胃溃疡与身心医学课件

溃疡病 溃疡病，也称消化性溃疡，是指胃肠黏膜被胃液消 化而形成溃疡。好发于胃及十二指肠，是常见病、 多发病，多见于青壮年。 临床呈慢性经过，易反复发作，发作时患者有周期 性上腹部疼痛、返酸、嗳气等典型的临床特征。是 一种常见心身疾病。 据临床统计，十二指肠溃疡比胃溃疡多见，前者 约占溃疡病的70%，后者约占25%，约5 %的病例 为胃和十二指肠同时发生的复合性溃疡。 消化性溃疡包括胃、十二指肠溃疡。 导致溃疡发生的直接因素是胃酸和胃蛋白 酶在胃粘膜的屏障防御机能下降时产生的自 身组织消化。 胃肠道同样对内外刺激十分敏感，情绪变化 很容易引起胃液分泌及胃肠运动功能变异， 临床上常可发现许多溃疡患者的起病往往有 一段难忘的痛楚经历，而病情的加重与复发 也往往与负性的情绪体验有关，因此，消化 性溃疡一直被列为常见的心身疾病之一。 一、病因与发病机制 溃疡病的病因与发病机制目前尚未完全阐明 ，观点颇多。 近年来的研究表明，溃疡病的发生，除了生 物理化因素外，心理社会因素作用是非常重 要的，现归纳如下： (一)生物理化因素 溃疡病发生的直接动因是胃肠黏膜的损伤因素 与保护因素之间的失衡。 1.胃液的消化作用 溃疡的形成是胃酸、胃蛋白酶自我消化的结果 。它包括两个方面： 胃肠黏膜屏障功能降低。 胃酸分泌增多。 2.幽门螺杆菌感染 近年来，越来越多的事实证明，幽门螺杆菌的感染与 溃疡病有密切的关系。幽门螺杆菌可分泌多种酶，破 坏黏膜上皮细胞，使粘液分泌减少。同时还可释放一 种血小板激活因子促使毛细血管内血栓形成，黏膜缺 血，最终使黏膜屏障功能降低，有利于溃疡病的发生 。 有资料统计，有85%以上十二指肠溃疡患者， 60%75%的胃溃疡患者检出了幽门螺杆菌。近来有 报道O型血的人群易患溃疡病，可能是幽门螺杆菌易 于攻击表面限定有O抗原的细胞，引起感染而并发溃 疡。 值得注意的是，并非所有幽门螺杆菌感染的个体都会 发生溃疡病。 3.其他因素 胆汁返流、长期服用水杨酸类药物（如阿斯 匹林）、前列腺素的合成与释放障碍、高钙 血症、不良生活方式如吸烟、酗酒、辛辣食 物等通过刺激胃泌素引起胃酸分泌增加或降 低黏膜的屏障功能，诱发或促进溃疡病的发 生。 (二)心理、社会因素 社会生活事件（如丧偶）、性格缺陷、情绪 障碍、职业与环境等因素作用于个体，产生 心理应激反应，使大脑皮质功能失调，自主 神经和内分泌系统功能紊乱。 二、病理变化与病理临床联系 (一)病理变化 肉眼观，胃溃疡好发于胃小弯近幽门处， 胃窦部尤为多见，常为单个，圆形或椭圆形 ，直径多在2.5cm以内，溃疡边缘整齐。 十二指肠溃疡好发于壶腹部的前壁或后壁， 溃疡较小而浅，直径多在1cm以内。 此外，在溃疡底部的神经节细胞和神经纤维 常发生变性和断裂，有时神经纤维的断端呈 小球状增生，可能与疼痛有关。 (二)病理临床联系 溃疡病的主要临床表现是周期性上腹部疼痛，疼痛呈灼痛 、锥痛或钝痛，与进食有密切关系。 胃溃疡的疼痛一般在餐后半小时出现，胃排空后缓解，至下 次进食前消失。这是因为食物的刺激，引起胃泌素分泌亢进 ，胃酸分泌增加，刺激溃疡面暴露的神经纤维末梢，引起胃 平滑肌痉挛，蠕动增加所致。 十二指肠溃疡的疼痛多出现在空腹时或午夜饥饿时，又称饥 饿痛。系空腹或饥饿时，迷走神经兴奋性增高，胃酸分泌增 多，分泌的胃酸直接进入十二指肠所致。进食后，胃酸被食 物混合，疼痛即可缓解。 此外溃疡病患者还可出现返酸、嗳气和上腹饱胀感 。由于胃酸的刺激，幽门括约肌痉挛，胃逆蠕动， 一方面酸性胃内容物反流引起返酸；另一方面，胃 排空受阻，宿食发酵、产气导致嗳气和上腹饱胀感 。临床上胃镜检查，可直观地观察溃疡的一般形态 特点，作出初步诊断，同时取材进行病理学检查， 可进一步明确诊断。 根据溃疡病的发生及临床特点，临床应用制酸药、 解痉药，可以缓解疼痛；采用心理治疗（生物反馈 疗法，情绪疗法等），配合适当的药物治疗（如H2 受体拮抗剂），加强心理护理，调整生活、饮食规 律（如改为少食多餐）等，可以促进溃疡的愈合。 三、结局与并发症 (一)结局 大多数溃疡病患者可以痊愈。溃疡处的渗出物和坏死组织被吸收或排除 ，由肉芽组织增生修复，转变为瘢痕组织，周围的黏膜上皮再生履盖而 愈合。 (二)并发症 由于愈合处的黏膜屏障功能较低，易受胃酸的消化而复发，且常出现下 列并发症： 1.出血（hemorrhage） 最常见的并发症，约1/3的患者有出血，轻者 大便潜血试验阳性，重者可大出血，引起呕血、柏油样便，甚至休克。 2.穿孔（perforation） 约占溃疡病患者的5%，是溃疡穿透浆膜所引 起，多见于肠壁较薄的十二指肠溃疡。发生穿孔后，胃肠内容物漏入腹 腔引起急性弥漫性腹膜炎或慢性局限性腹膜炎。 3.幽门梗阻（pyloric stenosis） 约占3%的患者，反复发作的溃疡形 成大量瘢痕，发生纤维挛缩引起幽门狭窄，或溃疡时刺激幽门括约肌发 生痉挛收缩，导致幽门梗阻。此时，胃排空障碍，胃胀，反复呕吐，可 引起水、电解质酸碱平衡紊乱和营养不良。 4.恶变（malignant transformation） 十二指肠溃疡几乎不发生。胃溃 疡恶变率也仅在1%或以下。可能是经久复发溃疡的周围黏膜上皮细胞发 生异常增生或凋亡不足所致。 四、情绪与胃粘膜 著名学者wolff对一位因食道烫伤而 不得不通过腹壁造瘘进食的病人阿汤进行 过细致的观察。通过病人的瘘口，wolff直 接观察到：当阿汤处于忿怒、怨恨或焦虑 时，他的胃和脸一样充血发红，胃液分泌 增多，胃运动增加，甚至看到胃酸和胃蛋 白酶腐蚀胃粘膜；当他悲伤、忧虑时，胃 粘膜苍白，胃液分泌不足，胃运动减弱， 此时即使把食物放进去也不易消化，还损 伤胃壁。 小鼠实验 有人用白鼠做制动实验，造成白 鼠的焦急与挣扎，24小时后80%的 白鼠患上了胃溃疡。如让制动白鼠近 亲繁殖，对其第六代再行制动，12 小时后白鼠100%都患胃溃疡。 溃疡的心理社会因素 生理始基 情绪和性格 紧张与应激 生理始基 胃蛋白酶原的高水平倾向是 消化性溃疡的遗传性生理基础。 这些人在应激情境下容易患消化 性溃疡。 情绪与性格 被动、顺从、依赖性强、缺少 人际交往、守旧、刻板，情绪不稳 定是消化性溃疡患者常有的人格特 征。这些人对心理社会性的刺激较 敏感。 精神紧张和心理应激 长期的精神紧张和强烈的心 理应激可扰乱消化系统的正常工 能，促使胃液分泌过多或（和） 排出减慢，诱发或加重消化性溃 疡的发生。 五、消化性溃疡心理治疗的必要性 1、 心理社会因素在消化性溃疡发生发展过 程中的影响 （1） 社会因素 第二次世界大战期间，遭受德军反复空袭的 伦敦居民患溃疡病的人数比平时大为增多。 苏联卫国战争期间溃疡病发病率约为战前的4 倍。有学者认为社会心理因素可能为消化性 溃疡独立的致病因素。 （2） 生活事件 美国心理学家Holmes1973年通过对5000多份病例调查，收 集了大量与应激有关的一般生活事件条目，并制定了“生活 事件心理应激评定表”该评定表列出了43种生活变化事件， 并以生活变化单位为指标加以评分。 研究发现，1年生活变化单位小于150单位时，预示来年可能 健康；累积在150300个单位，预示来年有50%的可能患 心身疾病，其中包括消化性溃疡、冠心病等。累积超过300 个单位，预示来年有70%的可能患病。 初诊为消化性溃疡或复发的患者中，分别有84%和80%在症 状发作前一周有严重生活事件的刺激，而健康人在相同时间 内仅20%有严重生活事件的刺激。负性生活事件是消化性溃 疡常见的心理诱发因素。Feldman等研究发现生活事件的压 力与消化性溃疡有很强的联系。国内也有学者研究发现消化 性溃疡患者遭遇的负性生活事件频数明显多于正常人。 （3） 个性特征 在心理因素中，性格是最基本、最核心的部分。 个性特征对心身疾病的发生、发展和转归可能产生重要 的影响。患者常依其人格特征来体验疾病，并建立了对 特殊应激的反应模式。 Piper（1977）等人研究发现消化性溃疡患者更多具有 内向神经质特点，表现为孤僻、好静、悲观，遇事思虑 过度，易怒但又常压在心理不能发泄出来。国内有学者 研究发现极端A型性格与消化性溃疡关系密切。具有这 些性格的人好胜心强、雄心勃勃，努力工作，有时间紧 迫感，心理上经常处于紧张、急躁、焦虑、忙乱状态， 情绪反应激烈。消化性溃疡患者中具有A型性格的十二 指肠球部溃疡的患者是胃溃疡患者的2倍，说明A型性格 的人群更易患十二指肠球部溃疡。卢宁等研究发现消化 性溃疡患者的个性多为内倾情绪不稳定性，并证实这种 个性倾向是消化性溃疡发病的主要危险因素之一。 （4） 情绪障碍 情绪与许多心身疾病的发生发展关系密切。 胃和十二指肠的消化功能对情绪变化极为敏 感，加之有的个体具有生理始基础（高蛋白 酶原血症），刺激损害就更易定位于胃肠器 官。 流行病学调查表明，精神因素产生应激所致 的抑郁、烦恼等不良情绪可致溃疡的发生。 中医认为七情皆可内伤，思伤脾。思虑过度 ，久伤脾气，造成脾胃运化功能失调，促成 溃疡发生。 （5） 社会支持与应对方式 在应激疾病因果链中，社会支持起着缓冲作用，属保护性因 子，低社会支持则伴随高的躯体疾病发生率。社会支持的缺 乏使个体得不到情感的支持，无安全感，个人的价值不能保 证，不易保持身心健康。社会支持的缺乏是消化性溃疡的高 危因素。 国内学者王丽虹等（2004）研究发现消化性溃疡患者的主、 客观社会支持及支持利用度均比正常人差。另外，对消化性 溃疡患者应对策略的研究也是一个热点。尽管消化性溃疡患 者应对方式的确立受许多因素的影响，但是患者使用怎样的 应对策略直接与患者的心身康复有关。 Medalie等研究发现消化性溃疡和应对方式明显关联。国内 有学者研究发现消化性溃疡患者的消极应对分明显高于正常 对照组。 另外，与生活方式有关的因素包括膳食、营养、吸烟、酗酒 、不良的行为方式等都可能对身心健康有一定的影响。 2、心理治疗 （1） 心理治疗在消化性溃疡病中的应用 近年来，已经有部分相对成熟的心理治疗应 用于消化性溃疡，如认知治疗、行为治疗、 松弛疗法、生物反馈治疗、心理支持疗法等 。这些心理干预应用的目标是消除心理社会 刺激因素，消除心理学病因，改善情绪状态 ，提高治疗依从性和生活质量，帮助建立有 效的社会支持体系，从而增强消化性溃疡的 疗效和减少复发。 （2） 认知行为治疗 认知评价是人类日常生活中的重要心理活动，心理社会因素能否致病， 认知评价起着决定性的作用，在心身疾病的发病中有“扳机”样效应。 心理医生应使患者认识其认知中的非理性和自我否定部分，通过获得理 性和强化思维中的理性和自强的成份，而纠正患者的认知模式。认知行 为治疗强调认知并纠正患者歪曲的态度观念及体验。 在临床实际工作中，二者常结合在一起互为补充无法截然分开。这种心 理干预并不是直接减轻消化性溃疡的症状（如常见的腹痛、恶心等）。 而是通过认知治疗，降低了患者因负性生活事件所产生的焦虑、抑郁、 愤怒的情绪反应，减轻了患者强烈而持久的应激反应，增强了患者控制 腹痛的信心，进而在药物的共同作用下，提高了痊愈率。 消化性溃疡患者若在以后的生活中再次遇到负性生活事件时，就会自行 矫正消极的情绪反应，通过合理的认知控制情绪反应和心理行为因素， 调整神经系统的紧张性，减少消化性溃疡的发病和减轻发病时的病痛， 缩短疗程，提高效果。 同时通过认知疗法的掌握，可以提高患者的心理素质，改善生活质量水 平。对吸烟、酗酒、不良的行为方式可使用行为治疗的方法，帮助患者 纠正不良的生活方式。或是教会患者利用一些积极的应付方式。从而减 少心理、社会因素对消化性溃疡患者的生理影响。 （3） 松弛疗法与生物反馈治疗 松弛疗法具有良好的抗应激效果。通过长期的反复 松弛训练，可以形成条件反射性