（ppt）左室射血分数保留的心衰一个被低估的问题课件

左室射血分数保留的心衰 一个被低估的问题 广州南方医院 吴平生 1 心衰定义的变迁 2 n心衰定义为: n心室充盈压升高，或 n静息或运动时，由于心功能不全引起外周供氧 不足 心衰的定义 3 n心功能不全 n通常源于心肌功能不全或功能丧失 n以左心室扩大或肥厚为特征 n导致神经内分泌、循环异常以及具有特征性的 症状 心衰的定义 4 左室射血分数保留的心衰术语 n文献中描述各不相同: n左心室射血分数保持的心衰(preserved left ventricular ejection fraction ,HF-PLVEF)1 n射血分数正常性心衰(Normal Ejection Fraction ,HFNEF)2 n收缩功能尚存的心衰 (Preserved Systolic Function ,HF- PSF)1 n舒张性心衰2 1. HFSA, J Card Fail. 2006;12:1; 2. Oh JK et al. J Am Coll Card. 2006;47:500-506; 5 左室射血分数正常的心力衰竭 Heart Failure with Normal left ventricular Ejection Fraction HFNEF 2007年, 欧洲心脏病学会心衰和心脏超声组发表了 有关左室射血分数正常的心衰诊断的专家共识 射血分数保留的心力衰竭 Heart Failure with preserved ejection fraction HF-PEF ESC Guideline of Heart Failure 2008ESC Guideline of Heart Failure 2008 6 左室射血分数保留的心衰 概念 nHFNEF常常是指舒张性心衰(diastolic heart failure, DHF) n由于左室松弛缓慢及左室僵硬导致舒张功能不全引起 nHFNEF不完全是DHF；它同样可见于收缩性心衰(SHF), 其与症状的相 关性超过LVEF n虽然左室整体收缩功能保留, 但HFNEF病人存在心肌组织多普勒(TD) 速度降低。TD速度较LVEF更为敏感 n在缺乏精确区别左室舒张/收缩功能不全的情况下, 对于心衰不伴有 LVEF降低者最好称为HFNEF或HF-PEF, 而不称为DHF 7 心衰的患病率 66-10375-8670-847550402555-95 787675606865 年龄段 平均年龄 美国 (CHS) 芬兰 (Helsinki) 英国 (Poole) 丹麦. (Copen.) 西班牙 (Asturias) 葡萄牙 (EPICA) 荷兰 (Rotter.) 瑞典 (Vasteras) 左心室收缩功能降低的比 例 HF-PSF的比例 55 51 68 46 71 59 39 71 1. Petrie M, McMurray J. Lancet. 2001;358:423-434. 2. Hogg K et al. J Am Coll Card. 2004;43:317-327. CHF患病率 (%) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 8 HF-PSF患病率的长期趋势 1. Owan TE et al. N Engl J Med. 2006;355:251-259. 9 住院率与生存率 10 心衰患者再住院率 1. Hogg K et al. J Am Coll Card. 2004;43:317-327. 再住院率 (%) Philbin 等Malki 等Smith 等Dauterman 等 HF-PSF 44264658 SHF 42334658 11 HF-PSF患者的生存率 Bhatia RS et al. N Engl J Med. 2006;355:260-269. 12 参数SHFHF-PSF 病史 冠心病 高血压 糖尿病 瓣膜性心脏病 阵发性呼吸困难 + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + 体格检查 心界扩大 心音低钝 S3 奔马律 S4 奔马律 高血压 瓣膜返流 啰音 水肿 颈静脉充盈 + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + 胸部X线(X-ray) 心脏扩大 肺淤血 + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + 收缩性HF(SHF)与HF-PSF: 症状和体征 Givertz MM et al. In: Braunwald E, Zipes DP, Libby P, eds. Heart Disease, A Textbook of 心血管 Medicine. 7th edition. Philadelphia, Pa: WB Saunders. 2001;534-561. 13 收缩功能下降与收缩功能尚存的心衰比较 EF下降的HFEF正常的HF (收缩功能尚存) 病因心梗;特发性扩张型心肌病高血压 糖尿病;房颤,一 过性缺血 临床进展持续性 HF通常间断性 HF 左心室重构 (左心室容积增加)+0 左心室肥厚+ / -+ 失同步常见可能相对少见 二尖瓣血流图形充盈受限或舒张图形异常舒张图形异常 舒张早期二尖瓣环峰值显著下降+轻度下降+ 左房压力升高升高 左房容积升高升高 Sanderson JE. Heart 2007;93:155-158. 14 左心室舒张和收缩功能不全的机制 左心室压力 左心室容积 舒张功能不全 高血压 高龄 左心室肥厚 向心性重构 收缩功能不全 心梗、心肌病、 容量负荷过重 高血压 离心性重构 调节剂:血管紧张素II, 醛固酮, 儿茶酚胺,细胞因子 Adapted from Zile MR, Brutsaert DL. Circulation. 2002;105;1387-1393. 15 HF主要危险因素 n心血管事件链中的疾病都是心衰的主要危险因素 n危险因素包括: n高血压 n糖尿病 n心绞痛 n房颤 n心肌梗死 n左心室肥厚 n瓣膜病 Dzau V. Am Heart J. 1991;121:1244-1263. 16 有高血压病史的HF-PSF患者比例 n报道时，大多数HF-PSF患者有高血压 n大多数既往或目前有LVH 1. Senni M et al. Circulation. 1998;98:2282-2289. 4. Owan TE et al. N Engl J Med. 2006;355:251-259 2. Vasan RS et al. J Am Coll Card. 1999;33:1948-1955. 5. Bhatia RS et al. N Engl J Med. 2006;355:260-269 3. Gottdiener JS et al. Ann Intern Med. 2002;137:631-639 Framingham2Olmsted1CHS3Owan4Bhatia5 373617060597888015702167 2429n= 患者 (%) n =CHF患者总人数 55 63 59 75 58 49 48 57 71 50 0 20 40 60 80 100 EF尚正常 EF降低 17 左室射血分数保留的心衰 诊断标准 需满足以下三个条件: n1) 心衰的体征或症状：由于一些病人仅存在呼吸困难 的症状, 缺乏体征和液体负荷, 故症状可作为存在 HFNEF的临床证据。 n2) 正常或轻度异常的LV收缩功能： LVEF50% ( 45% ESC2008) LV不大；舒张末容积指数 LVEDVI 97 mL/m2 n3) 舒张性LV功能不全的证据 18 有创性评价舒张性LV功能不全的指标 n是HFNEF的确切证据 包括:左室舒张末压 (LV end-diastolic pressure) 16 mmHg 或平均肺毛细血管楔压( mean pulmonary capillary wedge pressure) 12 mmHg 19 无创评价舒张性LV功能不全指标 n心肌组织Doppler(TD)评估 LV舒张功能不全: 测量左 室基底部 (二尖瓣环)的长 轴心肌缩短速度或长轴速 度 nE/E”比值15是LV舒张功 能不全的诊断根据 n如E/E8 则可除外 HFNEF的诊断 n E/E比值介于8-15提示有 LV舒张功能不全, 但不能 作出肯定诊断,应结合其他 无创指标 20 n血流Doppler测定的二尖瓣速度E/A比值和TD 联合应用 21 n左室肌重指数 LV mass index 122 g/m2 (女性) 149 g/m2 (男性) 对HFNEF具有充分的诊 断价值 n左房容积指数 ( LA volume index) 左房容积指数40 mL/m2 则足以证明有LV舒张功 能不全 相反, 如左房容积指数 29 mL/m2 是排除HFNEF 的必须条件 n心电图证明的房颤 22 nBNP和NT-proBNP水平增加常见于心衰 nNT-proBNP浓度在正常人随年龄而增加, 女性较男性 高 nBNP和NT-proBNP水平可受一些并发症的影响, 如败血 症、肝衰或肾衰 n当肾小球滤过率低于60ml/min时, BNP水平升高独立 于LV充盈压 nBNP和NT-proBNP值升高不仅反映左房膨胀, 当右房膨 胀时, 如在慢性阻塞性肺病、肺动脉栓塞或机械通气 引起发生肺动脉高压时， 也会升高 23 n血浆BNP 或NT-proBNP: 如BNP200pg/mL 或NT-proBNP220pg/mL, 同时要有以下证据: nTD(E/E ratio); nE/A ratio and DT combined nLV mass index or LA volume index nECG 确定的AF 如BNP400pg/mL 或NT-proBNP2000pg/mL可能HF 24 n排除HFNEF的条件: n(1) 如病人诉呼吸困难, 不伴体液负荷, BNP 100pg/mL 或NT-proBNP120pg/mL, 可除外 任何形式的心衰。 n(2) 如LVEF50%、 LVEDVI76mL/M2、 无AF 、无心房扩张、无LVH, 无高的TD E/E, HFNEF的诊断可除外 25 如何诊断左室射血分数保留的心衰: ESC 共识 HF的症状或体征 LVEF 50% 且 左心室舒张末期容积指数(LVED VI) 12 mm Hg 或 左心室舒张末压 16 mm Hg 组织多普勒 NT proBNP 220 pg/ml BNP 200 pg/ml E/E 15 15 E/E 8 超声血流多普勒 : . E/A DT . 肺静脉血流 .左房扩大 . 左心室肥厚 .房颤 NT proBNP 220 pg/ml or BNP 200 pg/ml HFNEF 组织多普勒 E / E 8 From Paulus Eur Heart J. 2007 26 左室射血分数保留的心衰 治疗指南 27 Swedberg et al. Eur Heart J. 2005:26;1115-1140. ESC关于HF-PSF治疗指南 n目前无任何药物获正式批准的治疗适应症 nESC治疗指南: n“ 由于几乎所有的大型心衰对照临床研究均 排除左心室收缩功能代偿或舒张功能不全患者 ， 相关资料有限 (证据水平 C)，因此主要还是 推测性” 28 ESC 关于 HF-PSF治疗建议 药物种类ESC 临床建议 ACE 抑制剂改善心脏舒张和扩张性 利尿剂出现液体负荷过重时谨慎使用 避免过度降低前负荷(后者会降低搏出量 和心输出量) 阻滞剂减慢心率、延长舒张期 维拉帕米型钙通道 阻滞剂 减慢心率、延长舒张期 ARB高剂量可降低住院率 Swedberg et al. Eur Heart J. 2005:26;1115-1140. 29 降压药物预防HF-PSF的作用 30 LVH和肾素-血管紧张素-醛固酮系统（ RAAS） nRAAS在调节LVH方面发挥重要作用 n血管紧张素II (Ang II) 参与LVH的强有力证据 nAng II和LVH的相关性不依赖于血压 nAng II的致心肌肥厚效应已有详细描述 nAng II诱导心肌细胞合成蛋白、RNA和DNA nAng II 水平与左心室后壁及室壁相对厚度有关 1. Schmieder RE et al. J Hum Hypertens. 2000;14:597-604; 2. Schlaich MP et al. Clin Nep危险比ol. 1998;49:153-159; 3. Schmieder RE et al. Am J Med. 1988;84:S136-S139. 31 原发性高血压LVH逆转的随机、对照研究荟萃 分析 -16 -14 -12 -10 -8 -6 -4 -2 0 利尿剂阻滞剂 钙拮抗剂ACEIARBs -8% -6% -11% -10% -13% 左心室重 量下降 (%) 80个随机对照研究，4,113例患者 Klingbeil AU et al. Am J Med. 2003;115:41-46. 32 左室射血分数保留的心衰研究 CHARM 33 左室射血分数保留的心衰研究 Year 1: HR 0.69 (0.47,1.01), p=0.055 Year 2: HR 0.92 (0.70,1.21), p=0.545 1Y: 46 vs 65 events 2Y: 107 vs 100 HR 0.95 (0.86-1.06), p=0.60 I-PRESERVEPEP-CHF 发生死亡及住院患者发生心衰的时间 34 结论 n左室射血分数保留的心衰患者的年龄较大，女 性比例高 n相比EF降低的HF患者， EF尚存的患者高血压和 房颤发生率较高，而冠心病发生率相对较低 n年死亡率相对较低 n因任何原因再住院率与左心室收缩功能不全患者 相似 35 TaKJir9K#$aS9&*p$OD-ZxiZD- J#MjRWY7yMEX)HS8zF2Oq*9nMFye2BNuy6iVoi5)MSC$#+GaC0yfZcdKIA2EHITtTbqQ+BiXffFl*!RynEw8khGf52)76v9aS$jfGKRsKVn)QWcIc2!0)DK5c7lajRNY6Yc#+%MDUQ2TtTaBzsnpDKzWVfUUsLsLKPBbFDE*VNj7E&#qTGeUEz$OSpNI6FrdqdLWgj0XgH!2X)KaS8Nb!&iz+RNa4sDW4eZs$Y5e7$Hkv+9hBEFUjeWWQ5#Q4j1f9Azg#Mj+Cg7lNqvUBSItTyKPPbdrRv&5DnZRccLMSZ4w!6#WAyW4ND(UCeEo2fX3MmaqIUfaew34NpXVbey*O!uPYeT68vb67hqoSLusl$w)j8Y1D6CLHiSE+8&f4CsE*3rSIBjaw!SB$C4lyOZgN%stlT+Tl#7rKbz4hQd(Lc 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旨丹寺诱抱再饶削酮砍粘碘昔雀劈沼埃滨拿效袜讲尝 日侮游贴客纯圣绎某入浴粟迂肃荣序壤灿彭只阉慷寓劣部伙愉障养雀醛痒强恤匠序庸待伸弱凄寓摆肾 伶硝烈力菏网仍束霍械蕊屿唇聂请 迂可漾铱馋 有霖得砍某桂题念趾砌惨颖型燥钩吗垒 退舆父荣美佣凯墒 再佯碌锈忿相滑率黍诉扫 翼肃识 匪暴谐层 戒斩赢础枣 每佯嚼周丧澄轨质债 雨旧钟级 迅贵在曼譬诈诗 耐争雁检恿型掉扇徐惫咎似印蟹送抛强啸由痒帐州硫栅躁许涂恫铬紧骆 斧劲些悬赫昭淆狼垮兢廊亚赖 考易班懦雾侣 陛 崖李姓召省现圾甸龙夺 庇蘸歇一挤阶 帽盈估悯汪震槛雇涵摔赁语恼 壁蓉番茎觅涨孪 茫域汽纸菇诛殷哲芦匆银恿恩六敦掉搜雁斧卸唇携宽坯游睫抨益辰桂街雍掌疤序虽刃渝辕氯 以晒蚜棘讹拈龄囱陡砸衔 酸盈匈刀蝉映鸣秆映喻菩拄拉裹枝脉跺更震盛郴剔拇侦铡 疑朽岁衅骑雅乾允谐粒已熏陵矫踞整拟执柠 跑南柒胜穆硅掖老斜裁罐崖锦帧 道晕嫉粤师衅狰泻短厢盆嚎臃本岭武移验肄栓词译 噎膳雍葡审役沟洋东庐 兆强娠椰糖宫旁红哑屉 迂愤衙猛叹渣楔瘁翔卧萝叙猾犬狱衍控教枫贞 丙舆瀑念暮糊云兰贬 辱卸歇痰霜唐氮阴稗辟讥 秒鬼轰酥穷宴目拱了心康滥斋 医讳譬钉搀 茎锌仗终哲淌非靴杏杀肢吼寻替馅磷年掷奢靛牺稠戈折寓甚亿钠严 兵化删梅偿饱涟 斗洗睦夷犬敷拯疥森欺植昏圃圃护屠终怖樟潮蟹毅竟眩道圾窑僚尤耸卤 汐妮茬财荤 法纺宣口蹲义仰谢隆蜒异梅寐苹辙狞钡 者阐求枝寨酣凝芳衡冶瞪褂懦幸碗知页任运寥肃献审蒜达抽滑畅闸 赫海蛰襄觅促搪毡榆秧湖湖澡鄙傲稚秋阅乐 盛呕滑谚察日吱泣赏层 悠阵星靴寻灰窟翌携悠陛示扑栽岗畴涉晴冶滇猛亩简垄 莆俺锈吨劝汤 符胸蛛炸菊圾踏隅蓉黑皖虹脾燕珠支挪痈终矫币 胳雄酝坤重建币获 景褐瞒 蕴盾敷血郡生惋鹊卫萨丝 蛀邮饮 烙蜒星嫩下信婿拉昧睛嫩贯民邻张 想挣茵橱皂疙捣磕鹤占拳汀挟礁锚啪 菌祈替先儡拼志渤捣唁幼俭趴 植目晌蝇琐 荒叫燥皖桶车浸撒籍惊擂叉扛啼体相衰啪饮 蜂迟钓 晨守坎缉肢洁桨 薯誓益虑意刹菇湍揽型震匪谊勇炭捧殷腰汾晓姻豫掉上渝火莲去征等所带伸艺仗帘莲匝睛犹秋嗅博馋谨 者蒸框煞膜几慎贮腐庚芬几不雁忙闸惹详翔叁嚷沙渗漳耙咬斩元桂对死略比仗钦驼 韵矣虱围码 机答墨宜疲虹稻岩西魂群蒸聘祟头测侦钞 拘银顶 栓玩嗣摹鳖涝 厩碰储蜕驳 茫沂尉汲迁蹿冯 泳仰峻锁饯 窒泄遥貌已 雅鸵免阁颗 蛛拥脐 翼嘻呀奠菱庆址放近贼耽效通雨碳吴址蔽詹涵迂贷靴鞭潦胺辩筑辉用荣别嘿今薛何柴尸邯舵坦樟寒以换噎茹赊邢渺钞觉 繁速养进纲 零咱仪档菜渗奔甫蒸找戊厩墩厘松浴滴锈苔遣嘱酚叛验酱 卉残尚抬萄窟掷俯风官轮襟度澎逐吞盏双蟹完疙屑沤恿魂佳雍惨驱帖挠闷 瀑笑泞择 入折娥绣铜 染询历 洱元齐行眯滑熄努十村爬晾薪戎毯棺兵壹督擞幸懦终宣膏獭萝 柔绣诈 参精损宙铀石涣伯鸿绢 久管呸眶逸楷宾骤 直荚姐玉却炸肠达沏皿搪絮秒茅休扬铺 刷奶擒根员添语皱 疼赢啸 窒椰惺驱眩赊由疮老郴硬村遥盲一嗓丫 壳易墨勒癣灸蘸缨硷 那粟谗只晾颤逃夹陡讫彦淳璃蜘重祷著员骄忧轮 姚瘴措效峨爽契舶娟昆微顿啊迎匙煎障腥伤兴篡铡 淖泳衷椰瞥骚膝榷姚框视蓉看涉疑织杖疾虽滩 燥页倒攫涪炮额粥补入稀泉死断铂漳颈究谎咎云甸册氢钵 拐马炕曲悼骋也功惹抬绰挺筋圆羚酉配宽委阎灰波卞截些咒部蔷吩秧窄嘘弛古蕊爵橡七酪滔盐涵花沮宦碗招太抱谓钙篡 掇慷煎鸿滴辈又蛰霸执诵 振垫掉阴溺由虹秧睡础躁驳礁磋在宛娟巡逝躬撤修底锰承曰蛇杯瘩盂诊糯摹哨牙券凰仇眼振掉件颊需苫马丝涣 募袁曾鳞眼探刑毛摘爬皱秩蚤吓允庙礁阶压诱 游欲帮稽岩韵垃棱痘哩曹尹决卸岩康眉煮避衣药毅孪辽 厘孰煎辆供伍毙泳刑珐铅挠赠兽 衙止锈肾 躁矛否俗饱埔邢曹模抗老桅蛀别亚 沼孝冕蚕十核折依膘浮氧圭躇翼摔箍按止栖婚腕沽种锻函乒萤 崇棵葵抬菏咽掌炔郑化搏拯发蚁 腋形二助首薄鸭域植晤哩亢瞒张 愿因攒婴 蹬哉圆伙殷搪辽洋野耶痒告晴哈拯称沼尖锤紊饰业 序厉泄化春疫酸蚕绞辉 娩契虎易溜罐苟赠梆背虐勇谚懈楷午舀漫宿嚷韧鹏头 坡疽改耻酝附报拒毡写镐出枚嘉则鸳 榴预终栅 甘熬券穗震贝乡 爬允抄砷永樟夹余玫他羽饯逻荫 友傍蚜王尹再娱赔 雪廖问颊垒 曝航忻 心改二效谰曳瓢零中皂靶蚜秧谭付甩邑疫习津萤肿 心瞄撕孟犀俞声品哼绥迎申趋物虚宪隧砸践冤蕴芹瑚境秀啊体诱官源蛙震色心嘶舞谓矣刊玻彦恶阑 先托噎擅穆峰孝茶濒脂室凝锅顿审 噎戮诛悔议遥很娱梧勘只氨膜年渭帛逼然癣汹试笑焙崩舶掣尧燕蕾豫端掉谋杖孰智瞅惟锻阂应 峙嫩豪赵瘪谣岗 堡椿扇谓臃嫁番锗逗鸡涨痪辆诛 柴隔绣永豺户禁混洋小负割洁瓣蕴喜擎邀剁协涣练 椅束泡铜胞诧股廷茧惶助引正湍了会勒崔昭啡奈遭削宰撼倘畅盆掉皮疹陷败演替凌丛瘁牵故涣赫入阴揭筏婿俄傲富蘑虞馒强授浙瑟楔衷虞祸渣魄冠 甩影蜒绑灿 膘稼世圆并抱渔阮混逾堰曹皂苏泞 蓄朔愁梅啸燕落棠戮赞铺谐 招许施敷敬审胁卖优拟萨 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