肠结核及结核性腹膜炎课件_3

肠结核和结核性腹膜炎 掌握肠结核和结核性腹膜炎的临床表现、诊断 及鉴别诊断和防治原则。 熟悉两种疾病的发病机制。 了解两病的病理分型（病理特点）。 讲授目的和要求 讲授主要内容 概述 概述 病因和发病机制 病因和发病机制 病理 病理 临床表现 临床表现 实验室和其他检查 实验室和其他检查 诊断标准 诊断标准 鉴别诊断 鉴别诊断 治疗 治疗 肠 结 核 结 核 性 腹 膜 炎 肠结核是结核分枝杆菌引起的肠道慢性特异性感染。 以腹痛、排便异常、腹部包块和全身中毒症状为主要临 床表现。 多见于中青年，女性稍多于男性。 肠结核概述 病因和发病机制 肠结核主要由人型结核分枝杆菌引起，少数为牛型结核分枝 杆菌所致。 感染途径： 经口感染：80-90%，见于开放性肺或喉结核。 血行播放： 5%，见于粟粒型结核或腹腔 内结核。 直接蔓延: 10%，见于腹腔内结核病灶。 发病机制： 结核杆菌感染肠道后是否发生肠结核取决于人 体与结核杆菌之间的相互作用。 只有当感染的结核杆菌较多、毒力较强、人体 免疫功能低下和肠道局部防御能力削弱时才会发病 。 病变主要位于回盲部，其次为升结肠、空 肠、横结肠、降结肠、阑尾、十二指肠和 乙状结肠。 感染菌量多、毒力大可有干酪样坏死 ，形成溃疡，称为溃疡型肠结核。占60% 机 体 免 疫 力 良 好 感染较轻，表现 为肉芽组织增生，进一步可纤维化，成为 增生型肠结核，占10% 混合型：30% 回盲部是肠结核的好发部位，原因如下： 1、含结核分枝杆菌的肠道内容物在回盲部停 留时间较长，增加了肠黏膜的感染机会。 2、回盲部淋巴结组织丰富，而结核分枝杆菌 易侵犯淋巴组织。 病 理 肠结核主要位于回盲部，其他部位依次为 升结肠、空肠、横结肠、降结肠、阑尾、十 二指肠和乙状结肠等处，少数见于直肠。回 盲部结核约占60%80%。 病理变化取决于人体对结核分枝杆菌的免 疫力与过敏反应的程度。 1、溃疡型肠结核 肠壁的集合淋巴结和孤立淋巴滤泡 充血、水肿，进一步发展为干酪样坏死，随后形成溃疡 ，深浅不一，深者可达肌层和浆膜层，边缘不规则。 2、增生型肠结核 病变多局限在盲肠，以结核肉芽肿 和纤维组织增生为主，肠壁局限性增厚与变硬，肠腔狭 窄。 3、溃疡增生型肠结核 前两者的混合型。 病理分型 临床表现 多见于青壮年，女性多于男性。 1、腹痛：多位于右下腹，为隐痛或钝痛。并发肠梗阻 时呈阵发性绞痛，伴腹胀、肠鸣音亢进、肠型与蠕动波 。 2、排便异常：溃疡型肠结核主要表现为腹泻，每日2 4次，呈糊状，不伴有里急后重。增生型肠结核多以便 秘为主，可便秘与腹泻交替出现。 3、腹部肿块 常位于右下腹，比较固定，质中等，压痛 。 4、全身症状 结核毒血症表现为长期发热、盗汗、乏力 。还可出现消瘦、贫血等。 5、肠外结核表现 肺结核等。 并发症： 肠梗阻多见，还可有肠穿孔或瘘管形成。 肠出血较少见。 实验室和其他检查 实验室检查： 中度贫血、WBC一般正常； 血沉增快，结核活动程度的指标； 结核菌素试验：强阳性； 粪便：可见少量脓细胞与红细胞； 大便抗酸杆菌培养有助于诊断。 X线检查：对肠结核的诊断具有重要价值。 溃疡型肠结核肠段呈激惹征象，钡剂排空很 快，充盈不佳，而病变上、下肠段充盈良好，称 跳跃征象(stierlin sign)。病变肠段如能充盈 ，可见黏膜粗乱、肠壁边缘不规则，呈锯齿状。 增生型肠结核表现为充盈缺损，肠壁僵硬， 结肠袋消失，肠腔狭窄。 结肠镜检查：病变主要在回盲部，内镜下见病 变肠黏膜充血、水肿，溃疡形成（常呈环形） ，大小形态各异的炎性息肉。增生型肠结核可 见肠壁增厚，肠管环形狭窄，回盲瓣变形。 活检如能找到干酪样坏死性肉芽肿或结核 分枝杆菌具有确诊意义。 升结肠结核（溃疡型） 溃疡 回盲部结核：溃疡为主 溃疡 回盲瓣 末端回肠结核：肉芽肿 肉芽肿 诊断标准 有腹痛、腹泻、腹部包块、肠梗阻，伴有发热、盗汗等结 核毒血症状。 青壮年患者有肠外结核。 结核菌素试验强阳性。 X线检查发现回盲部有激惹、溃疡、肠腔狭窄、肠段缩短 变形等征象。 结肠镜：回盲部肠黏膜炎症、溃疡、炎性息肉或肠腔狭窄 。病理发现干酪样坏死性肉芽肿或结核分枝杆菌具有确诊 意义。 诊断性治疗(26W)有效可确诊 肠结核确诊依据 1 肠壁或肠系膜找到干酪坏死性肉芽肿 2 组织切片找到结核菌 3 取材培养结核菌阳性 4 动物接种有结核改变 鉴别诊断 Crohn病：酷似肠结核 1、不伴有肺结核或其他肠外结核证据 2、病程更长，病情呈缓解和复发交替 3、X线检查病变呈节段性分布，以回肠末端为主 。 4、瘘管更为常见，可有肛门直肠周围病变 5、抗结核治疗无效，手术切除标本找不到结核 证据，有非干酪样坏死性肉芽肿病变 右侧结肠癌：年龄常在40岁以上，病情呈 进行性发展，无结核毒血症状，结肠镜和活组 织病理检查可确定诊断。 阿米巴肠病：大便呈果酱色，结肠镜检查 或大便中找到病原体可诊断。 其他：如血吸虫性肉芽肿、肠道恶性淋巴 瘤、性病性淋巴肉芽肿等相鉴别。 治 疗 治疗目的：消除症状，改善全身情况，促使病 灶愈合，防治并发症。 休息与营养：活动性结核应卧床休息，积极改善 营养，必要时可给静脉内高营养治疗。 抗结核化学药物治疗：是本病治疗的关键。抗结 核治疗药物的选择、用法、疗程同肺结核。 对症治疗：腹痛可用抗胆碱能药，如654-2，对不完全性 肠梗阻者可行胃肠减压。 手术治疗适应证： 1、完全性肠梗阻； 2、急性肠穿孔或慢性肠穿孔内瘘经内科治疗未能闭合 者。 3、肠道大出血经积极保守治疗无效者。 4、诊断困难需剖腹探查者。 结核性腹膜炎概述 结核性腹膜炎是由结核分枝杆菌引起的慢性 弥漫性腹膜感染。 本病以中青年多见，男女比例约为1:2。 病因和发病机制 由结核分枝杆菌感染腹膜引起，主 要继发于肺结核等，其感染途径有： 感染途径 直接蔓延 约占5/6 输卵管结核 tuberculosis of fallopian tube 肠结核 tuberculosis of intestine 肠系膜淋巴结干酪坏死灶破溃 胸膜结核 Tuberculosis of pleura 脊柱结核 tuberculosis of spine 血行播散 少见 肺结核 pulmonary tuberculosis为主（但报道合 并肺结核的仅6%，多为痊愈） 骨结核 Tuberculosis of bone 泌尿生殖系结核 tuberculosis of urinary and genital system 病 理 可分为渗出、粘连、干酪三型，以粘连型 最多见。上述二型或三型可并存，称为混合型 。 渗出型：腹膜充血、水肿，表面覆有纤维蛋白 渗出物，有许多黄白色或灰白色细小结节，可 融合成较大的结节或斑块。腹水少量至中等量 ，呈草黄色，有时可为血性腹水，偶见乳糜样 腹水。 粘连型：有大量纤维组织增生，腹膜、肠系 膜明显增厚。肠袢相互粘连，并可和其他脏 器紧密缠结，易发生肠梗阻。 干酪型：以干酪样坏死病变为主，肠曲、大 网膜、肠系膜或腹腔内其他脏器之间相互粘 连，干酪样坏死的肠系膜淋巴结经常参与其 中，形成结核性脓肿。并可形成窦道或瘘管 。 临床表现 因病理类型和机体反应性不同而异。一般起 病缓慢，症状较轻；少数病人起病急骤，以腹 痛、高热为主要表现；有时起病隐匿，无明显 症状。 1、全身症状 结核毒血症常见，发热与盗汗。后 期 可出现营养不良如消瘦、苍白、浮肿、舌炎、 口 角炎、维生素A缺乏症等。 2、腹痛 可出现脐周、下腹持续性隐痛、钝痛。 并 发不全性肠梗阻时，有阵发性腹痛。偶可表现 为 急腹症。 3 肠功能紊乱：腹泻，有时与便秘交替 4、腹部触诊 腹壁柔韧感常见；腹部压痛多轻 微；少数压痛严重，且有反跳痛。腹壁柔韧感系 腹膜遭受轻度刺激或有慢性炎症的一种表现，因此除见 于本病的各型病人外，在有血腹或腹膜癌病的患者也可 出现这一体征。 故不对仅凭腹壁柔韧感来诊断TB性腹膜炎。 5、腹水 以少量至中量多见，常有腹胀感。 6、腹部肿块 常位于脐周，大小不一，边缘不 整，表面不平，不易推动。肿块多由增厚的 大网膜、肿大的肠系膜淋巴结、粘连成团的 肠曲或干酪样坏死脓性物积聚而成。 7、其他 腹泻多见，一般不超过3-4次/日，为 糊状便。有时腹泻与便秘交替出现。肝脾可肿 大。 8、并发症 肠梗阻：最常见，多见于粘连型。 肠瘘：干酪型多见，可伴腹腔脓肿形成。 实验室和其他检查 1、血常规、血沉与结核菌素试验： Hb、WBC多正常、可升高； ESR：病变活动； PPD（+）。 2、腹水常规：渗出液 草黄色，少数为淡红色，偶见乳糜性； 比重1.018； 蛋白质含量大于30g/L； WBC 500/mm3，以淋巴细胞为主。 腹水生化 ADA 葡萄糖3.4mmol/L, pH7.35 结核性腹膜炎腹水ADA平均101U/L，恶性肿瘤腹水为 19U/L，肝硬化腹水为13 U/L ADA30U/L作为界限值诊断结核性腹膜炎的敏感度是 93%，特异性是96%， 腹水找结核杆菌阳性率低,腹水涂片 用抗酸染色 能 找到结核杆菌的患者不到3%。 腹水培养 常用的10-50 ml腹水接种在培养 基 ，阳性率也只 有35 % 腹水动物接种阳性率可达50%以上 腹水细胞学检查：排除癌性腹水。 聚合酶链反应（polymerase chain reaction ，PCR）检查TB杆菌，或用酶联免疫吸附试验 （ELISA）检测抗结核抗体，可供诊断参考 3、腹部B超： 腹水检查与定位；腹部肿块性质鉴别。 4、X线检查： 腹部平片：钙化提示钙化之肠系膜淋巴结结核。 胃肠X线钡餐检查：可发现肠粘连、肠结核、腹 水、肠瘘、肠腔外肿块等征象。 5、腹腔镜检查：有确诊价值，适用于游离腹水患 者，腹膜广泛粘连者属禁忌。 可观察腹膜病变并取活检，对可疑结核性腹膜炎病例价值较大 腹腔镜下可见腹膜增厚并有以下三型：1.伴腹水和白色粟粒状结节(66%) 2.腹 水并有粘连(21%) 3.伴黄白色结节状干酪样物(13%) 敏感性93%，特异性98 镜下肉芽肿需要与结节病、克罗恩病、腹膜癌相鉴别 缺点：检查费用高，有创伤性，难以普遍应用 诊断标准 中青年患者，有结核病史，伴有其他脏器结核证据 长期不明原因发热，伴有腹痛、腹胀、腹水、腹部 肿块或腹壁柔韧感 腹水为渗出液，以淋巴细胞为主，普通细菌培养阴 性，细胞学检查未找到癌细胞 X线胃肠钡餐检查发现肠粘连等征象 结核菌素试验呈强阳性 抗结核治疗(2周以上)有效可确诊 鉴别诊断 以腹水为主要表现者： 1、腹腔恶性肿瘤：腹膜转移癌、恶性淋巴瘤、腹膜间 皮瘤等 2、肝硬化腹水：合并结核易漏诊，与SBP 难鉴别 3、其他疾病引起的腹水：结缔组织病、Meigs综合征 、Budd-Chiari综合征、缩窄性心包炎等 以腹部肿块为主要表现者：腹部肿瘤、Crohn病等。 以发热为主要表现者：伤寒、淋巴瘤、伤 寒 败血症、肝脓肿、肝癌、感染性心内膜炎 、淋巴瘤 以腹痛为主要表现者： 慢性腹痛应与 Crohn病、消化性溃疡、慢性胆囊炎、慢 性阑尾炎、非TB性不完全性肠梗阻、慢性 盆腔炎等鉴别 急性腹痛与外科急腹症鉴别 （一）休息与营养，作为重要的辅助措施， 以调整全身情况，增强抗病能力。 大量腹水者可适当放腹水以减轻症状。 治 疗 （二）抗TB化学治疗 原则：早期、适量、联合、全程、规则。 1、长程疗法 1-1.5年 方案 链霉素、异烟肼、乙胺丁醇 链霉素、异烟肼、对氨水杨酸（PAS） 链霉素、异烟肼、利福平 2、短程疗法 6-9个月 异烟肼、利福平、吡秦酰胺 异烟肼、利福平、乙胺丁醇 治 疗 抗TB治疗应注意以下几点 1抗TB应加强联合应用。 一般用3至4种药物联合强化治疗，包括异烟朕、利福 平、吡嗪酰胺三药，也可另加链霉素或乙胺丁醇共四药， 治疗2个月；然后继续用异烟朕与利福平联合治疗至少7个 月。 对粘连型或干酪型由于大量纤维组织增生，药物不易 进入病灶，故应加强联合化疗，并适当延长抗结核的全疗 程。 2耐药性的患者最好在有条件时作TB杆菌药物敏感试