小肠克罗恩病诊断与治疗杨森讲稿课件

小肠克罗恩病的治疗 Treatment in Crohns disease 中国医科大学第一医院消化科 刘维新 美国纽约西奈山 (Mt.Sinai)医院 1932 Burrill Crohn 历史回顾 肉芽肿性小肠炎 意大利 Morgagni (1761) (granulomatous enteritis) 区域性或末端回肠炎 苏格兰 Dr.Dalziel (regional or terminal ileitis) (Br Med J1861 2:1068) 克罗恩病 (Crohns disease) 美国 B.B.Crohn (JAMA 1923,99:1323) Kornbluth A, et al. In: Sleiserger and Fordtrans Gastrointestinal and Liver disease 2001;P.1708-1734 小肠克罗恩病的特点 项项目特点 遗传遗传 背景 CARD15突变变与末端回肠肠病变变相 关 血清学标记标记 物ASCA(IgG)阳性率高 生物学行为为回肠肠病变变出现肠现肠 狭窄较较多 症状吸收不良症状较较明显显 病理学肠肠壁脂肪包裹 实验实验 室血沉、C-RP升高一般不明显显 治疗疗 治疗结肠疗结肠 CD有效的药药,不一定有 效 布地奈德+,5-ASA-,泼泼尼松+ Sachar DB, et al. J Clin Gastroenterol 1990;12(6):643 褚行琦,等.中国肛肠病杂志 2003;23(2):29-30 n诊断延误数月(年):症状不显明/不典型,肠道症状可因肠 外症状而被掩盖; n不论任何年龄,尤其是年青者,反复发作进食后腹痛,大便 习惯改变,间歇或持续腹泻(便血),均应疑及本病; n如有右下腹痛、压痛与包块,强烈支持本病诊断; n体重很常见; n不可解释的症状: 关节痛 肛周疾病 发热 儿童发育停滞 贫血 Rosenberg IH. Cecil Textbook of Medicine 1988. P.745 克罗恩病的诊断 WHO标准 包括:非连续性或区域性肠道病变;肠粘膜 呈铺路卵石样表现或有纵行溃疡;全层性炎症性 肠道病变,伴有肿块或狭窄;结节病样非干酪肉芽 肿;裂沟或瘘管;肛门病变:难治性溃疡、肛瘘 或肛裂。 疑诊：具备 确诊：A.具备+中任一项 B. 具备+中任何二项 变数 天数 总 数 倍增因子 得分数 2) 1 2 3 4 5 6 7 1. 水样或稀便次数 2 2. 腹痛(0=无,1=轻,2=中,3=重) 5 3. 全身情况(0=好,1=较差,2=很差,3=极差) 7 4. 其它情况(有一项加1)3） 20 5. 腹泻要服苯乙哌啶/鸦片类(0=无,1=有) 30 6. 腹部肿块(0=无,2=可疑,5=有) 10 7. 血球压积 男:47-HCT,女: 42-HCT 6 8. 体重(低于或高于标准体重百分数) 1 CDAI总记分 克罗恩病活动性指数1) Crohns disease activity index,CDAI 1) Best WR, et al . Gastroenterol 1976;70:439-444。2)计算方法：每个变量所得分数乘以倍增因子,然后将8个变 量乘积相加得总分。总分150为活动,450为重症患者。体重=100(1-体重/标准体重)。低于标准体 重为正值,超过标准体重为负值。3)其它情况指：关节炎/关节痛、虹膜炎/色素膜炎、结节红斑/坏疽性脓皮病、 鹅口疮性溃疡/肛裂/肛瘘、脓肿/其它与肠道有关瘘管、过去一周体温(37.8C)。 鉴别诊断(differential diagnosis) n急性发作 阑尾炎 雅尔森肠炎 弯曲菌 回盲部TB、 回肠集合淋巴结增生 n慢性化 小肠淋巴瘤 嗜酸细胞胃肠炎 放射性肠炎 消化性溃疡 倒灌性回肠炎 Rosenberg IH. Cecil Textbook of Medicine 1988. P.745 CD的危险性 n极高的手术需求 n手术后病情继续进展，容易多次复发 n多种并发症：瘘管，梗阻，穿孔，肠道外 表现 n生活质量低下 n失业率和致残率较高 治疗目的 n 诱导缓解 n 维持缓解 n 减少并发症 n 改善生活质量 n 心理鼓励 克罗恩病(CD)传统治疗 传统治疗手段包括： n氨基水杨酸(柳氮磺吡啶;美沙拉秦;奥沙拉秦 ) n糖皮质激素(泼尼松;甲泼尼松龙;氢化可的松 ;布地奈德) n免疫抑制剂(硫唑嘌呤;6-巯基嘌呤;甲氨蝶呤 ) n营养治疗 n手术治疗 内科治疗原则 区分不同病情 轻的可用口服药,重的应静脉给药 。 治疗应按顺序进行 确诊后,先控制症状,使病情稳定, 然后维持缓解,防止复发。 参照以往用药的疗效与耐受性 根据不同病变部位,区别对待 Lichtenstein GR, et al. Gastroentrol 2006;130(3):935-39 内科治疗 Hanauer SB. N Engl J Med 1996;334(13):841-48 n药物治疗 Drug therapy n营养治疗 Nutritional therapy n支持治疗 Supportive therapies n新疗法 Future therapy 皮质类固醇 l轻者用氨基水杨酸盐 无效 l泼尼松 prednisone l中度以上患者 l开始时4060mg/天,直至症状完全消失递减剂 量,强调个体化,每710天减5mg l 减到20mg/天时,每周减2.5mg,直至完全撤药 减药中,如症状复发,迅速恢复前一次用药量,控制 症状后,以更慢速度递减。 Hanauer SB, Peppereorn MA. In: Kirsner JB (ed.) Inflammatory Bowel Disease 2000; P.557-577 Lang KA, Peppercom MA. In: Kirsuer JB (ed) Inflammatory bowel disease 2000;P557-79 递减速度往往与症状改善快慢有关 n对类固醇起反应快的患者,递减也可较快 n需要类固醇治疗的患者,以氨基水杨酸维 持治疗一般无效 n类固醇递减失败者,无论是否续用氨基水 杨酸盐,均应视为“难治性”病例 Lang KA, Peppercom MA. In: Kirsuer JB (ed) Inflammatory bowel disease 2000;P557-79 克罗恩病: 激素治疗长期预后不 佳 *30 d after initiating corticosteroid therapy 短期预后* (n=74) 1年后预后 (n=74) 激素依赖 30% (n=22) 持续有效 32% (n=24) 手术 38% (n=28) Faubion W. Gastroenterology. 2001;121:255. 完全缓解 58% (n=43) 部分缓解 26% (n=19) 无反应 16% (n=12) 激素不宜长期使用。慢性活动性 激素依赖性CD(或UC)应予以AZA (2.0-3.0 mgkg-1d-1)或6- MP(1.0-1.5 mgkg-1d-1)治疗,可 使激素停用或减少激素用量，或者 与英夫利昔联合应用(A级)。 Lichtenstein GR, et al. Gastroentrol 2006;130(3):935-39 如果传统的一线疗法未能获得完全缓解 ，则应加用6-MP或硫唑嘌呤，或甲 氨喋呤/英夫利西注射疗法。 Egan LJ, Sandborn WJ. Gastroenterol 2004;126(6):1574-1521 AZA (1.5-2.5 mg/kg/d),或6-MP (0.75-1.5mg/kg/d)维持缓解有效,鉴于 其可能的毒性作用,保留为二线疗法(A级 )。 Carter MJ, et al. Gut 2004;53(Suppl 5):v1-v16 l治疗6个月 l药效产生(3-4月)后,持续0.5-2年 l用药量减一半 -白细胞总数正常值5倍 -其它重大不良反应 硫唑嘌呤(Azathioprine,Aza) 监测 l全血细胞计数 第1月 每周1次 第2月 每2周1次 第3月起，每1-2月1次 l血沉、C-RP l肝功 第1年 每3-4月1次 第2年起 每4-6月1次 l淀粉酶 免疫抑制剂的应用逐年增加 Cosnes J, et al. Gut. 2005; 54: 237-241. 免疫抑制剂治疗未能降低CD手术 率 p=NS Cosnes J, et al. Gut. 2005; 54: 237-241. 原因之一: 内镜复发和症状复发的分 离现象 McLeod RS et al. Gastroenterology. 1997;113:1823. 20 40 80 100 0 60 复发率 术后时间（年） 0123456 影像学/内镜检查复发 症状复发 目前临床上, 治疗炎症性肠病存在的问题 l诱导缓解不完全: 症状控制不彻底,炎症反复 活动,反复发作,产生严重并发症 l缺乏制订合适的维持治疗方案 维持治疗剂量不足 维持治疗时间不够 l医患双方对临床依从性认识有待提高 n 夏冰.临床消化病杂志2007;19(1):3 炎症性肠病为何要进行维持治疗 药物治疗 迄今尚不能彻底治愈炎症 手术治疗 全直结肠切除术后,可能使溃结不再复发 即使切除病变后,克罗恩病也会复发 Hanauer SB. Cecil Textbook of Medicine 20th ed.1996;P.707,712 克罗恩病患者复发率 进行维持缓解的临床试验表明, 1年 复发率介于30-60;2年复发率为 40-70。 Travis SPL, et al. Gut 2006;55 (Suppl 1):i16-i35 Malchow H et al. Gastroenterol 1984;86:249-66 Summers RW, et al. Gastroenterol 1979;77:847-69 克罗恩病第1次复发后就诊的患者 如果药物治疗已获缓解,第1次复发就诊时, 美沙拉秦是治疗的选择之一,但疗效不肯定; 如用全身作用的激素取得缓解患者,应考虑 AZA治疗复发; 使用小剂量5-ASA(220） 逐步升级逐步降级 布地奈德9mg/d或 泼尼松40mg/d 0, 2, 6周时使用IFX AZA 2-2.5mg/kg-1d-1 AZA(激素依赖性患者); 免疫调节剂失败, 改用IFX 有复发时,重复使用IFX; 如IFX无效, 改用激素 SD方案 优点:起效快 生活质量改善快 适合于重症患者 缺点:花费高 部分患者毋需SD方案 (过度治疗？) Katz JA. Guidelines for the management of CD and UC 2006; Guangzhou 迄今进入21世纪，克罗恩病仍是一 种无法治愈，但可予治疗的疾病。 As we approach the twenty-first century, Crohns disease remains a treatment but incurable disease Lang KA, Peppercom MA. In: Kirsuer JB (ed) Inflammatory bowel disease 2000;P557-79 结论一. Is the diagnosis correct Not all symptoms are due to IBD 5-ASA works well for UC, but not Crohns Steroids are good and bad Do