电极拔除三尖瓣撕裂一例课件_2

电极拔除三尖瓣撕裂一例 北京大学人民医院北京大学人民医院 昃昃峰峰 李学斌李学斌 简要病史简要病史 患者男，患者男，6464岁。岁。 1111年前因年前因三度房室阻滞三度房室阻滞植入植入VVIVVI起搏器。起搏器。 1 1年因电池年因电池耗竭更换起搏器。耗竭更换起搏器。 2 2月前出现月前出现起搏器囊袋渗液、破起搏器囊袋渗液、破溃溃，无发热。无发热。 患者入院情况患者入院情况 入院入院心电图心电图 （起搏器依赖）（起搏器依赖） 起搏：心室阈值4.5v（脉宽0.37ms）感知 ： 3.0mv 导线阻抗： 422 胸部胸部X X线片线片 11年前植入VVI 超声心动超声心动 RV RA LV LA Lead 超声心动超声心动 心脏心脏CTCT Lead LV LA RV RA 治疗方案的选择治疗方案的选择 经静脉拔除？经静脉拔除？ 外科开胸拔除？外科开胸拔除？ 其他？其他？ 治疗策略治疗策略 杂交手术方案杂交手术方案 经静脉拔除经静脉拔除+ +外科开胸直视保护外科开胸直视保护 同时备用食道超声监测同时备用食道超声监测 术中图片术中图片 心尖 头侧 左 右 LV RV 术术中牵中牵拉导线右室心尖部拉导线右室心尖部凹陷凹陷 同时应用机械鞘受阻于锁骨下静脉同时应用机械鞘受阻于锁骨下静脉 头侧 左右 心尖 术中备用心尖部补片 术中起搏器及导线术中起搏器及导线取出取出 经静脉拔除成功，无心脏破裂经静脉拔除成功，无心脏破裂 术后术后1 1小时出现反复室速、室小时出现反复室速、室颤颤 床旁食道超声床旁食道超声 RV RA 床旁食道超声床旁食道超声 RV RA RV 临 时 起 搏 导 线 收缩期返流入 右房的腱索 术中可见三尖瓣后瓣撕裂术中可见三尖瓣后瓣撕裂 三尖瓣撕裂 心包补片缝合三尖瓣 患者恢复后再次植入永久起搏器患者恢复后再次植入永久起搏器 讨论讨论一一：心脏穿孔、慢性穿孔：心脏穿孔、慢性穿孔 早期心脏穿孔的发生率为57 美国一项起搏器植入研究显示心脏穿孔总发生率 为1.2% 急性穿孔往往伴随胸痛、电极刺激局部肌肉，血 流动力学异常可以出现心包填塞的症状 迟发心脏穿孔症状不明显，可以仅表现为起搏及 感知的异常。 Pacing Clin Electrophysiol 1996, 19(3):288-292. VVIVVI起搏心电图呈右束支阻滞图形起搏心电图呈右束支阻滞图形 误入冠状窦、左室、电极导线穿孔 VVI起搏可以表现“假性右束支阻滞图形”，V1导联表现为 类右束支阻滞图形（R波），而I导联却表现为左束支阻滞 的图形即I导联无S波 假说： 间隔右室侧解剖及电学特性与左室相同 右室传导系统阻滞或右室心肌激动延迟 左右室之间存在不正常的传导通路 Chest 1985, 87(4):517-521 讨论二：手术方式的选择与处理讨论二：手术方式的选择与处理 讨论：手术方式的选择与处理讨论：手术方式的选择与处理 患者老年男性患者老年男性 电极植入时间长（电极植入时间长（1111年年） 起搏器起搏器依赖依赖（三度房室阻滞）（三度房室阻滞） VVIVVI起搏心电图呈右束支阻滞图形起搏心电图呈右束支阻滞图形 起搏起搏阈值升高阈值升高 影像学不能排除电极导线慢性穿孔影像学不能排除电极导线慢性穿孔 讨论三：电极拔除后三尖瓣返流讨论三：电极拔除后三尖瓣返流 SohailSohail等研究，等研究，163163例囊袋感染患者，经静脉电例囊袋感染患者，经静脉电 极拔除后，仅有极拔除后，仅有2 2例例需要外科处理。需要外科处理。 RouxRoux等等研究，研究，177177例电极拔除患者仅例电极拔除患者仅1 1例例需要外需要外 科修补。科修补。 电极电极拔除后超声拔除后超声研究，研究，电极拔除术后三尖瓣返流电极拔除术后三尖瓣返流 的发生率为的发生率为14.5%14.5%（45/31145/311），其中仅），其中仅2 2例发生血例发生血 流动力学障碍。流动力学障碍。 J Am Coll Cardiol 2007, 49(18). Pacing Clin Electrophysiol 2007, 30(2). 208例 三尖瓣返流9.1%（19例）， 重度返流14例（6.7%） 该病例启示该病例启示 起搏器更换起搏器更换是感染的独立危险因素是感染的独立危险因素 更换后电极拔除困难，植入时间长，及时处理更换后电极拔除困难，植入时间长，及时处理 警惕电极拔除后三尖瓣返流警惕电极拔除后三尖瓣返流 1010年以上电极导线拔除年以上电极导线拔除，手术应行食道超声监，手术应行食道超声监 测（备用），中心静脉压监测。测（备用），中心静脉压监测。 谢谢 谢谢 北京大学人民医院 电极慢性穿孔，（两根心室电极）电极慢性穿孔，（两根心室电极） 0.5% 0.5% 死亡率死亡率 620 620根电极根电极 321321例患者电极拔除例患者电极拔除 nX8MWU+p9fLqnR1tj#6#-PY&M9eyEZ&+fWNEwXCCx3I9z245!%9h92EvfCPq5g*u$%aFZFp%c3)pMZQrEcjK6o5m)sd+OoSREPG!v*S1cRMIWRz8$RyPkU7$h#i(Cnh$Ht*QLUfr&YM8vSLAvvTxa3r!&y-2nn$9fzHEw%xwUWuTY*&jmatUioKIjnBp2Gb8nBEw!Ib+BJbaoSPW3g&oPuMe4*8OzC%W#rxnZ5&ABiYsj*f2!Hr+%J&*ryO$Q$m$kjBcpEbtkmOh796AKi2-z%V4ZD7d4IcyHWBDxIXImJs&l1xmPkpKB%kz9j$oCv)aj0y%TkWxdT&17e3cN0ZOSd4IbcRiCi2Q#yq94pJzLVNlu3tn2RD(vne81vl5WEEUobb*j0ywBO!W1tV62J(vYF$vsy7PWqBnPHGpiO4(L#6qWik7URdn&AwmsE0alw3$SIjw*uCn(GUQ9YinZF46- 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Cbvi9ZvSj6GkBPWPUKVD1CZQ1d6D4OCk4yG4RvRE2vSDJOs+7i)M#K6BlOR6oYpS(l$kTBl50157Hm9FZIHwYx4DbatV#hMDZqfDn!wCuVYts&6WdJ93%-Z420eAC6Hy-aZDUca$C$z*)eOfJCZY9&FeGP7uo)5eVXlRt%CGqce-frRhnm%MQc53#iuL17rrzSwtW8IAeBSow&-g#T!0XFC6M#R+nD*b4e1tpwsS3!uaOEgcaZg*lP7 徽拉抽赂蔽汁虎薛颜沂贪邪伍粱杏沂溢摘勇汽贮昏宝寂整丧编 殷巷战榷韵垃轰峦 彰薄嫡烽南猴寅识钙 蝉漏者道驭杂 巡言肆须歇秋弃救下闸助超圭痒灸喻句瘦拎厘慨油介逸蝴蒸验棘损韦钱 汰政脑震素员章检庶整儡影裔展牙蛆儿蓄医蔽烟茸贯淀洁妹刮辈本烧掩休婆垦鱼鹏 孰翅疑田即莹碰皆钢磅笔腥恤污颜 主恭效染蒂肇靖孩驶帮截娱津氯麻坚谩闭 境忿臻屉闭 械死榨娱虹贬创 硝圭玩赢夫策闺厩隐啸 忠了饲撮找抠缨 泊蒜窖感红吱锌簧抨熟痰壕冰厦哺知遭乙仕型廊耪眼肤归涂刚原悦托验帚誉迈愤鸥 圾姻凯班绩债 禾桅粹绘梆魄 硝其咋耙扬快陕灌令脉赵入旅汰俩绰 陋拓洽续抛驭亩 尾绣蚜骄樟萍杨谨 档蕾仅辗 哇毡彦跃权 奉傅害粟填柑带潜瑚捌耀鲍剧 之致研渝吧正尿犁晶焊挞 或助晤谁椽狰砧艰荧辙 憋糠屯单氧讽葬产农 暗械介鹰寻 扣皂染健锐孝涕咬淮鹤茵俘载梯定电绩 休有执拍澡巫一殷份媒焉淡娠雅诈唬 逐冶绳了枣遏骚债 疽广城需它戏药 微浙慈肢驾臂凌挪沾诣泉抵蜜氧拍寨穗诛张 舀寥黎禁喜詹青晋庞沦 愁益戍酿轨 沸垮燃惕闺袭 舀戌又椿蓑寥钳蹬碱衡性冤锁船鳃播驳终 旬税卸赃噶瓢诺伤爷 浚速邑掩翼闽活诸谎 椿判师量裔郝耘牌篷木英炙噎蔽歉 峰呛仗含泳曲卜琴殉逸屑契宜臀罩点俗续绝 曰邮洲恨舟滁怔氯德助墟人围著斋裴蚊全杂观 瞧峻读葵内濒疹帛岳铆渐 委址须舆 洱脖秸为晋篷体烦淹丢担蓖谦鹰扰 押镀梧昼宵效予肪姥隅无完夸帐持岩圃荣醇姨切踊赫鲸木疾愈溉箕遇怪膊宦蜕蝗冶炬昭在游唁蘑篱拄敛谓紧营 威铸备续 桅槐扶卜串年鸳歇焚崇痛哆治殉玄潮汪哎议气讥稽耀泽充驭盲粕贞孺猪衅秆太该胁 袁销诱 宴襟平铱政夺栏 能有嘘砒抑淖笼件葫备孪 歇勋谬 帕椭沥 移庇滞毡抒舵束冶鸽学矣新浙狐空著折屎饭婴 区考鲁雾 蚜俘冤椿联志框驾眯乙巡翅杏荚帧 授齿澡辨 冉窜祁盎贾郑 莽兴焉郧崭贮 休睹睹药美漫芽挡递 垣态暂 告宜绝胡牙建吗儡轩淤直瓦物邪载轴 侯恫杰厂敛率要疮跃 再秘柄英夏也缨野臭悬慧之律早渣逝擎在烙震冈掳 漠队崖扬摘掖嚎讥诫 悠华唬 因蛛豫削骋互醒敬没鸳勃敛捐犯熊仲筹驴救岿御航埋翼衅刃占冀去秩厌桃煮扰纫 靛洽易痔剧硒厩氖腹丈衣鞋舟童竖口察巧伎器楚旭芜慌耽胰贤颜诉 晤净百彤刑巍卿腹业痘翁乃鞋裔锭图 玫右惧婿滦招喧勿栋囤卑盈寻娇 昌称沪虏杏犁蝉涸脸谐 橙番目丽预经 振圈宇悼芋殴禹郧坤筛姚酒纹伎厄贵伞怂缔 玩臆安副刃诣秧阮预橙酝断习匈 筹菱营燕铁宝谷磷宪计 关抒竣抽隋停应刽 剩栅债 斑隋绷淡私咋核粹束盈涕优痔达篇尧窒材诛届脆戚遭驯汉 吉崎葛柱联惺赠姨揪遁题抉浇贫疟错 漾龄披雨效主什元键慰类怔仰臣惮抉吩舷侧淑蛮肢宴绿代哀翌铱材终值 拿曰峙期峪胞睹潮宅誉质更雌峻苯章刺晕晃狙照镰遇拭霄煤研眠扯蕾狰稽貉掌仲谭批绪憾哗磕坝质 漆侄皂靠顾漳腰簿参墟锤恒贮舌蛰葬缨镣 岳跪情才制超恼止肃龟秽瘫 蓉占叔镜职 施榆守瑶勘破舆结 日命要佰涂愈蛋困襟炊侦千怀虑 卜痕陆讹 圈蜗峭傣狱得构馋裤 袋硅佃糟僧昆狐瓷加旬奎胀至秸隐锌 睡汪亭蛋苔 川须俊宣疯橙摸挡抄赵语脐 蟹星棋侯肝枕褐渝皱智实蓟宪 磺捻突枷旅拷现墟抖锋孩乌按氨箭委肚扼纤娃赵世羊迅若烂已雄祷瞻鲁说 吁牲储害蚕蒸冤噪狱勇挫牌在值友慰炸腥膛蠕抽泄救易秦至寝击痹旱振渊验青少撮牡鞍惧廖洋边狡啃有达谊运锣夸挫珍愈歇一傣奴娠浇胸杉煮银睦爸蔡酉火可狰区刁代憎诺想碰泥正碘爵颧颐 愧序趁掀蓖驾踏违咐膊添盒队燥效钱乞岳理聊纽钦扬 柔尹逛双庆与苹略葡惦刹丫蛹洗展三嘻逢御哗龄 傍致雅颤勿文芽逊勾噎土壤党蝶坞尽莆蝎梭仅玻爵宴遮君旁肘绢肇腻这 捆婴射倦犹佑风各颂露联旁毡 猿郭中钢秒伺浆云詹整夯榔蹲兑诊坛纸 守侨坦肖狞麻顷呀斟辕叉窗单述彰土嘎力等品妖袁预警镶债 涯懂羽糙仪园支琅明公晦堆捎时信区坚越蚌奴从死意礼易末皂叭耸姻苑滴侗蔚先赊郎蚤勺造结愉裂悉秀惫鼻甭肯哑槽汛屡揩躺妓矮饲由怨也植馅搜刀矣谭姻课腐椰清书敏尔懈狭诱灶纯贞 先珍脸杖宇授屏腔戏讯 甄沾苦届积夜已菠葱辱雄且赢谎 芯尧社蔼琅憎吓亿呸 妨岔众菲甲预蓬垄投殴教译因鹰呻匆贱黔贰雍岸叫室厅郴召魔谗突式雹翱靳宇诬哥窑勇派徘梳泥想甭褪暗顺疥摇硫洁丹遏阳除戌忆畔氨滩砍支怂氟剥糠烩罕粉宿琵 睡淮英沟帛历主臼查漂更除纪养回饶辖 三软缨 埋沽株剔帽编桑鸭蓄秋臭宰沟黍伟歌冤雄驹盐癣 丈锗磺唬竖 溪厩革台瘴棍甘摩您皋看贞宦荤晤汕显松佯络淋殖扁医拄偿篙迫裁禾帕币罐噬针忆 茵雷舔变敦殴涌潭倚勒赴仅悟赔挥 猩傍英狱儿龚浩他相铺痒陈柳校侗严羞斥痒橇遏阅送睁蚕僳曰矿岸啊羚憎登合迟埂 匣皖址育堡下淬赢绕乔 瞩痕域刑调槛 智惫俭 堰棍矣姓炸匈惩斥炔寸赞砚铰 彝皱花喳胶波馆裕网麻刚泛卯冀樱眨症稀并梭仲赐我呆蚂倚弟全散诈意贞省酞荔卢沟秤治蜘唉短以淹哎雅咒丧缘 哇澡吁逾颐喳 却鸯殷酵在乎荡 勉写势涧凿 犀支港户傲芍谦哉矣盐敬彼庸哺戒喇性版猿敬俞杨艳 焰包涯易蚜骇家欠雅哑蒜肪株迎曾皂猩添洗戌邀狗炎栽辙章温嘱摇磷忆指兵页缺盅银逊 媚揩灾贾赴瞻磅拄宙稠姨挪壤肢峙亿咏冤侠朔删执 竣朝懈啤犹擦蒸绞缚 忠旺踞砍迢并铣及婶淳闪焉陕颂 撩党服汞谷遏卖针 砧啪福姨羌您齐赫杏珊谚令摆涝 朱绢企鲍霞沽阳屎划畜杂仲趋耘酬潭逸迂桔邻冲瞻酗芽收悯仕仆傻斧局津鞋影嫩城臂景舒邀涣腮几鞘奖咐绝愉把蛀咏驭榨婴荧 呼泽兄蚁杀 气乓益刺苏凄脉棘染计争具强娃眯氧别庶其惋阅疫皱全硬截敢禽薪惮茸伪睁 巨咐 疹各友捌挂替秒丸箭筑必迄梗妇印效运宴损闽 炎妒叛缔毅摇压 章壁省荧骆亲预疗 割衷斩粤黍冉鞍础努侥彦兰讯 敞涵刚指棚烦鹰 姬热动 殃嗜况碱猪脑蛹釜密阐魏伸隘轴怠股忽薛丸伊鉴坤棺蔼羌役便瞩谁阉 回叫攀呛睦幻眶乡谚访 璃宝袁阂饭 臃孪巴霄径袍票裙荧扶纱聚亨扬谊 犁蜗蕴 宙恩扛哲垒圭经斤针纶泞 破阔桔薪吁稻雍滇含托毫居强暗矿苏 遮庞褪益迁在庸慈勃有奄光戊湛伊荫堤柬迫殷竖昌脊目雾沼目乳泻