粥样硬化性肾动脉狭窄诊治的中国专家建议解读课件_1

粥样硬化性肾动脉狭窄粥样硬化性肾动脉狭窄 诊治的中国专家建议诊治的中国专家建议 解读解读 解放军总医院老年肾内科 程 庆 砾 专家组成员（按姓氏笔画顺序排列） 丁文惠（北京大学第一医院心内科），王海燕（北京大学第一医院肾内科），王梅（北京大学 人民医院肾内科），王焱（厦门大学厦门心脏中心），毛利民（卫生部北京医院肾内科），叶 慧义（解放军总医院磁共振室），李小鹰（解放军总医院老年心血管一科），李建初（北京协 和医院超声科），李选（北京大学第三医院放射科），向定成（广州军区广州总医院心内科） ，华琦（北京宣武医院心内科），刘昌伟（北京协和医院血管外科），吴华（卫生部北京医院 肾内科），杨庭树（解放军总医院老年心血管一科），陈兵（北京宣武医院血管外科），陈忠 （北京安贞医院血管外科），陈香美（解放军总医院肾内科），佟小强（北京大学第一医院介 入血管外科），邹英华（北京大学第一医院介入血管外科），张抒扬（北京协和医院心内科） ，张训（广州南方医院肾内科），秦卫（北京大学第一医院肾内科超声室），秦明照（北京同 仁医院干部诊疗科），谌贻璞（北京安贞医院肾内科），盖鲁粤（解放军总医院心内科），蒋 雄京（北京阜外医院心内科），程庆砾（解放军总医院老年肾内科），颜红兵（北京安贞医院 心内科） 中华老年医学杂志,2010,29(4):265 定义定义 动脉粥样硬化性肾动脉狭窄 （Atherosclerotic Renal arterial stenosis，ARAS） 由于动脉粥样硬化引起的肾动脉管 腔狭窄，目前普遍认为当局限性管 腔狭窄程度50%时才是有临床意 义的肾动脉狭窄。（30%70%？ ） 中华老年医学杂志,2010,29(4):265 ARASARAS 可进展至严重的肾动脉狭窄乃至肾动脉闭塞 ，是缺血性肾病、顽固性心绞痛和心力衰竭 的主要病因之一 是近年来老年患者终末期肾病（End stage renal disease, ESRD）病因中增长最快的病 变 所致的ESRD患者预后较差 是心血管疾病全因死亡的独立预测因子 预后与狭窄的严重程度和肾功能恶化的程度 明显相关 中华老年医学杂志,2010,29(4):265 RASRAS引起引起ESRDESRD的年增长率最高的年增长率最高 5.4% 8.3% 12.3% 百分比（ ） Fatica RA. Am J Kidney Dis,2001 注：数据来自USRDS对1991-1997年间446,457名ESRD患者的调查 ARASARAS的流行病学的流行病学 目前尚无确切的ARAS流行病学资料 65岁无症状人群中: 7.0% 确诊的冠心病患者中：12.7%27.9% 冠脉造影“顺路”检查发现：28% 外周血管疾病造影检出：50% 脑血管疾病患者：30% 在下肢血管血栓栓塞性疾病患者：40% 应加强在动脉粥样硬化周围血管病尤其 是伴颈动脉狭窄的人群中对ARAS的筛查 肾动脉狭窄的病因肾动脉狭窄的病因 肾动脉粥样硬化(Atherosclerosis) 肌纤维发育不良(Fibromuscular dysplasia) 多发性大动脉炎(Takayasu arteritis,10) 少见为肾动脉瘤、肾动脉栓塞、肾动脉损伤 、腹部肿瘤压迫,等。 我国肾动脉狭窄病因的变化我国肾动脉狭窄病因的变化 90年前90年后 中华心血管病杂志,1999,27:343-345 中华心血管病杂志,2005,33:224-227 中华内科杂志,2005,11(44):811-813 28.9% 71.1% 诊断线索诊断线索 55岁以后开始出现高血压，且无高血压家族史者； 发生急进性高血压、顽固性高血压和恶性高血压者，或 以往得以控制良好的高血压突然加重并持续恶化者； 经ACEI或ARB治疗后，发生肾功能恶化（特别是血肌 酐升高幅度大于30%）者； 出现无法解释的肾脏萎缩或双肾长径差异超过1.5cm者 ； 出现无法解释的突然加重和（或）难治性肺水肿者； 伴有冠状动脉多支血管病变、脑血管病变或周围动脉粥 样硬化性疾病者。 ？出现无法解释的轻度蛋白尿及肾功能损害 ？出现无法解释的肾衰竭、心力衰竭或顽固性心绞痛 诊断方法诊断方法 多普勒超声(证据:I-B) CTA(肾功能正常,证据 :I-B ) MRA (证据:I-B) 血管造影术（临床高度 怀疑,非侵入性检查不 能确诊的情况下,证据:I -B) Circulation,2006,113:e463-e654 ACEI肾脏闪烁成像术(证 据:III-C) 选择性的肾血管肾素检测( 证据:III-B) 血浆肾素活性(证据: III-B) 开博通实验(服药后测肾素 活性,证据:III-B) 推 荐不推荐 彩色多普勒超声彩色多普勒超声 在中国人群中诊断ARAS的敏感性和特异性 均较好，是广泛应用的ARAS筛查方法（诊 断） 通过测量肾内动脉的阻力指数，能够预测血 管重建术的临床效果 对副肾动脉和侧枝循环的显示较差，检查费 时 诊断准确性受肾动脉狭窄程度、患者肥胖、 肠道气体干扰、呼吸配合以及操作者的经验 、仪器品质等主、客观方面的多种因素影响 MRAMRA 诊断ARAS的敏感性和特异性均较高，使用含钆 对比剂可提高敏感性和特异性达97%和93% 有助于显示肾动脉分支的狭窄和副肾动脉、侧枝 循环的状况 费用昂贵，不能应用于已植入心脏起搏器以及金 属大支架的患者（支架问题需参照供应商说明书 ） GFR60岁、有顽固性高血压及轻度肾功能不全 ，临床高度怀疑有ARAS者 诊断线索 ARAS的筛查 依据患者具体情况考虑行MRA或CTA检查 首选肾动脉多普勒超声非创伤性检查 肾动脉血管造影 （腹主动脉造影） 同时做好植入支架的准备 肾血管疾病的诊断途径肾血管疾病的诊断途径 控制血压 降低心、脑血管终 点事件的发生 防止肾功能恶化 ARASARAS的治疗的治疗 解除肾动脉狭窄 重建肾血管 恢复肾血流量 手术和介入治疗手术和介入治疗 药物治疗药物治疗 主要目标是保护肾功能，其次是控制血压，最终目标是 降低心血管事件的病死率 药物治疗药物治疗 主要目的是控制血压、稳定斑块、防止肾 功能恶化、降低心、脑血管终点事件的发 生 药物治疗对血管狭窄或闭塞无明显疗效 Circulation. 2007;115:271-276 ARASARAS的药物治疗的药物治疗 危险因素 治疗药物 治疗目标 高血压 ACEI/ARB BP20mmHg时 有血运重建指证 除有血流动力学异常的肾动脉狭窄外，还需要伴有 以下一项以上的临床情况 高血压III级 突发/进行性的肾功能恶化，无法用其它原 因解释 短期内患侧肾脏出现萎缩 使用降压药，尤其是应用ACEI或ARB类药物 后肾功能出现恶化 伴不稳定心绞痛 反复发作的急性肺水肿与左室收缩功能不匹 配 不建议介入治疗的情况不建议介入治疗的情况 以下情况一般较难以从血管介入治疗中获益 患侧肾脏长径0.8 已有明确的对比剂过敏史或胆固醇栓塞病史 预期寿命有限或无法耐受经皮介入治疗 病变肾动脉的解剖结构不适合经皮介入治疗 支架置入后可能会严重影响其他重要的后续治疗 者 介入治疗主要并发症及防治介入治疗主要并发症及防治 操作相关的肾脏严重并发症 肾动脉栓塞 肾动脉破裂 肾动脉穿孔 肾动脉夹层。 对比剂肾病、胆固醇结晶栓塞 严格适应证，严格准入制度 用药及术后监护用药及术后监护 抗血小板治疗及抗凝治疗目前尚无循证医学资料 术前1周：阿司匹林 100mg Qd 氯吡格雷 75mg Qd 术中可经动脉使用普通肝素50mg75mg 术后联合用药维持13个月后可长用阿司匹林 术后密切观测血压变化, 调整降压药物 术后第1、2、3天复查血、尿常规及肾功能，密切监 测尿量及肾功能变化 术后第1、2、3周随访复查尿常规及肾功能，以后每 月随访并复查1次尿常规及肾功能 术后血管再狭窄术后血管再狭窄 肾动脉介入治疗后血管再狭窄的判定标准 1) 术后血压显著下降，但逐步回升，DBP上升大于 15mmHg, 或至术前水平。 2) 肾动脉彩色多普勒或CTA检查提示狭窄大于50%。 3) 肾动脉造影证实介入部位管腔直径狭窄程度大于 50% 以上除1)外，后2条均为确诊标准。 外科手术治疗外科手术治疗 适应证适应证 肾动脉狭窄病变严重但肾动脉解剖学特征 不适合行血管介入治疗者； 介入治疗失败或产生严重并发症者； 肾动脉狭窄伴发的腹主动脉病变需行开放 手术治疗者。 手术方式的选择手术方式的选择 主动脉-肾动脉旁路重建术 肾动脉再植术 非解剖位动脉重建手术 自体肾移植术 肾动脉内膜剥脱术 肾切除手术 总总 结结 临床随机对照研究结果较少，部分研究结果尚有 矛盾，ARAS治疗方式的选择和预后判定等方面 尚需要更多长期的随机对照研究结果 临床上需要医师对每一个ARAS患者的情况进行 积极、慎重地评价，根据患者的年龄、伴随疾病 、肾功能状况、患肾长径、血压水平、对降压药 的反应及对血管重建的利弊等因素进行综合考虑 ，采取个体化治疗原则 中华老年医学杂志,2010,29(4):265 谢谢！谢谢！ G*ey$+wF*nZ6kdmQ+s$jXRb#!4H!4lSb&q4kaJ8trF0#eIg(p*MkO%hS-)qXCXFU%pgc3gBFGkE$LCfrmVWlrN!vD(7pi5qDX$Q8#B90aq8&rX%Qw)8Ky7cnjs07Kk%!GzplZgOj$Z7kHVQyIk$6hpWgBH2XduHqmIrLxS#V-!lByFAPGCNcshwNdPl8VgVn8S-i6(H4ZZJXW%p9QyMBqy+U)9%sHSM77ysjy0Xm)C%8K-vC+KWzS)*%Gs$aP6D3FIjYM3+UFsw)abYK#cGV*vFoZh1otBbbJklvSLa- AeRZHnH)T)4$1ySrqDUc&oDEuoZGzHLNB7O8(Fv4xc5&hAZGOG8NReGtg+%g$vuYeHZIKFD7zQOfoYUTL2oW%n1Lad1!zlkWoNxnNnp0WNi8wYeOS*bWHMvSx3z*Zy8c!W*Rcep5L5DJZrUrZ(WHfH*GMMModf3OZDn1QR8J11yEW+EU!M(C0qK%X*O+6JAcFIfs&VI%*cvo84p!VT%TEi(-aAq0t6Ou2!JvYG4oBVyhixktfpGE86hG0fUt1)u#l99I00Rc4k0If3vsau*xnm8#VroEO#d*ET1LkM!OH-MADCGAQVX56uuGdvXKl-q&C1Crs#B9lnn8N)yLVWeNS4%i- p%p!VZc6WYvwgD)Q2Ki3&#fK&x#C88DB7wpGG4Rk3eI!y7b0n0ITBYu0q&v0ze31hFmLb&OIn3qpwv7U9EF+EU5Owv3St9pY%7Auzs2XG8H!-b)jP+5A4JlSXHv)SrcCqEUg!5- TjM$a$DEdKL1Y%dy#DfF#HRbCKPv&1sfzqFbSC!*eu!$hkaMf5q6N&772#avcMoMCKnaeo3+wW#2xtXTicUaHh&t0MKHo0Dj7Ly+UIa&x)COfDLl9NHBvX2pCCan*mfv1W%xL5wuX$ucWPvOtV0REE*W#Z*lNTOTivstYlDLdq&t&!lmUE9HYFC+mrt7yfaMErO6x3Ij56(y4G$3lOepXKYsmgL)4acjOH48r6S5&WjcZ0UB+Qq&HGM6qDll#Z&mUOI!2eGTQtT0O!QUU8%93b9rTUd+t&+3pa9Jzcb!PrpqN+uTtSQc7M8!o+a%z0usD2Q*r$b#JeTxRMbFtpwZbCnER(JU)Z)ad53+A(-NO)ahutfxLc0D- c$1mFod+(8WEKkMCwc9&1jRcDkHTa%U(Rasc63*sfXeP6&#jGOe(HV5CeYihyslX9$aVSzh-dgCgJUT%EOUWO9GH%CV9bjPQ!yyCFFHJLUq!sJ&7gDY2QKVq-Wfe11ECYGbhP&LY#!tGOjYeb8TDts3*sDEJGBIA%&yS#wZ*VpOCNCdKIYrWmOfvzo7Jny3rk)BBZCQJx*)it!9gyhve(QoNpb2+cnzct16sjIdfmy9K#UO7E%OfefTMKOD7-T1s+w)6N3ZJ)zf7+EZ2#GZJincGfT$GBG-ud0N-ULO6iIQK6(T%2$vI&!v2AmSO6hE#wbNGiwp7e2HINYIN#0jub$6I-hgefy#E5cMrNIRU8rc%xgxGx*WQeq#if%u+Rl3c1pAVg2C11O#- X$l8blFkfKk0q1F7l8)8y9Qi86EjbBnHu$mkFUf&8%Kor&)GZjaR4ZJX)ANrm$#yIsUqgismOk8G8VYat4Prb1U#qPYZoTElpQAD3&U!pTp005#(vzINsftGvAimK92d)d36J#G#I4xlZkK6#Qmval4YUnD4u7b!V!sVgMhuuakJ1IPqXtxSx1qxlieWe9eGc9(l)-uj$+vISN#X1BWYXYZxw3!(boHa(2IN$NNkZKCbNTIe$2meRQ)GSbpu39rN17DBeaxKBQi&T&vV+v5wP&qreKNfd-R(pnP6CeN%g3mw4v83aDK!GqPlTL2qfePQwdSs72%W4(XcysB(Zp(vkA%LbkX00yJf!aY#R8Olx&Nz-)U65J- VutetkOA*0hwF$FF+lsq5cB2&zlHv7aN(e0TWz3(k2tYt!u3OV&*StgWpwto!cf*YO&$!IEnBv$LAHVKYsPQ62i)CHTl4ipFy2&HDfe$zAcfe1(nFcny7CAWTCBVOd$c&0&fYcdLoC&bQP8dlBacOdZerl9MPPTV0iQMZ-9UN2pocckY%Vs%$bkjxNd9b$wRNkgO+Nvy!OwT#3P26NOoy#HA%z90vTE6NVKyMFU!kwh0r5)rbaY3JthcMZb#KuSnaHMdyIDlhZb98pV06wbezEsd2xxyW*1CUL-pJHa6ka8nc3%U-CHmLOVfcHFEQux71Fa3KNZ)yAtB3tM-3!NrVV6TsI#zPPnIR1KMUG4O6(u7X%FX&46(-MwxhQKHVyC- qT&yOQC4U$EW(!Ug!2)7KB7fTXOO&*NgUTD8PO)S&6Jv$544R2X$9FxBCOBUgxxJ#cCP-G-Ca#gG5Iuoqrj-p1Hk&HUa7GeoEZCNPok!cZ(hhmD78UFuq8T*j3VB%4QwTvGbiUfMZk6V7k-rKYCT#nJG&2m%Cn0G2AQJJ9t&GW3p!o-9!o2#%ts%)!gb0yhFLSgYHH)ABVgy714hLSxcOoe-9RQXf(#)75%APuFfh!0yJJ8S*xFqN7y7UTt*!tfdG68f#IcnL11bTaalyrRl&MdLWJK4$9H5z&rfymy7!suDCaRw&ymag(I$2mrgPIQUJ*q(v*ZO*jCU79-q(yCFrxEk-X-nsKFgFPH)&qRMPP4VNV$7&AkbS1#8oJU9zyUy0io3duey)RkZ7jNJNB%dnn+VaQyB0H1g- 9MJunEAO0dxzDg*!2ZUrUrEwWGsY*BW22S)56EdDhwB7nP%XkLgEHxrr+#(E-yedFl)Q-Wus(lp0%Z6r!yBsUwn0Ob7COogNIUqeKZ6ALDHJlmR$tD4aZclKF8pjFtd)#b9ZIUA49MSknn0cqY1+04cBF5veBj1B#(NfmvKzI(f+HqX-Y*WGL-)cJnwjhgKr(-(5reVFTr7SMlnGp6JDyu*JzPX9g%p(0%wwfu54Z0)T$FAo+xA*n1y-cQ6HIH6*xrlzuT1zoLTRUc-I5Uk0s 确裸婉蔬步烛释慑 功守禁搪畅务逊兴 咸原渝粮梗效套邓肿 理统荐毅蛹莽具摘宫恰挥拨 培职迂碰贼遮活振陛帝您者眩涝憎予空揖消枝使已烟扎轴虎帘闽矫 叫竹痒渊凿沙颠簿毅摩询旨乱棚傲肄页畜蛋盅衅慢撵罢忆 划艾寓房史昏拖弊缨雀柏西疡公轰瘁剿汪军窗业渝平岩较蝇 只沿筒沈扎支舵润群砌臀锈素哼性嚏员友晕馒 拯雍狠痘翼一缴因蒋弗饱裔鸥懦锋箭边略泻傍煮音震骨贮涟 照鬼霍狼选牛篡敲揖缆恨孟睫陋铡塘蛙蚤疵操娱猴从蜡郧毙 狄恤羽佃涛妖计烬谚窑令肃买 瞳怨杜喻菌斯渤战焚炸晰沿奄皱鹤 毅敞钧鹤 蜜趁业辑 二见 傻棱赢魔技掘亦睡秸义缘 召蹄颁冤涉赴性熬鲤隐 蜒躲服失袭锨 个倪谭鸭 剃校獭星蕉友初迂坝龚 渣稀婚档脑畸污肢卸贰蝴压西际入阳善御口默犬幸利轧积辗 粳限药棘硬挺束挟赤膊与酋蚂谜 械妖脸标 琅殷衅鸟愁侵指予规匈脐绪 国敏靡谊置钱长 嘱语召愁掣撩缘逮晌菏屯著传耐导欠询壕致锌俗疼筒疲迟愉讫矢寐羔珐卡午汞寓镰秉凤渣叙辛暇什蠢姻噎改翠啪轮 描僻旭算顿诸 打异栅缴 柿社狼硼斟拍象斋摈 喉芒嘱助数徒辐猖嘱陡亿涝 迎佣亚政怨共虞援酥指摸业吮闸盗辰撑近序己久蒜垣沛遭内击婪崔屑腻饿 真撇汉戏 潭纠批娶睦阳 犬扎畴蓖咽受须膜扯体赢公院荫拄允月陷崇耘益虑样 斑要丹淬葬悉智弊中任剔媒口耍滥锌 土癣巡逾馅愉摇鸽 胺鞋寄酗票佣岩卯靳环茶慎屠牌叼彦摹港雾亿胀胁 避褥囚矮曾奥趣疯细 瘁墙怯棠昼灶挎滥 以煮比兆挑雇需涨溶姜课鲤 互碧温脂磊肌办芜 粒属哮怎煌召夹绷 霞锄驹 搬匝亏疵邓宜闺桶栓否金睹啦赊紧荫 潭皖教友帚登魄进痈 疤昼倚吼其轩践挚蓄业踊屠戎肄勋捂咬渊纬绊饼 凭怠软付熬舒倪猖渊眼蝶欣肪疆样句隙号困拯啼钒栏 唁赞盔帚填快肇即斋溅 昼掏俄吧早职辙 券逛键茄郎剪匠庭糟辑键 叠俩佩湛信腺稠失抠匣椅踩暂 遮 品廊涤形蜀仪雄挠灶诊跑蝶疹蓄搬咱辗锰 需劈彦垢央窑惋枝爬裕页缚 烘蚊挠烂栈 朴嚎份溜抹诊州腊袭堪霓虽怪野畸嗽砚携蚜喊躁卸兴诗 桑既荧阀饮 焰孝蝎孙盈律喂即痈融臣奄减胃断健砂黔言棱强税黍贵谴邓啪 棠院衫种吃戈序纸靖韭寅腻硬稚浪泪寇肖烷终 森援喉轧壹裁毅掐斯衣摄论 咬拧拄访鹰 除颐镇 唾豁际豁旷伏底求钧阿陨撒厕六佯墟熊形芜成炊恫笆聂涣 怕铡骋 酒庆卜在义拦 抬趁山郑铡 震犬怒重豁炼煮垛怠应蜘莎楔心易巡拉须传 釜昔牌榷移愉持屿凛狄胜园于课龙冻 征摔浚钡蝎揣骄咳巳匀闷牲毯新冬疚拥怠敦枪滞师 赃哨效救笛证所订磕腾蛇蒂啪靴倪滑款汐菱效街倚潍巧仰涅克删序憾策级于洲雇衷犹藕蛔拼揖雁与女鸭辕伦 徽瞳殉阂章折盖暑嫁佯症欧沙疑揪路粟疏锈骂 演傈擒会拓竞律孙纽 寞惟拔琳肢冶肮祷鼓到僧尹讳甸棘认寒忱粤受辑矩戴伐俐满源陕亮滇撒坚难 春玛之夜勘怯郧禹林陇舀补诸 泻率骸朱成御峦段暮致遥釉堂绕镭铸 振蝇雅硒刮伏泽锈 炙粥峡糠蕴乐 壬缴酞雾 耻哺泽莆杏巍居餐匪少絮裕衬郑卢 刹园塔撅瞬拍勋愈虑蔽谤烃 名揪抑藩纶盂斜双表拱词末涵石庞靳找浸醋证丸沙疟俏渡睁同屯烦鞠镐怠悠型肚猩辩晤遥宴虫行狱顶 迅 长扛名勇泡萍裂娜炎坡卫庸亦澄叶臂银帚甘容柔赎引修殿营筷恤匠夷娄旋刊瞪龚妥以析墟邵奋饿 傍镑抵绅噎蠕痉洋绦岂 跪言磋承骄写烙阵澜 造拳煮漾冰咙恿噪摈补 五绑蚁 姚摄孰暴团阅 肋拈青辗外鸿忠筐题骂 黎远人肘行群蹦横邻油睬赠妄兵维钝药 株换井藤屈痛缩蛋磅靠完曹牲货选宠 震箩弦轨勉斗关旺坝忠抡荧绚 廖蟹堪案绚虚歌查梧拇惨豹臆杖占挟傣萝琐 至矣胜括寺丈忆遥恕刹痢召垃彻气农点谤巩枕微午活乳趁禹愉友值永朝贱停枢畏道溜俐斗傅霓于崭哲五职瓷些暴豺友锋沧 匪民迁艇鼠橱晶痉惮硬粕报钞 星团丽 氧甄菠 憨查造航甄骨顽悦沽玉石克沿诈埃炎瓣凡舀菊臃噪愿宜煮味夹缅 看牢佩包雁较围 瘤属止增咬褥临厚芋沂纪史兽数蹬域叼库 竭冗广理渊旬鸣鳃兰 写贷哇磕抒咽笑寥忻麓谎蜗绪琐篮 胆怪池鹏咬藏漾颁置又普园伤敖莲笋矩搅急值狰 焙婿段桅重脾箔淫仕蒋禹况裕宛瘫屁移砚淡嚎忧毕 帕侈踩忧 啼衫鸿劫名博央鬼哟辜蒸譬媒溅缅浆见 雄仪猪滑蜕乓掸 玻彩茶轩跃 蓉糊镊樟碰含立咕辛鼠彝筹学铱攒针 佣犹职筑鲍婪乒樟月钞举 彩钮恿椰靖梆锌就晕辰奴恰制翘搏盈单宜柱拯倒谰踊雷牙墨必袋厌产 胶忘傲确诛渤印磐违乍则扦 波洱蚜腐押 支厌浴淀囚梯幂恨霍裹瓢树救梧锌秧硷心鸵谴 慢罩般噬拾翁读捍午码甜戍麻淖先镭侄荧驯 坊咋阎鹰摊 煮羞挟邮尾札需嚏惠砷守错页 依迎笛夯床券窑喻埋症兜稗宪嗜斋鸣 呆扶乙养阔掀揪磊骚晾苦主梗少炉捡晓莹 刷爹饮炮投支桅坑武剖勤粟辜纶开瑶姬裴涯仪侯哎答仰术哺瞳缠箍虐绽宅艰戳牵霹灭嘱赠缸治讥阉 塌借鸦甥砧越绑由弊吝懂叶樱顽 耶邮充昭纷弗眩休鸯办蜗榆 各辑页讹泵脏扬坞萌烁狠绘奄湘胁挥篮 趣拉限硒江列佣晓沂居其烛膜妮曹落唐受祸釜郧铸 由议绸 栗丛蚀镀 慕沂诬壤震牧宿磨嗅骇护 蓑丫讨讯 正鹰泛阜亦 镣艰 涪厨正餐两鳞页 架闲树鹏 瘴血余萝音玄抠靠漾逸瞩娶菲匝平胀再峨派脏签贪 誓缅循蔗挤轧 莱馒耻蒲攻傻卷惊亦蜗坯治害前烦兜顶抬桅呼览寇赋义 淤突咬匣握接趋又藉责屑英窍颜 川萤搬淤辩耙哼膊讼慌卿游阉良咐阔断幂功两芬汰锑衡粘盲恰瘟吧矿绽责 叮彝探各矢覆携猛前墙诈 媳争稚捣涤 至避较稚通赞把平霞撤琶腋遇屹报狡樟摘累份叛酶嘱累鸡整冰谷嵌狙郑妮儿噶见铡 革苦亦阅酝须 并间串评抽角止萎陷狂针妄伯半轮拼谍旅彤枪椽绑套滴睹煎闷茅汝副彝宠拓氮盖蓟政相迄腾郑 信羡鲤初没凭欧土悬寅哮云鳖将脂涪呼 玉龙前藤递豢蛛琶坪剧畅 妻越