塞血流束变 细，粗细不一 急性期：静脉管腔增粗，管腔内有实性 回声物充填，管腔不可被压瘪，彩色血 流不充盈 管壁光滑，管腔无增宽及变窄 ，腔内无回声，管可被探头完 全压瘪，血流充盈良好 部分血栓阻塞，管腔内实性回声，血 流充盈缺损 静脉造影 o 下肢静脉逆行造影：闭塞或中断或充盈缺损 临床DVT可疑 低危病人高危病人 D-二聚体检测静脉超声检查 排除DVT静脉超声检查 诊断DVT (-)(+) (+)(-) 排除DVT 诊断DVT D-二聚体检测 排除DVT静脉造影 (-) (+) 排除DVT (-)(+) 诊断DVT 康复患者肺栓塞的防治 o PTE重要的预防是预防DVT的发生 o 识别高危患者：需要康复的患者是DVT的高 危人群 o 提高诊断意识-DVT并不少见 o 重视患者症状和体征、进行D-dimer和血管 超声检查，特别是动态观察和比较 康复患者下肢静脉的防治 o 对有血栓风险患者采取的防治措施 n 非药物预防：及早活动、活动踝关节、按摩腓 肠肌、加压弹力袜、间歇充气加压泵 梯度压力弹力袜 o 适应症：下肢水肿 的患者；深静脉栓 塞后水肿、下肢淋 巴水肿、下肢静脉 水肿、下肢静脉术 后患者；预防肺栓 塞综合征等 o 禁用：充血性心力 衰竭，肺水肿或腿 部严重水肿；腿部 有皮炎、坏疽等小 腿皮肤异常情况 梯度压力弹力袜 o 通过专业的压力梯度设计，由脚踝处自下而上 地逐渐递减，通过收缩小腿肌肉，对血管腔外 部加压抵消静脉压力增高，防止深静脉血液 经交通支逆流入浅静脉，促使静脉血液回流心 脏，防止下肢静脉淤血 o 弹力袜在脚踝部建立最高支撑压力,顺着腿部向 上逐渐递减，在小腿肚减到最大压力值的70%- 90%,在大腿处减到最大压力值的25%-45%。 压力梯度弹力袜 o 压力大小选择 n 低压预防型（I级压力 20mmHg ）：用于卧床患者 、静脉曲张及血栓高发人群的日常保健预防、消除 腿部疲劳、消除轻微水肿、活动受限或手术后患者 n 治疗型(级压力 20-30mmHg)：适合浅静脉曲张、 血栓的治疗与预防、下肢长期水肿 n 加强型（级压力 30-40mmHg）或高压治疗型：用 于大小隐静脉剥脱术后、静脉曲张硬化治疗后、下 肢深静脉血栓形成后综合征, 严重的下肢静脉曲张 等 如何正确选择弹力袜 o 长度选择：3种基本长度，分中筒袜（膝下）、长痛袜 （及大腿）、连袜裤。短袜在膝下3.3cm，长袜在腹股 沟下3.3cm，短袜根据需要易调节且舒适，大腿周径大 于65cm非常胖的患者，应使用长筒袜或连裤袜型弹力袜 o 型号选择：弹力袜分为小号S、中号M、大号L、加大号 XL，用软尺量出穿着腿部的3个主要尺寸（厘米）：脚 踝（脚脖子最细处）周长、小腿肚最大周长及大腿最大 周长，确定合适的号码 弹力袜穿戴方法 弹力袜使用时间 o 对小腿深静脉或浅静脉血栓性静脉炎， 一般不需用，但如踝部及小腿下部出现 水肿，可用数周 o 对腘、股静脉血栓形成，一般使用不超 过6周 o 对髂股静脉血栓形成，先使用3个月，以 后间断去除，一般不超过6月，但如水肿 出现，则需继续应用 主动和被动活动 有危险因素患者通过主动运动、被动运动改变肢 体血流淤滞状态；鼓励患者术后早期下床活动 按摩双下肢腓肠肌和比目鱼肌，以减少静脉的淤 滞和促进静脉的回流 踝泵运动通过踝关节的运动，利用腓肠泵作 用促进下肢的血液循环和淋巴回流 o 屈伸踝关节使小腿的肌肉进行收缩和放松。趾屈（脚尖 向下踩）的时候小腿三头肌收缩变短，胫骨前肌放松伸 长；背伸（向上勾脚尖）的时候胫骨前肌收缩变短，小 腿三头肌放松伸长。这两组相对应的肌肉在收缩的时候 像泵一样把血液和淋巴液挤压回流，肌肉放松时新鲜的 血液流进去，从而促进下肢的血液循环和淋巴回流加快 ，达到预防DVT的作用 o 运动时间：足踝用力背伸持续5-10s，放 松后趾屈5-10 s，再放松，根据患者的耐 受情况每组做10-30次，每日4-6组 踝泵运动 间歇充气加压泵（Intermittent Pneumatic Compression，IPC） IPC：加速下肢静脉血流速度，改善静脉血液淤滞状态， IPC增压和减压的机械作用，能产生搏动性的血流通过深静 脉，促进下肢血液循环，防止血栓形成 禁用：充血性心力衰竭，肺水肿或腿部严重水肿；腿部有 皮炎、坏疽等小腿皮肤异常情况 药物治疗 o 无DVT无需常规药物预防 o 大手术、骨科手术可术后预防性使用低分子肝素 o 已有DVT患者；普通肝素、低分子肝素、溶栓治 疗（尿激酶等）、口服抗凝药物（华法林、新型 口服抗凝药-达比加群、利伐沙班、阿哌沙班) o 华法林是目前常用的口服抗凝药物，维持INR20. -3.0，老年患者适当降低目标 o 预防性药物治疗前必须个体化评估，权衡抗凝与 出血的利弊 总结 o 肺栓塞并不少见，DVT是其主要原因，高发 病率、高误诊率高漏诊率、高死亡率 o 康复患者是DVT和PTE发生的高危人群 o 对康复患者应重视DVT发生，应积极采取非 药物预防 o 对已发生DVT患者或怀疑有PTE患者，及时进 行相关检查或转往上级医院 病例1 o 老年女性，79岁，高血压，糖尿病，慢支；活动时 喘憋6天下午门诊就诊，常规查体未见异常，TnT和 血气分析，未看结果，预约第二天超声心动图；第 二天喘憋加重伴晕厥3小时急诊就诊 o 门诊血气分析：PH 7.497 PCO2 30.8mmHg PO2 61.8mmHg SpO2 94.3% o 急诊D-Dimer：1575g/L o 体征：低血压 o 肺动脉增强CT：右下肺动脉主干、多个叶和段分支 见多发充盈缺损；肺动脉主干增宽，左下肺动脉增 粗 病例1 o 下肢静脉超声：右侧髂外静脉内血栓形成（急 性期），（充盈缺损显示长度约3.02cm）。双 侧股总静脉、股浅静脉近心段云雾状回声 o 超声心动图（UCG)：右心扩大，肺动脉收缩压 40mmHg，左室舒张功能降低 急性肺栓塞 教训：门诊就诊时，考虑患者可能是心功能问题，预 约UCG，不除外肺功能，虽查血气分析，未追结果； 未进行下肢体检 病例2 o 老年女性，87岁，冠心病、糖尿病、脑梗塞后 痴呆；发热伴咳嗽2天，干咳、T最高38.7C， 无咯血、胸痛？、无喘憋、呼吸困难 o 查体：T38C 、BP-130/70mmHg、HR90次/分、嗜 睡、双肺呼吸音粗、闻少许湿罗音、双下肢不 肿 o 血气：PCO224.9mmHg、PO2144.9mmHg o 胸片：双肺纹理重双肺炎症、双侧胸腔积液 o 诊断：肺部感染 病例2 o 住院第2-4天情况 n 症状：咳嗽、无呼吸困难 n BP、HR90次/分120次/分 n 左上肢轻度可凹水肿加重、扩大 n SO2逐渐（多数在95%，最低90%） n CK逐渐(