输尿管结石教学查房课件

输尿管结石输尿管结石 教学查房教学查房 平阳县人民医院泌尿科 周青英 查房准备查房准备 u病种：输尿管结石 u床号：34床 梅林 u查房重点： 输尿管结石的诊断和治疗方案的选择 u查房前的必备物品：听诊器、洗手液、病 历、影像学资料 病史特点病史特点 患者，女性，65岁。 因“左腰痛一周，发热一天 ”收住。既往“左输尿管 、左肾结石、尿路感染”2月余。“高血压、脑梗塞” 病史10年。 体格检查：T39.0 P 95 bpm BP110/57mmHg ，心肺（-），腹平软，无压痛及反跳痛。左肾区叩 击痛（+），左肋脊角压痛（+）.膀胱空虚感，无压 痛。两下肢无浮肿。 辅检：CT本院2015.01.28提示：左输尿管多发结石 、左肾结石、左肾积水、输尿管边缘炎症 KUB提示：左肾、左输尿管上段多发结石。 2015. 01. 28 2015. 01. 28 2015. 01. 28 2015. 01. 28 2015. 01. 28 接下来我们该为患者做什么？接下来我们该为患者做什么？ 辅助检查 项目？ 目的？ 影像学检查： B超：检查简便、经济、 无创伤，可以作为输尿 管结石的常规检查方法 。 尿路平片（KUB）90%以上的输尿管结石可 以在KUB上显影。通过KUB检查，可以大致 确定结石的位置、形态、大小和数量。KUB 上的高密度影鉴别，此时可加行侧位片或IVU 。 静脉尿路造影（IVU）IVU一般应结合KUB 进行，此项检查可以了解尿路的解剖结构 ，进一步明确结石在输尿管的位置、结石 引起的尿路梗阻情况以及对肾功能的影响 。 2015. 04. 21 nCT扫描 螺旋CT平扫诊断尿路结石的敏感性 为97%，特异性为96%，准确率为97%。 n逆行肾盂造影（RGP） 属于有创检查且不能 了解肾功能情况，不作为常规检查方法，仅用 于不宜行IVU或IVU显影不满意者。 n磁共振尿路成像（MRU） n放射性核素 2015. 04. 21 2015. 04. 21 2015. 04. 21 实验室检查： 血常规、CRP（ C反应蛋白）、尿常规 尿细菌培养+药敏 血细菌培养+药敏 肝肾功能 出凝血时间 继续 返回 返回 返回 返回 返回 该患者诊断明确吗？诊断依据？ n患者，女性，65岁。 n因“左腰痛一周，发热一天 ”收住。既往“左 输尿管、左肾结石、尿路感染”2月余。“高血压 、脑梗塞”病史10年。 n体格检查：T39.0，P 95bpm， BP110/57mmHg，心肺（-），腹平软，无压 痛及反跳痛。左肾区叩击痛（+），左肋脊角压 痛（+）.膀胱空虚感，无压痛。两下肢无浮肿 。 诊断依据 辅助检查 影像学检查实验室检查 CT： KUB： 血常规： 血尿细菌培养： 2015.01.28提示：左输尿管上段多发结石、左肾结石、 左肾积水、输尿管边缘炎症。 2015.04.21提示：左输尿管下段多发结石、左肾结石、 左肾积水、输尿管边缘炎症。 2015.01.28提示：左肾、左输尿管上段多发结石。 2015.04.21提示：左肾、左输尿管下段多发结石。 WBC10.8*109/L。N76.8%。 大肠埃氏菌。 尿常规： WBC（+） 治疗方案选择？若你选择这种方案，请问你的依据是什么？ 抗生素的使用？ 指征？ 如何应用抗生素？选择何种抗生素？ 疗程？ 结石的处理方法？ 体外冲击波碎石？ 输尿管镜下钬激光碎石术？ 开放手术？ 经皮肾镜？ 腹腔镜手术？ 考虑患者可能出现耐药菌株，根据第二 次药敏结果，故给予更改抗生素泰能抗 感染，患者体温仍未下降。 患者入院给予哌拉西林他唑巴坦抗 感染三天，患者体温仍未见下降。 考虑患者耐药吗？ 输 尿 管 结 石 流行病学 输尿管结石绝大多数来源于肾脏，包括肾结 石或体外震波后结石碎块降落所致。由于尿 盐晶体较易随尿液排入膀胱，故原发性输尿 管结石极少见。有输尿管狭窄、憩室、异物 等诱发因素时，尿液滞留和感染会促使发生 输尿管结石。输尿管结石大多为单个，左右 侧发病大致相似，双侧输尿管结石约占2 6%。临床多见于青壮年，2040岁发病率最 高，男与女之比为4.51。 结石的成因 1.营养：如高盐高钙高糖高蛋白摄入多 2.代谢：草酸或钙-磷代谢异常等； 3.药物：如维生素D中毒、 4.某些疾病： a.如甲状旁腺机能亢进、 5.气候：地处热带或亚热带， 6.饮水量：饮水量不足或过少 7.特定人群：从事高温作业、久坐职业的人群。 8.遗传：尿路结石可能与多基因缺陷密切相关。 临床症状 轻则感腰部酸胀或不适，重则呈突发的剧烈 的刀割样绞痛，可向下腹、会阴等部位放射 ，常伴恶心、呕吐，可有发热、畏寒、寒战 等全身症状； 镜下血尿有时血尿为肉眼可见 伴发尿频、尿急和尿痛 输尿管结石的分类 输尿管的分段 1.解剖学分段 有三个生理狭窄。输尿管分为上、中、 下三段，称为腹段、盆段、膀胱段。 2.影像学分段 分段标志：骶髂关节。 上段输尿管，肾盂输尿管骶髂关节的上缘； 中段输尿管，骶髂关节上缘骶髂关节下缘； 下段输尿管，骶髂关节下缘穿过盆腔终于膀胱。 输尿管结石的诊断 病史病史 体格检查体格检查 辅助检查：辅助检查： 影像学检查影像学检查 实验室检查实验室检查 治疗方法 治疗原则： 解除梗阻、保护肾功能、去除病因。 治疗方法： 目前治疗输尿管结石的方法有ESWL、 输尿管肾镜碎石术、腹腔镜及开放手术、溶 石治疗和药物治疗。 体外冲击波碎石 目前尽管体外冲击波碎石术(ESWL)已成为上 尿路结石的首先治疗方法。 输尿管镜碎石 腹腔镜和开放手术 大多数输尿管结石，开放手术和腹腔镜手术 一般不作为首选方案。国外资料显示腹腔镜 输尿管切开取石术占所有结石手术的1.1%。 输尿管结石合并感染 输尿管结石梗阻引发肾积水、感染，严重时可导致肾积 脓或者输尿积脓、尿脓毒血症（感染性休克），甚至危及生 命。约1/4的尿脓毒血症其泌尿道内存在明确的感染灶，死 亡率约2042。因此，需要重视及时、正确处理输尿管 结石合并感染。 1.立即行尿液培养及药敏试验（如体温升高，还应同时行血液 培养），先应用广谱抗生素进行抗感染治疗，待培养结果出 来后再改用敏感抗生素。 2.及时进行尿液引流。可先逆行插入输尿管支架管引流尿液， 如逆行插入输尿管支架管失败，或者引流效果不佳，可行经 皮肾穿刺置管引流。临床实践证明，此两种方法引流效果相 同。 3.待感染控制后，再行碎石或者取石。 输尿管结石合并感染 4.对于比较复杂的病例：不去除结石感染很难控制，而又因为 有感染存在，去除结石比较困难。对于这类病例，术前应选 择敏感抗生素，进行数天的积极抗感染治疗，以尽可能减少 败血症的发生率 5.当尿路感染并出现发热或者体温降低、外周血白细胞升高或 者降低、心动过速、呼吸急促等情况时，表明已发生尿脓毒 血症；如同时合并低血压、血流灌注异常等，表明感染性休 克发生，此时应紧急处理。处理原则：复苏、支持治疗： 扩容，选择性应用血管活性药物，稳定血压，维持呼吸道通 畅。使中心静脉压达到：812mmHg，尿量