成人心肺复苏研究进展ppt课件

成人心肺复苏研究进展 东莞市第五人民医院急诊科 陈昌卫 2015年3月22日 内 容 一、院外心脏骤停（OHCA） 患者：单纯胸外按压 胸外按压通气 二、院外心脏骤停（OHCA） 患者：机械CPR 徒手CPR 三、院外心脏骤停（OHCA） 患者：高级气道 面罩 四、药物治疗进展 五、轻度治疗性低温（）对的影响 一、 院外心脏骤停(OHCA)患者： 单纯胸外按压 胸外按压通气 ? 一项前瞻性的随机对照研究比较了非医 疗人员对目击者进行电话指导下开展 单纯按压CPR与按压通气CPR比较。 结果发现两组30d的生存率相似，提示非医 疗人员进行CPR，单纯按压与按压通气 策略对患者预后影响差异无统计学意义。 院外心跳骤停采取单纯胸外按压复苏还是标准复苏？新英格兰医学杂志 ，2010年363期 一项来自美国亚利桑那州的前瞻性 观察性队列研究:18岁以上OHCA患者4415 例 研究发现：在出院生存率方面，与传统 CPR比较，单纯按压CPR（COCPR)在出院生 存率方面有显著优势. 旁观者单纯徒手胸外按压对院外心跳骤停生存率的影响。美国医学会期刊，2010年 304期 日本的一项注册研究:被目击的患者 173565例 发现：无论总体CPR的人群，还是心源性亚 组，COCPR组的后30d的神经系统结局均显 著优于传统CPR组。 两个随机对照试验DART和TENGO的结果提示， 电话指导非医疗人员行，单纯胸外按压较 通气按压在患者长期存活率方面具有优势。 在采取按压通气比30:2的时期对旁观者实施单纯徒手心肺复苏的研究。循环杂志， 2013年77期， 与标准心肺复苏比较，单纯胸外按压可提高长期生存率。循环杂志，2013年127期 以上证据表明，单纯胸外按压在OHCA 患者存活率优于传统，强烈提 示对OHCA患者仅实施单纯按压。 适用于非医疗专业人员，普及公众CPR 培训可行。 二、院外心脏骤停(OHCA)患者 机械 徒手 ? 不间断地胸外按压是OHCA患者CPR能否 成功的关键。 机械按压设备能保证不间断胸外按压。 以往针对机械按压CPR与徒手CPR比较的 研究结果存在争议 研究 方法：将OHCA患者分为机械CPR组（LUCAS组）和 传统徒手CPR组，允许LUCAS组患者在机械CPR设备 按压过程中进行除颤， 结果：两组在ROSC 4h后生存率以及个月时的 神经系统结局差异均无统计学意义。 LUCAS在 OHCA患者抢救中相对徒手CPR并未显示出优势。 随机临床研究比较院外心跳骤停时机械按压联合自主除颤与传统复苏的效果 。美国医学会杂志，2014年311期 Rubertsson在欧洲多国对2008-2013年间院外CA采取 LUCAS与传统CPR方法比较发现： 4小时存活情况 存活出ICU 存活出院 1、6个月神经功能完好存活情况 机械CPR并不能明显改善复苏预后！ Rubertsson S, Lindgren E, Smekal D, et al. Mechanical chest compressions and simultaneous defibrillation vs conventional cardiopulmonary resuscitation in out-of-hospital cardiac arrest: the LINC randomized trial. JAMA. 2014 Jan 1;311(1):53-61. Jennings于2006-2010年间对66例使用AutoPluse及220例传统 CPR的临床对比中发现： 存活入院存活出院 入院生存率、出院生存率均无统计学差异！ Jennings PA, Harriss L, Bernard S, et al. An automated CPR device compared with standard chest compressions for out-of-hospital resuscitation. BMC Emerg Med. 2012 Jun 26;12:8. 目前，机械CPR设备在OHCA或IHCA患者的生存 率和神经系统结局方面是否具有优势尚不明确 无证据支持或反对使用机械CPR装置取代徒手CPR ！ 但一些特殊场合，如在救护车、楼道等转运途 中、冠脉介入室、器官捐献手术前的维持阶段等 ，已被推荐使用！ 三、院外心脏骤停(OHCA)患者 高级气道 面罩 ？ 2010版指南建议，IHCA患者建立安全气道 后进行不间断按压。但高级气道建立过程 中可能出现相关并发症及按压延迟，从而 影响预后。 一项小型前瞻性观察研究显示，建立高级 气道（气管插管或喉罩） 可改 善血流，减少无血流时间，而单纯球囊面 罩则不能 气道管理对复苏质量的影响：一项对心跳骤停患者的观察性研究。复苏杂志，2014 年85期， 设计：一项日本的大规模前瞻性研究:纳入649359例接受 医疗人员治疗并送往医疗机构的OHCA患者. 方法：分别接受单纯球囊面罩(BVM)或高级气道管理（ 或声门上气道）。 结果：高级气道管理在神经系统结局方面显著劣于球囊 面罩。气管插管和声门上气道均有可能降低较好神经系统 结局， 从而证实，高级气道管理在院前OHCA患者急救中 的作用劣于球囊面罩。 院前心跳骤停患者实施高级气道管理对神经功能及生存预后的影响。复苏杂志 2013年309期， 一项纳入17项研究共388878例OHCA 患者的mate分析也发现: 高级气道干预措施与较低的长期生存率 相关，但并不影响短期生存率。而与基本 气道干预措施比较，声门上气道和气管插 管的短期和长期生存率均较低. 高级气道管理能否改善成人心跳骤停患者的预后？急诊医学年刊，2014年64期， 目前，多数研究提示，院前气管插管 与较差的神经系统结局相关，有的研 究还发现院前气管插管与患者死亡风 险增高相关。声门上气道亦未发现显 著优势。 提示院前建立任何形式的高级气道的 均可能是有害的。 四、药物治疗进展 （一）、肾上腺素：用？不用？ （二）、 肾上腺素 血管加压素 糖皮质激素 肾上腺素（） ？ （一）、肾上腺素：用？不用？ 肾上腺素一直是首选药物。近年来 却受到质疑。有研究显示，肾上腺素应用 本身就是预后较差的独立危险因素。 瑞典院外心跳骤停患者给予肾上腺素或气管插管会降低生存率。复苏杂志， 2002年54期 也有研究显示，后较好的神经 系统结局方面，肾上腺素仅能改善短期生 存率，不能改善出院生存率，远期生存率 及质量 院外心跳骤停患者静脉药物使用的一项随机临床研究。美国医学会杂志。2009年 302期， Hagihara研究 Hagihara进行的一项大型的非随机观察性倾向分析，共纳 入例患者。 主要终点包括：入院前，后个月存活， 分存活，总体状态评分分以下存活。 结果发现：院前肾上腺素治疗可显著提高入院时 率，但在后个月存活率、分存活、 分以下存活等方面劣于无肾上腺素组， 提示：院前肾上腺素可以改善早期结局，却对长期预后有 害 院外心跳骤停患者使用肾上腺素对存活影响的研究。美国医学会杂志， 2012年307期 Hagihara回顾分析日本2005-2008年间41.7万例院前使用肾上腺素的 病例发现： ROSC 1个月生存率 神经功能完好 院前使用肾上腺素可 以提高ROSC比例，但 会降低1月生存率及神 经功能 Hagihara A, Hasegawa M, Abe T, et al. Prehospital epinephrine use and survival among patients with out-of-hospital cardiac arrest. JAMA. 2012 Mar 21;307(11):1161-8. 另外一项来自日本的倾向性匹配对照的回顾性研 究发现： 1、院前肾上腺素与较高的总体存活率相关， 2、 VF/VT患者中是否给予肾上腺素对患者神经系统 完整存活无显著影响； 3、非VF/VT患者院前肾上腺素可显著提高总体存活 率和神经系统完整存活率。 倾向性配对对照回顾性队列研究：评估日本院前心跳骤停患者使用肾上腺素 的情况。英国医学杂志，2013年347期， Donnino等使用复苏指南数据库，对570家医院的 119978例成年IHCA患者的资料进行分析 发现:生存率、持续ROSC、24h存活率、出院时较 好的神经系统状态等指标均随时间延长而逐步降 低。 提示：非除颤心律的IHCA患者，肾上腺素的给药 时间可能是影响预后的关键因素，早期肾上腺素 治疗可以改善患者的ROSC，生存率以及神经系统 表现。 回顾性分析院内心跳骤停资料：对不可除颤心律患者给予肾上腺素时间及预 后的影响。英国医学杂志，2014年348期 （ 二） 肾上腺素 血管加压素 糖皮质激素 肾上腺素（） ？ 联合用药是近年来药物治疗领域的重要进展 layek等对项中的6120例CPR患者进行了mate分 析显示:肾上腺素联合血管加压素治疗可显著改善 患者预后。 另一项单中心的研究显示,CPR期间肾上腺素联合血 管升压素，ROSC后加用糖皮质激素治疗，患者的总体生存 率和出院率高于单用肾上腺素的患者。 血管加压素糖皮质激素肾上腺素（）联合治 疗的ROSC比例和复苏后全身炎症反应综合征缓解率高于单 纯肾上腺素组，器官损伤率则低于肾上腺素组 荟萃分析：成人心跳骤停患者使用血管加压素的效果。复苏杂志，2014年85期。 血管加压素、肾上腺素与皮质激素在心跳骤停中的应用。内科学文献，2009年169 期， 希腊雅典的多中心，随机双盲安慰剂平行对照研 究:纳入268例经过筛选的根据指南要求需要接受 肾上腺素治疗的IHCA患者， 方法：组（130例）和对照组（138例） 分 别接受和单纯肾上腺素治疗。 结果：组在主要终点事件（ROSC)持续 min以上且出院时CPC I分或2分） 方面均显著 优于对照组。提示与单纯肾上腺素比较， 在神经系统功能恢复和生存率改善方面具有优势 。 随机临床研究：院内心跳骤停患者使用血管加压素、类固醇及肾上腺素与神 经功能完好的关系。美国医学会杂志，2013年310期 早期肾上腺素可能改善OHCA患者长 期和神经系统预后。 联合是更有前景的治疗策略。 使用剂量？使用时间？ 五、轻度治疗性低温（MTH）对的影响 低体温对患者ROSC后的神经系统预后有益 ，但中度（2832） 的低体温会导致感染、凝 血异常和心律失常等严重不良反应。 2002年，两项发表在新英格兰医学杂志上的研究 证实，OHCA患者ROSC后，可显著降低 OHCA患者ROSC后的死亡率和神经系统结局， 奠定了在ROSC后治疗中的地位。 那么如果在院前急救使用亚低温是否也 可进一步改善神经系统功能呢？ 在一项纳入了1359例患者的临床随机对照 试验中，研究者发现院前复苏中对室颤或 非室颤患者使用生理盐水静脉滴 注后，深部体温较对照组可提前下降 至，但最终生存率及神经功能恢复 并无明显改善，且快速大量输注冷盐水可 能增加内再次心脏骤停和肺水肿的 发生率. 另一项分析也提示在院前使用低 温治疗可更早达到亚低温状态，但未发现 生存率提高. 两项发表在Circulation杂志上的研究均显示 ， （目标体温）可以 改善可除颤心律OHCA患者的ROSC后的脑 功能。而非可除颤心律OHCA患者则无法从 中获益 等的随机对照临床试验:对比入院延迟和院 前对患者的影响 发现:尽管院前诱导低体温组达到体温控制目标的时间早 于对照组，到达医院时的体温显著低于延迟组，但 两组无论还是非患者，诱导低体温和未诱导低体 温组在出院时的生存率、神经系统功能完全恢复和轻度损 害方面均差异无统计学意义。 而诱导低体