肝门部胆管癌外科治疗观念的转变课件

Company LOGO 肝门部胆管癌外科治疗 观念的转变 山西医科大学第二医院普通外科 COMPANY LOGO 肝门部胆管癌 发生在左、右肝管 左、右肝管分叉部 肝总管上段的癌 COMPANY LOGO 由于以往对该病认识不足，加之肿 瘤生长部位隐蔽，早期诊断较困难 。患者多以进行性黄疸为主要表现 ，常被误诊为“传染性肝炎”而予以 治疗，乃至患者到外科就诊时已为 晚期。 COMPANY LOGO 历史的启示 Altemeier报道3例 Klatskin(1965) 强调肿瘤体积 较小、边界清、少有转移 COMPANY LOGO 近20年临床 实践 发现有一定临床特征 进行性 无痛性黄疸 肝脏肿大 胆囊空 虚、 肝内胆管扩张 肝门部肿 块 胆总管不扩张 COMPANY LOGO 现认为存在生物学多样性 鼓励外科医生探索 COMPANY LOGO 肝门部胆管癌的分型 临床Bismuth-Corlett分型方法 型肿瘤位于肝总管分叉处，左右肝管之间相通； 型肿瘤占据左右肝管汇合部，两者之间无通道； 型肿瘤侵犯一侧肝管，累及右肝管者为型，累 及左肝管者为型；型肿瘤双侧肝管均受累 COMPANY LOGO 能反映肿瘤的解剖部位 不能评价肿瘤与 周围其他组织结构的关系 COMPANY LOGO 病理学分型 乳头样 结节型 硬化型 浸润型 组织学分型 高分化腺瘤 COMPANY LOGO 肝门部胆管癌的影象学诊 断 B-us CT MRCP PTC COMPANY LOGO MRCP是目前最佳的影像学诊断技术。 通过不同的扫描序列和参数，可显示肝 门部胆管内软组织信号、胆管壁增厚、 肝门部胆管不规则截断、鸟嘴样狭窄、 椭圆形或结节状充盈缺损等征象，经重 T2加权扫描后行胆道树三维成像，可 清楚的显示级胆管和胆总管是否受累 ，其已替代且优于PTC，ERCP和CT检 查 COMPANY LOGO COMPANY LOGO COMPANY LOGO COMPANY LOGO COMPANY LOGO 诊断 肝门部胆管癌的经典诊断模式为： 黄疸肝内胆管扩张肝外胆管口径正 常胆囊空虚肝门部占位病变 诊断并不困难，但多已属中晚期，若能 在黄疸出现之前得以确诊，对提高切除 治愈率具有积极意义 COMPANY LOGO 肝门部胆管癌外科治疗现 状 目前的共识 手术切除仍然是唯一可能 获得治愈希望的治疗手段 COMPANY LOGO Jarnagin 无法手术的因素 患者因素 全身情况差、重要脏器功 能障碍 严重肝硬化 肿瘤相关局部因素 侵犯双侧二级胆 管 肝总动脉受侵犯 一侧肝叶萎缩 拌对侧门静脉肿瘤堵塞、包绕 一侧 肝叶萎缩拌肿瘤侵犯对侧二级胆管 肿瘤延伸至一侧二级胆管拌对侧门静脉 肿瘤堵塞、包绕 转移 肝脏、腹膜、肺脏转移 第二 站淋巴结转移 COMPANY LOGO 肝门部胆管癌手术切除的 发展 大概3个阶段： 1985年以前 外科切除保守，手术 切除率低 20世纪80年代到90年代 根治性 切除和扩大根治性切除 20世纪90年代以后 对手术方法 和代价的评估，加强手术的选择，重视 对肿瘤生物学的研究 COMPANY LOGO 手术治疗方法 根治性肿瘤切除 1985年以前该病的手术切除率仅占 10%,而目前手术切除率可达641 根治性切除手术包括肝外胆道切除、肝十 二指肠韧带上血管“骨骼化”、广泛切除十 二指肠韧带上的纤维脂肪组织、神经、淋 巴。 COMPANY LOGO COMPANY LOGO 手术治疗方法 必要时切除一侧肝叶，重建肝管空 肠吻合 肝门部胆管癌多有尾状叶浸润,侵 犯汇合部或左、右肝管者均须切除 尾状叶,并被认为是否合并尾状叶 切除是影响肝门部胆管癌患者长期 生存的主要相关因素之一 COMPANY LOGO 手术治疗方法 肿瘤局部切除联合肝部分切除术： 肝门部胆管癌有局部侵润和黏膜及黏膜下扩展，为了获得 R0肿瘤切除。 Nishio等报道400例肝门部胆管癌 其中301例通过手术治疗 ，包括16例肿瘤局部切除和285例实施了肿瘤局部切除联合肝 部分切除手术，总住院死亡率为7.6%，但近5年死亡率降低 到2.5%。术后5、10和15年总生存率分别为22%、13%和 10%； 233例R0切除患者其术后生存率分别为27%、16% 和13%；R1和R2切除、淋巴结转移和门静脉受侵明显影响预 后 主要适合Bismuth III型和部分II型患者 COMPANY LOGO 手术治疗方法 临床资料显示，肿瘤切缘阴性对预 后有明显的影响，肝门部胆管癌联 合切除术可提高R0切除率和术后 生存率，随着手术范围的扩大，术 后并发症和死亡率亦随之增加，近 年来由于手术技术的改进和规范， 在减少手术并发症和降低死亡率方 面有很大的改善 COMPANY LOGO 手术治疗方法 肿瘤局部切除联合肝尾状叶切除 肝尾状叶胆管开口于左右肝管汇合部，肝门部胆管 癌的局部浸润生长的生物学特性导致尾状叶胆管和 尾状叶易于受侵，因此，尾状叶是肝门部胆管癌残 留和复发的常见部位。尽管在是否常规和有选择性 地采用联合肝尾状叶切除治疗肝门部胆管癌的问题 上有争议，尚待进一步的前瞻性研究，但目前许多 报道认为，联合肝尾状叶切除可提高肝门部胆管癌 切缘阴性率、 R0切除率和生存率。 适合Bismuth II型和部分III型患者 COMPANY LOGO 手术治疗方法 Dinant 等总结10年54例肝门部胆管癌治疗 经验，将前后5年间所治患者分为两组，后5 年间15例患者除联合肝尾状叶切除外，在年 龄、性别、其他联合手术方式、肿瘤病理类 型、受侵部位和淋巴转移方面与前5年均无 差异。结果显示，总手术并发症为59%，两 组并发症分别为52% 和66%（P0.05） ，住院死亡率分别为12%和10%（P0.05 ），R0切除率分别为32%和59%（ P0.05），生存曲线示后5年间治疗组患者 生存率明显较前组高。因此，作者认为，联 合肝尾状叶切除不增加并发症发生率和死亡 率，并能明显提高R0切除率和生存率 COMPANY LOGO 手术治疗方法 肝动脉的处理 原则保留一侧肝动脉 COMPANY LOGO 手术治疗方法 门静脉的处理 修复 重建 手术中冰冻切片检查 沿着胆管壁、胆管周围组织 纵向扩散为病理学特征 COMPANY LOGO 手术治疗方法 胆道重建 胆管开口整形 肝肠吻合 COMPANY LOGO 手术治疗方法 扩大根治性切除 扩大半肝切除 肝胰十二指肠切除 手术死亡率高 生存时间短 COMPANY LOGO 手术治疗方法 姑息性肿瘤切除 尽量不行姑息性肿瘤切除 优点 胆道引流充分 减少并发症 生活质量 COMPANY LOGO 手术治疗方法 胆肠引流 1、肝内胆管空肠吻合转流 Longmire 术 2、胆管内置管外引流（T管 U型 管） COMPANY LOGO 手术治疗方法 记忆合金支架引流 早期效果好 缺点 易堵塞 胆管炎 外引流 COMPANY LOGO 非手术姑息治疗 姑息治