小儿哮喘课件_10

支 气 管 哮 喘 中西医结合学院第一临床教研室 1.掌握支气管哮喘的临床特点、西医治疗措施 及中医辨证施治 2.熟悉支气管哮喘患儿的中、西医病因病理、 诊断及鉴别诊断、外治疗法。 3 .了解支气管哮喘的发病情况及预后 概 述 哮喘是一种全球性的慢性疾患 全球：逾3亿哮喘患者 美 国：患病率： 3%6% 非洲十个国家：学龄儿童患病率： 2%5% n我国：逾2千万哮喘患者 n 1990年：儿童哮喘患病率：0.112.03% n 2000年：儿童哮喘患病率：0.545.10% n n 支气管哮喘发生于8岁以前，其中80%以上发生于3岁 之前， 青春期前：男：女=1.5-3：1 n哮喘患病率及死亡率仍有上升趋势 概 述 内不治喘 外不治癣 WHO 哮喘防治的全球战略，其中对哮喘 的定义为： “支气管哮喘是由多种细胞特别是肥大细胞、嗜酸性 粒细胞和T淋巴细胞参与的慢性气道炎症。对于易感者， 这种炎症可引起气道高反应，也可引起程度不一的、广泛 的、可逆性气道阻塞症状。临床表现为反复发作性喘息、 呼吸困难、胸闷或咳嗽。 概 念 西医病因 哮喘是一种多基因遗传病，其病因包括遗 传因素和环境激发（诱因）因素。 过敏体质（特异性体质）与哮喘关系密切。 常见因素如下： 病 因 病 理 遗传因素： 多基因遗传 特应反应性体质/过敏体质：过敏性 鼻炎过敏性皮炎、湿疹、食物或药物过敏 等 哮喘的病因 环境因素 过敏原 空气污染 呼吸道感染 运动 天气变化 食物、添加剂、药物 哮喘的病因 哮喘的病因 哮喘的发病机制-气道炎症学说 哮喘的基本特征：气道高反应性 基本病变：气道慢性变应性炎症 气道慢性变应性炎症是气道高反应性的 病理基础 气道炎症是哮喘的共同病理学特征，是哮喘的本质。 哮喘的发病机制-气道炎症学说 气道高反应性（BHR）：气道高 反应性即气道对各种特异或非特异 剌激的反应性异常增高。 BHR包括即刻反应（1型变态反 应）及持续反应。 哮喘的发病机制 急性发作期和缓解期哮喘气道 内均存在嗜酸性细胞、肥大细胞 和中性粒细胞等炎症细胞浸润 气道变应性炎症 哮喘的发病机制-气道炎症学说 慢性气道炎症：以肥大C激活 、嗜酸性C浸润、活化导致T淋巴C 浸润、许多炎性C介质产生为特征 。 IgE介导I型变态反应 肥大细胞 IgE 各种炎症因子 组胺、5-羟色 胺、白三烯、 前列腺素D2 致敏原 哮喘发作 平滑肌收缩, 粘膜水肿,粘 液腺分泌亢进 IL-5-嗜酸性粒细胞 IL-5 嗜酸性粒细胞分化，成熟，存活 嗜酸性粒细胞碱性蛋白，过氧化酶 气道慢性炎症与高反应性 气道神经调节气道神经调节: :胆碱能胆碱能, ,肾上腺素能肾上腺素能, , 非肾上腺素能、非胆碱能神经 非肾上腺素能、非胆碱能神经(NANC)(NANC) - -肾上腺素能受体功能肾上腺素能受体功能 , ,迷走迷走神经神经张力亢进张力亢进 神经、精神和内分泌因素 情绪剧变也可激发哮喘，机理不明 气流受阻是 哮喘生理病理 改变的核心 病理改变 病 理 生 理 气道炎症 气道高反应性 气流受阻 临床症状 支气管痉挛 管壁炎性水肿 粘液栓形成 气道重塑 病理改变 病理改变 气流受阻的原因: 急性支气管痉挛:支气管扩张剂可很快逆转 气管壁炎性水肿:激素可有效缓解 粘液栓形成:激素治疗较长时间才能消除 气道成塑:内径不可逆性狭窄 中医命名：哮喘 哮即吼也，吼以声响言，喘以气息名。 内因责之于伏痰，与素体肺、脾、肾三脏功能失 调有关； 外因责之于感受风邪， 接受异气以及嗜食酸、甜、腥、辣。 中医病因病机 中医病因病机 气机的呼吸出入，又复引起停积之痰，以致 疾病反复发作，由实转虚，伤肺、损脾、耗肾。 本病病位在肺脾肾。发作时痰气壅塞于上，表现 为肺气实，病位主要在肺，缓解期虚象显现，多 表现为三脏之气亏虚。 明代万全在幼科发挥 哮喘中说：“发则 连绵不已，发过如常，此为宿疾，不可除也。” 中医病因病机 症状：咳嗽、喘息、呼吸困 难，发绀；严重者大汗淋漓 ，面色苍白，言语不能等。 不能平卧，多伴剌激性咳嗽 ，咯白色泡沫痰。 多夜间严重，可自行 或经用药后缓解。 临床表现 体征：烦躁、气促；胸廓饱满， 呼气相哮鸣音； 反复发作可 有胸廓畸形、发育落后。 间歇期可无任何症状和体征 。 临床表现 哮喘发作在合理应用哮喘发作在合理应用 常规缓解药物治疗后，仍有常规缓解药物治疗后，仍有 严重或进行性呼吸困难者，严重或进行性呼吸困难者， 称为哮喘危重状态（哮喘持称为哮喘危重状态（哮喘持 续状态续状态）。）。 症见：呼吸严重困难状 态转为软弱、咳无力，明显 发绀，血压下降，甚则呼衰 。 哮喘危重状态（哮喘持续状态） 临床表现 1、嗜EC计数：哮喘发作时血及痰中 嗜EC增多 2、免疫学指标：免疫球蛋白中总 IgE和特异性IgE明显升高。 实验室检查 3、肺功能测定：对气流受限程度和可逆性做 出评估 （1）肺量仪：第一秒用力呼气容积（FEV1） 是评价气道阻塞情况和哮喘严重程度最好的单项 指标。 （2）峰流速仪：每日检测气体流过气道的最 大流速，即呼气峰流速值(PEF)。 实验室检查 4血气分析 重症哮喘患儿，监测PaO2、PaCO2及血 PH，有利于掌握患儿哮喘病情，指导治 疗。 n PaO2、后期PaCO2、PH 实验室检查 5、皮肤变应原检测：可有阳性结果 实验室检查 6、X线检查：发作期多数可呈过度充气或伴有 肺血管阴影增加； 实验室检查 诊断标准（2003年中华医学会儿科分会呼吸学组） 1 儿童哮喘： 反复发作的喘息、气促、胸闷或咳嗽； 发作时双肺闻及呼气相哮鸣音，呼气相延长； 支气管扩张剂有显著疗效； 除外其他疾病引起的喘息、气促、胸闷或咳嗽： 症状不典型者，可行支气管舒张剂试验协助诊断。 诊 断 咳嗽变异性哮喘 不喘的哮喘 咳嗽为唯一症状 又称过敏性咳嗽 诊 断 2 、咳嗽变异性哮喘： 咳嗽持续或反复发作1月，常在夜间和（或）清晨发 作、运动后加重，痰少，临床无感染征象，或经较长期抗生素治 疗无效； 气管舒张剂治疗可使咳嗽发作缓解（基本诊断条件）； 有个人过敏史或家族过敏史，变应原试验阳性可作辅 助诊断； 除外其他原因引起的慢性咳嗽。 诊 断 支气管哮喘严重程度分级 严重程 度分级 分级标准 间歇发作间歇出现症状，每周次短期发作（数小时数天 ），每月夜间哮喘症状次，发作间期无症状，肺 功能正常，PEF或FEV180%预计值,PEF变异率20% 轻度 每周症状次，但每日1次，发作可能影响活动和 睡眠，每月夜间哮喘症状2次，PEF或FEV180%预计 值,PEF变异率20%30% 中度 每日有症状，影响活动和睡眠，每周夜间哮喘症状1 次，60%预计值PEF(或FEV1)80%预计值, PEF变异率 30% 重度 症状频繁发作，体力活动受限，严重影响睡眠，PEF或 FEV160%预计值, PEF变异率30% 最少或没有症状 最少的哮喘发作 肺功能接近正常 体力活动不受限 防止不可逆气流受 限 避免药物不良反应 防止因哮喘而死亡 治疗目标 l强调早期、正规、系统治疗 l制定个体化的治疗方案 l指导患儿正确吸入药物 l加强家庭管理与监测 治疗原则： 西医用药原则 支气管扩张剂-不逆转气道炎症、气道高 反应 仅用于缓解症状 抗炎药物-是目前最有效的哮喘控制药物 糖皮质激素是最强的抗炎药 吸入治疗是首选的药物治疗方法吸入治疗是首选的药物治疗方法 西医治疗 l1、糖皮质激素 l2、支气管扩张剂 l 2受体激动剂 /茶碱 / 抗胆碱 类药物 l3、过敏介质释放抑制剂 l 白三烯调节剂 / 抗组胺药物 l4、其他药物 l 免疫调节剂 / 免疫脱敏治疗 n哮喘治疗药物主要分为两大类 l第一类：抗炎药物 l第二类：支气管扩张剂 西药治疗 n抗炎药物 -治本药物 l不是指抗生素，而是类固醇药物，是治疗哮喘 最有效的抗炎药物 l减少支气管壁的发炎和红肿，降低支气管过敏 反应，降低气道高反应性，有效地改善肺功能 ，控制哮喘的发作 西药治疗 n抗炎药物 -治本药物 l症状发作与否，均需每日用药 l不能迅速扩张支气管，急性发作时应同时使用支 气管扩张剂 l遵循“阶梯式的治疗方案” l吸入方式为首选 西药治疗 治本药物治本药物 l吸入激素（首选） ：丙酸倍氯米松、丁地去 炎松 l全身用激素 ：泼尼松（口服）、氢考、甲基 泼尼松龙（不主张长期口服） l长效2激动剂 ：沙美特罗（吸入剂） l白三烯拮抗剂 ：扎鲁斯特（12岁以上口服） 西药治疗 n支气管扩张剂-治标药物 l快速缓解支气管收缩及伴随急性症状、终止哮 喘急性发作 l常用药物是吸入型的短效的2受体激动剂和短 效茶碱 西药治疗 n支气管扩张剂-治标药物 l吸入型短效2受体激动剂为哮喘急性发作治 疗的首选药物 l本类药物不能从根本上消除哮喘患者气道的变 应性炎症 l用药原则：按需使用（专业医师指导） 西药治疗 治标药物治标药物 l l 短效短效 2 2 激动剂激动剂 ：沙丁胺醇、特布他林沙丁胺醇、特布他林 l l 茶碱：茶碱：氨茶碱、舒弗美（控释型茶碱）氨茶碱、舒弗美（控释型茶碱） l l 抗胆碱能药物抗胆碱能药物 ：溴化异丙托品溴化异丙托品 l l 全身用激素全身用激素 ：氢考、甲基泼尼松龙氢考、甲基泼尼松龙 西药治疗 n吸入治疗方法： 西药治疗 n阶梯治疗方案： 根据患儿平素轻重程度选择，从相当于 初始病情严重程度所适合的那一级开始治 疗，之后根据病情变化及治疗反应随时调 整。13个月审核一次治疗方案，如哮喘控 制至少达3个月时，就可以逐步降级治疗； 若哮喘没控制，应立即升级治疗。 西药治疗 一 级 二 级 三 级 四 级 降级治疗 间歇发作 轻度持续 中度持续 严重持续 哮喘治疗 分级方案 哮喘持续状态的处理： 1、吸O2：浓度以40%为宜，流量约45L/ 分。 2、 2受体激动剂：雾化吸入； 3、 皮质激素：甲基泼尼松龙12 mg/kg ；或氢考510 mg/kg；或DXM 0.250.5 mg/kg,每6小时1次静滴。 4、机械通气： 西药治疗 预防复发： 1、脱敏治疗：从小量开始，逐渐增加浓 度，坚持2-3年 2、 其他药物：色甘酸钠、酮替酚。（预防 用药，宜在好发季节1月前开始服用） 3、 免疫调节剂：转移因子、左旋咪唑、 卡介苗素等 西药治疗 一、辨证要点 区分发作期、缓解期：发作期以邪 实为主，区分寒热虚实；缓解期以正 虚为主，进一步区别肺、脾、肾何脏 不足为主。 辨证论治 二、治疗原则 发作期以邪实为主，故攻邪以治 其标，分寒热施治；缓解期以正虚为 主，以扶正为主，但要区分肺虚、脾 虚、肾虚，分别治之。若虚中夹实， 应扶正袪邪。 辨证论治 急性期：重在理脾和肺，常用宣 肺豁痰、降气等法。 缓解期：扶正固本，扶脾益肾 去 其生痰之源。 中医治疗原则： 寒性哮喘热性哮喘虚实夹杂 气喘、咳嗽、喉间哮吼（主症） 外寒： 恶寒、无汗、 流清涕 内饮： 痰多白沫形 寒，肢冷 风热： 身热、 咽红 痰热： 痰黄稠、胸膈 满闷、身热面赤、 口干、 便秘 肺实： 痰多、喘促胸满 肾虚： 反复发作、面色 欠华，畏寒肢冷、 神疲乏力 舌淡红，苔白腻， 脉浮滑 舌红、苔黄腻、脉 滑数 舌淡、苔薄腻，脉 细弱 分证论治-发作期 治疗治疗治疗 治则：温肺散寒，化痰定喘 方药：小青龙汤合三子养亲汤 表寒重，用小青龙汤 咳喘喉鸣明显，表证不重，选射干麻黄 汤，表寒里热大青龙汤 注意：麻黄量不可过大，一般36g ，多用炙 麻黄。 注意细辛用量。 3.地龙平喘活血通络 干地龙粉口服治疗 寒性哮喘 治则：清热化痰，定喘止咳 方药：麻杏石甘汤合苏葶丸加减 肺热有表证者 ，麻杏石甘汤合苏葶丸加减 痰热表证不显者用定喘汤 注意：痰多者，加竹沥、葶苈等；便秘者加瓜蒌 、大黄等。 白僵蚕、炙百部解痉止咳平喘。 热性哮喘 治则：泻肺补肾，标本兼顾 方药：射干麻黄汤合都气丸加减 加减：动则气短难续，加胡桃肉、诃 子、蛤蚧粉摄纳补肾 虚实夹杂 1）、肺气虚弱：气短无力，易出汗，反复感冒。 补肺固表玉屏风散加减。 2）、脾气虚弱：面色少华，食少脘痞，咳而多痰 。 健脾化痰六君子汤。 3）、肾气虚弱：面白少华，形寒肢冷，腿膝酸软 ，遗尿或夜尿多。 补肾固本金匮肾气丸。 缓解期 n 传统中医学采取的“冬病夏治法”，是根据内经“春夏养阳”和 “冬病夏治”的原则，遵循张景岳医家的“未发时以扶正气为主”，选 择气候炎热的盛夏初、中、末伏三个伏天，施行外治的一种方法。 n 哮喘病虽在夏季少有发作，但喘有宿根，其气道炎症及高反应性 仍然存在，采用“冬病夏治”的穴位贴敷正是治疗缓解哮喘有效方法。 夏季气候炎热，人体腠理开泄，在穴位所贴药物易由皮肤进入穴位，这 时用一些温养的药物来调和脏腑，人体阳气得天阳相助，有助于辛香、 逐痰、通经之药与经络共同作用而达到温阳利气、祛散伏痰、调整机体 免疫功能和内在平衡，即调整哮喘患者机体的免疫功能缺陷和改善机体 的内环境，可以预防变应原诱发的变态反应等异常免疫反应过程从而发 挥防病治病的作用，增强身体抗病能力，预防哮喘在冬季发作，或减少 发作，体现了中医的“治病求本”等治疗理论。 外治法冬病夏治 n3、外治法： n 方法：炒白芥子、玄胡、甘遂、细辛各等分 ，研为细末，姜汁调成膏状，入麝香少许，于夏季初 伏、2、3伏敷于肺俞、膏肓、膻中等部位。 n 时间：根据个体耐受程度每次敷贴约13小时 。 外治法冬病夏治 n 西医学治疗儿童哮喘的吸入疗法，疗效快，不良反应 较少，安全性高，值得推广，但疗程长，经济负担相对较重 ，故科学地进行中西医结合治疗，既能提高疗效，又能缩短 疗程，降低西药的不良反应。 n 中医药对哮喘的平喘作用虽不及西药迅速，但对一般轻 、中型的哮喘发作治疗效果不错，尤其是在哮喘缓解期，中 医治疗较西医有明显优势。在辨证的前提下，可以根据三脏 不足的偏重，有目的的进行益气固表、健脾理气、固肾温阳 等治疗；也可以在缓解期标本兼治，攻补兼施，灵活多变， 不断提高疗效。 n 中西医结合治疗思路 5个月婴儿因咳嗽、气促2天，加重伴发绀、烦躁不 安4小时入院。体查：体温38，呼吸80次/分，脉搏180 次/分，前囟152cm，平软，烦躁，气促，喉中痰鸣， 面唇发绀，三凹征明显，双肺可闻哮鸣音和少许湿罗音， 心音稍钝，肝在右肋下35cm，脾（），舌质红，苔黄 稍腻，指纹青紫见于气关。 问题1：初步诊断及依据。 病例分析 毛细支气管炎合并心衰 问题2：此时最有效的治疗是？ 上氧、镇静、毛花甙丙01mg肌注 问题3：进一步检查 血常规、胸片、病源检测 问题4：具体治疗： 抗感染/抗病毒、支气管解痉剂平喘、开辟静脉 通道,适当补液、对症支持） 问题5：中医治