安徽省脑卒中分级诊疗指南课件

脑卒中分级诊疗指南解读 我国脑卒中的现状 脑卒中是危害我国人民健康的首要 杀手，它具有高发病率、高死亡率 、高致残率以及高复发率的特点， 给患者家庭和社会带来严重的医疗 负担和经济损失。 脑卒中分级诊疗指南解读 n据估算，全国每年新发脑卒中约200万人，65 岁以下人群约占50%，表明我国脑卒中年轻 化趋势严重，且每年仍以13%的速率在上升 ，复发率高达17.7。近年研究显示我国住院 急性脑梗死患者发病后1个月时病死率约为3.3 5.2，3个月时病死率99.6，死 亡/残疾率为34.537.1，1年病死率 11.415.4，死亡/残疾率33.4 44.6。每年死于脑血管病约150万人，存活 的患者数（包括已痊愈者）600700万，约 有四分之三不同程度地丧失劳动能力，其中重 度致残者约占40%。 脑卒中分级诊疗指南解读 n“早预防、早发现、早诊断、早治疗”是 脑卒中防治中急需建立的长效机制。世 界各国脑卒中防控经验表明，针对脑卒 中危险因素，采取有效的一级、二级预 防措施，可以避免大多数脑卒中的发生 ，控制已患病者的病情，降低脑卒中的 发病率、致残率和死亡率。 脑卒中分级诊疗指南解读 n短暂性脑缺血发作(TIA)是缺血性脑卒中 发生的前兆，也是脑卒中筛查与防治的 重点之一。各国指南均指出，脑卒中或 TIA患者规范的二级预防药物治疗能够显 著降低脑卒中复发风险、改善临床预后 ，但我国出院3个月后的缺血性脑卒中和 TIA患者，仅有63.6的患者持续服用 所有出院时开具的脑卒中二级预防用药 ，大大增加了复发风险。 脑卒中分级诊疗指南解读 n急性缺血性脑卒中是神经内科的一个急 症，一旦发病都具有急、危、重的特点 ，治疗是否及时、合理直接影响患者预 后。因此其处理应强调早期诊断、早期 治疗、早期康复和早期预防再发。 脑卒中分级诊疗指南解读 n目前，被证明最为有效的脑卒中治疗方 法有3种：超急性期血管再通治疗、早期 康复治疗和持续康复治疗以及脑卒中的 一级、二级预防治疗。 脑卒中分级诊疗指南解读 n超急性期血管再通治疗方法包括静脉溶 栓、动脉溶栓以及机械取栓治疗，上述 治疗具有严格的时间窗限制，静脉溶栓 的时间不能超过4.5小时，动脉再通手术 的时间不能超过6小时（后循环及部分特 殊患者可适当延长时间窗），这样才能 降低脑部损伤，减低致残程度。因此， 脑卒中的诊疗过程必须争分夺秒，争取 最佳治疗“时间窗” 脑卒中分级诊疗指南解读 n目前现状是我国只有不到2%的患者接受 了有效的血管再通治疗，与发达国家差 距巨大，而我省相比于其他先进省份也 存在较大差距，最主要原因是院前延误 。原因有如下几个方面：1、人民群众对 脑卒中知识相对缺乏、就诊意识不高， 院外时间拖延较长，错过有效治疗时间 窗。针对此应加强脑卒中知识健康教育 ，普及并提高患者及全民脑卒中防治知 识和意识 脑卒中分级诊疗指南解读 n2、各级医疗机构重视不够，省内大部分 医院均缺乏运转通畅的急救绿色通道和 管理机制；医务人员中脑卒中是急症的 观念尚未完全建立 脑卒中分级诊疗指南解读 n3、全省缺乏一个有效的脑卒中管理平台 和质控机构，脑卒中患者向上级医院转 诊处于无序化和随意化 脑卒中分级诊疗指南解读 n4、阿替普酶、尿激酶等未进入县级医院 （尤其是阿替普酶），导致我省广大农 村及城镇患者难以及时接受有效的溶栓 治疗。 脑卒中分级诊疗指南解读 n目前，脑卒中的防治工作已成为我省卫 生工作中一项重要任务，为提高我省脑 卒中救治水平，减轻各级医疗负担和经 济损失，针对脑卒中防治中的关键点制 定我省脑卒中分级诊疗指南，以便有效 地开展脑卒中的防治、高危人群筛查、 早期规范干预和管理。 脑卒中分级诊疗指南解读 n疾病定义及分类 n脑卒中，俗称中风，是一组急性脑循环 障碍所致的局限或全面性脑功能缺损综 合征，包括缺血性和出血性脑卒中两大 类。缺血性脑卒中即脑梗死，约占脑卒 中的6080%；出血性脑卒中包括脑出 血和蛛网膜下腔出血 脑卒中分级诊疗指南解读 n短暂性脑缺血发作（Transient Ischemic Attack，TIA）是由颅内血管 病变引起的一过性或短暂性、局灶性脑 或视网膜功能障碍，临床症状一般持续 1015分钟，多在1小时内，不超过24 小时。不遗留神经功能缺损症状和体征 ，结构性影像学（CT、MRI）检查无责 任病灶。 脑卒中分级诊疗指南解读 n脑卒中的筛查、诊断与评估 n（一）脑卒中的筛查 n1、脑卒中风险筛查评估项目 n针对40岁以上人群，依据以下8项危险因素进行脑卒中风险筛查评估(每 一项1分)。 n(1)高血压病史(140/90 mmHg)或正在服用降压药； n(2)房颤和/或心瓣膜病等心脏病； n(3)吸烟； n(4)血脂异常； n(5)糖尿病； n(6)很少进行体育活动； n(7)明显超重或肥胖(BMI26kg/m2)； n(8)有脑卒中家族史。 n脑卒中风险筛查评估3分的高危人群，或既往有缺血性脑卒中/TIA病史 者，依据个体危险程度不同，选择性进行相关实验室和影像学检查，并 对其进行生活方式和适宜性技术干预。 脑卒中分级诊疗指南解读 n脑卒中风险初筛表 n 脑卒中分级诊疗指南解读 n脑卒中高危人群筛查与干预流程 脑卒中分级诊疗指南解读 n低危、中危患者控制危险因素，改变生 活方式。高危患者需要使用抗血小板药 物、严格控制危险因素并进一步行心电 图、心脏彩超、脑血管检查等。 脑卒中分级诊疗指南解读 n脑卒中的诊断 n1、急性缺血性脑卒中(急性脑梗死)诊断标准 ： n(1)急性起病； n(2)局灶神经功能缺损(一侧面部或肢体无力或 麻木，语言障碍等)，少数为全面神经功能缺 损； n(3)症状或体征持续时间不限(当影像学显示有 责任缺血性病灶时)，或持续24 h以上(当缺乏 影像学责任病灶时)； n(4)排除非血管性病因； n(5)脑CTMRI排除脑出血。 脑卒中分级诊疗指南解读 n2、脑卒中的常见症状： n（1）症状突然发生。 n（2）一侧肢体（伴或不伴面部）无力、笨拙、沉重或麻木。 n（3）一侧面部麻木或口角歪斜（不包括周围性面瘫）。 n（4）说话不清或理解语言困难。 n（5）双眼向一侧凝视。 n（6）一侧或双眼视力丧失或模糊。 n（7）视物旋转或平衡障碍(同时伴有复视、饮水呛咳、吞咽困难 、肢体麻木乏力、言语不清或昏迷之一者尤需高度怀疑脑卒中)。 n（8）既往少见的严重头痛、呕吐。 n（9）上述症状伴意识障碍或抽搐。 脑卒中分级诊疗指南解读 n建议： n（1）当具有脑卒中危险因素（例如高血 压、心脏病、糖尿病、房颤等）者突然 出现上述表现时，高度怀疑脑卒中，应 立即送往医院。 n（2）突然出现神志模糊或昏迷者也要意 识到脑卒中的可能性，立即送往医院。 脑卒中分级诊疗指南解读 n3、诊断步骤 n（1）病史采集和体格检查 n尽快进行病史采集和体格检查，以免延误治疗时间窗。 n1） 临床病史：仍然是诊断的重要依据。典型者是突然发病，迅 速进展的脑部受损的征象，如意识障碍、局灶体征。 n2） 神经系统检查：重点是发现脑部受损征象，如偏瘫、失语、 意识障碍、颅内高压、脑膜刺激征等。同时应排除其他系统疾病 。 n（2）诊断分析步骤 n1）是否为卒中?注意起病形式(急性突发)、发病时间，排除脑外 伤、中毒、癫痫后状态、瘤卒中、高血压脑病、血糖异常、脑炎 及躯体重要脏器功能严重障碍等引起的脑部病变。进行必要的实 验室检查。 n2）是缺血性还是出血性卒中?除非特殊原因不能检查，所有疑为 卒中者都应尽快进行脑影像学(CTMRI)检查，排除出血性卒中 、确立缺血性卒中的诊断。 n3）是否适合溶栓治疗?发病时间是否在3 h、4.5 h或6h内，有 无溶栓适应证及禁忌症。 脑卒中分级诊疗指南解读 n（三）脑卒中的评估（各级医院的检查项目） n1、脑卒中评估步骤： n（1）医师接诊，病史采集，体格检查 n主要询问有无脑卒中或TIA的症状，既往高血压、血脂异常、糖 尿病及心脑血管病史、吸烟饮酒史、饮食生活习惯、家族性心脑 血管病史等，测双上肢血压、听颈部血管杂音及神经系统体格检 查等。 n（2）实验室检查 n根据病史、体征及既往有异常指标需进一步检查者，应有针对性 地进行实验室检查，包括血糖、血脂、同型半胱氨酸等。 n（3）脑、颈部血管超声：包括颈部动脉超声和经颅多普勒超声 ，能够判断脑、颈部血管狭窄病变的程度和范围，为临床干预提 供重要信息。 n（4）其他筛查手段：包括心电图、超声心动图、急诊头颅CT或 MRI、CTA、MRA、DSA等检查。 脑卒中分级诊疗指南解读 n具体检查项目参考： （1）脑卒中患者 急诊检查项目： n急诊头颅CT或MRI（如有发热、意识障 碍患者可同时查急诊胸片/肺部CT），有 条件可行急诊头颅MRA、头颅CTP检查 n指尖血糖；急诊血常规；凝血全套（最 好包括FDP+DD）；肾功能、电解质、 随机血糖、CRP；心电图 脑卒中分级诊疗指南解读 n（2）脑卒中患者入院次日检查项目： n生化（肝功能+全套血脂+空腹血糖+心肌酶谱） n大小便常规+隐血 n（3）脑卒中患者待选检查项目： n头颅MRI平扫+弥散加权成像（有条件的医院作为必选） n同型半胱氨酸； n血沉、免疫十项、免疫炎症指标：如ANA、ANCA、抗磷脂抗 n体等 n糖化血红蛋白（限于糖尿病或怀疑糖耐量异常患者） n血管筛查4者选一：头颈CTA；头颅MRA+颈部血管MRA； 头颅MRA+颈、椎血管B超；经颅多普勒检查（TCD）+颈 、椎血管B超。 脑卒中分级诊疗指南解读 n心脏筛查：心脏彩超（年轻患者或者脑卒中原因不明 者可 n作为常规选项）、动态心电图 n少见原因筛查：肿瘤指标、血培养（感染性心内膜炎 ）、蛋 n白C、蛋白S、贫血系列（VitB12、叶酸、铁代谢）、 血流变（血粘稠度）、糖耐量实验等 n其他影像学检查：CT灌注或MRI灌注成像（显示脑低 灌注 n状态）；磁敏感成像（显示微出血或血管畸形） n磁共振血管管壁成像：显示动脉狭窄性质或动脉斑块 性质 n24h动态血压监测 脑卒中分级诊疗指南解读 n（4）脑卒中患者出现合并症或排除其他疾病的检查项 目： n动脉血气分析(癫痫、呼吸困难或指尖氧饱和度低患者 ) n甲状腺机能：甲功3项（既往有甲亢、怀疑脑病或有精 神 n症状者查甲功7项） n腰穿检查(怀疑蛛网膜下腔出血而CT未显示；怀 疑脑 n卒中继发于感染性疾病；怀疑静脉性梗死) n脑电图(怀疑痫性发作或脑炎患者) n胸片或肺部CT、肝胆胰脾泌尿系B超等 脑卒中分级诊疗指南解读 n脑卒中的治疗（可列出各级医院的药物 使用目录） n针对脑卒中患者及高危人群，采取群体 预防和个体干预的措施，及时对脑卒中 危险因素进行干预 脑卒中分级诊疗指南解读 n（一）血压管理 n定期监测血压，既往有高血压病史者应 该接受脑血管评估，根据是否有脑血管 狭窄或动脉瘤等脑血管病变合理控制血 压。一般将血压控制在140/90mmHg 以下。对高于目标血压的患者，应早期 使用降压药物，使血压达标。 脑卒中分级诊疗指南解读 n急性期血压管理： n1高血压：约70的缺血性卒中患者急性期血压升 高，原因主要包括：病前存在高血压、疼痛、恶心呕 吐、颅内压增高、意识模糊、焦虑、卒中后应激状态 等。多数患者在卒中后24 h内血压自发降低。病情稳 定而无颅内高压或其他严重并发症的患者，24 h后血 压水平基本可反映其病前水平。目前关于卒中后早期 是否应该立即降压、降压目标值、卒中后何时开始恢 复原用降压药及降压药物的选择等问题尚缺乏充分的 可靠研究证据。在处理高血压时，难以有一个统一的 方案，必须进行个体化治疗，才能达到较理想的血压 水平，有利于脑血管病的总体治疗和康复。应用降血 压药物的原则是既要有效和持久地降低血压，又不至 于影响重要器官的血流量。 脑卒中分级诊疗指南解读 n2.卒中后低血压：卒中后低血压很少见 ，原因有主动脉夹层、血容量减少以及 心输出量减少等。应积极查明原因，给 予相应处理。 脑卒中分级诊疗指南解读 n血糖管理 n有脑卒中病史/TIA或脑卒中高危人群，应进行 糖尿病筛查，建议定期检测空腹血糖，必要时 做糖耐量试验或测定糖化血红蛋白。糖尿病患 者的血糖控制目标为糖化血红蛋白50% 、 n无症状性狭窄70%需要支架或颈动脉内膜剥脱手术的患者 n（10）伴有心律失常、心衰、感染性心内膜炎、心房粘液瘤等心 脏疾病的患者 n（11）患者出现全身多器官的功能衰竭：伴有严重感染难以控 n制或需要使用呼吸机支持、肾脏疾病需要透析的患者 脑卒中分级诊疗指南解读 n12）患者出现严重的急性期并发症： n颅内压增高或进行性脑水肿； n脑卒中后颅内活动性出血； n深静脉血栓形成和肺栓塞； n脑心综合征； n严重肺部感染、败血症或重度压疮； n难以控制的癫痫发作； n严重的心理-精神障碍； n（13）患者病情稳定，能积极配合和主动参与治疗，经过系统、 n规范康复治疗4周，仍不能达到短期目标中的第一目标，或针对 第一目标的功能评定与4周前的评定结果比较改善率低于30%， 或患者存在的疑难功能障碍所在医院不能解决，需要上级医院进 一步诊治，可转至上级医院康复医学科进一步康复治疗。 脑卒中分级诊疗指南解读 n在二级医院就诊的患者若出现上述症状 ，且本院技术或硬件条件无法解决时应 尽快上转至三级医院相关科室进一步诊 治。鼓励有MRI急诊检查条件的二级医 院在无需过多耽搁检查时间的基础上先 行急诊头颅MRI+MRA检查后再转往三 级医院，以便更好的治疗抉择 脑卒中分级诊疗指南解读 n三级医院下转至二级医院的标准： n（1）患者各项生命体征平稳（包括血压、呼吸、脉搏）； n（2）患者经神经内科专科急性期处理结束，处于恢复期； n（3）患者脑卒中相关临床实验室检查指标基本正常或平稳； n（4）患者在接受或未接受系统早期康复诊疗后仍存在较重的 n功能障碍（如意识障碍、肢体功能障碍、言语功能障碍、吞咽功 能障碍、认知功能障碍等），日常生活大部分或全部需要他人帮 助，需继续住院康复治疗。 n（5）患者有并发症或合并症存在，经治疗后生命体征在一段 n时间内稳定，且无反复或加重者，需继续住院康复治疗：如意识 障碍或认知障碍、肢体障碍、吞咽障碍、尿便障碍、气管切开状 态、肺部感染、急性心肌梗死稳定期等。 脑卒中分级诊疗指南解读 n三级医院下转至基层医疗卫生机构的标准： n（1）患者各项生命体征平稳（包括血压、呼吸、脉搏）； n（2）患者脑卒中相关临床实验室检查指标基本正常； n（3）患者存在轻度的功能障碍（即：Barthel指数评分60分 n以上，日常生活基本自理），无需住院康复治疗，可进行社区康 复或居家康复； n（4）患者没有需要住院治疗的并发症或合并症。 n在三级医院就诊的患者符合上述诊断标准的，可以下转至基层医 疗卫生机构进行康复治疗，同时按照三级医院制定的二级预防方 案进行二级预防。 n备注：三级医院的出院小结建议写明是心源性/非心源性缺血性脑 卒中或TIA、以及是否因为大动脉粥样硬化性狭窄导致，血压、 血脂控制目标、用药疗程、随访期限以及其他注意事项以便指导 一级、二级医院随访管理。 脑卒中分级诊疗指南解读 n各级医院的服务对象 n一级医院（基层卫生院、村卫生室、社区卫生服务机 构）服务对象： n（1）基层首诊工作，初步识别脑卒中患者、予以急诊 初步处 n理并给予预约转诊服务； n（2）接诊诊断明确、病情稳定患者的慢性病延续服务 （康复、 n护理服务） n（3）区域内人群脑卒中筛查、脑卒中患者或脑卒中高 危患者 n健康管理。 脑卒中分级诊疗指南解读 n主要服务内容： n1、急性期脑卒中患者 n快速识别脑卒中症状及体征，进行必要的处理并尽快联系有条件 的上级医院转诊以便接受血管再通治疗，缩短患者院前延误时间 。 n做好院前急救和上转病人基本措施： n（1）采集有关病史，注意具有脑卒中危险因素者（高血压、糖 尿病、心脏疾病、高血脂、颈动脉狭窄、房颤），发病时间的信 息尤其重要。 n（2）立即完善急诊血糖、心电图排除低血糖、心律失常。 n（3）监测和维持生命体征，对危及患者生命的情况进行初步处 理，脑卒中患者避免降压治疗，除非血压高于200/110mmHg ，如CT已经明确为脑出血患者应立即给予静脉或口服降压药使血 压下降以减少脑出血进展；保持呼吸道通畅，解开衣领，取出假 牙，必要时吸痰，清除口腔呕吐物或分泌物，必要时吸氧，应维 持氧饱和度94。气道功能严重障碍者应给予气道支持(气管 插管或切开)及辅助呼吸。无低氧血症的患者不需常规吸氧。 脑卒中分级诊疗指南解读 n（4）建立静脉通道（滴注生理盐水），有条 件的建立心电监护。应避免：非低血糖患者 输含糖液体；过度降低血压；大量静脉输 液。 n（5）联系急救部门和上级医院，填写转诊卡 ，及时将患者转诊至有急救条件的二级以上医 院。昏迷患者应采取侧卧位，转运途中注意车 速平稳，保护头部免受振动。 n（6）经过以上快速处理及评估后，需立即转 入二级医院或直接转入三级医院治疗。 脑卒中分级诊疗指南解读 n脑卒中康复患者： n脑卒中急性期治疗结束，各项临床实验室指标基本正 常的患者，仅存在轻度功能障碍。（即：患者Barthel 指数评分60分以上，日常生活基本自理或已经过三级 医院早期康复和二级医院恢复期康复后患者康复治疗 效果已稳定在一定水平，无明显改善者。） n社区康复医生在二级康复的基础上，根据患者居住环 境制定康复计划并负责实施训练。如患者功能恢复达 到平台期，可以对患者及其家属进行康复宣教，使患 者可以在家中进行常规的锻炼以维持功能；如患者的 功能仍有改善的空间，建议重新评价患者的功能，制 定新的康复计划并继续康复治疗。 脑卒中分级诊疗指南解读 n脑卒中患者一级、二级预防管理 n在辖区内定期开展脑卒中知识的宣传和普及工作，开展脑卒中风 险筛查与评估工作，在上级医院制定的预防方案基础上指导患者 用药、取药、化验检查和危险因素的控制，提高患者随访比例及 危险因素控制达标率，通过规范化的二级预防管理，降低脑卒中 复发率。 n脑卒中患者需要观察和监测的内容：1、血糖、血压达标情况。2 、使用他汀类降脂药的患者，需定期监测肝功能以及血脂中的 LDL-C是否达标，出现肌肉疼痛患者及时查心肌酶谱，如果监测 指标持续异常并排除其他影响因素，或出现指标异常相应的临床 表现，应及时减药或停药观察（参考：肝酶超过3倍正常值上限 ，肌酶超过5倍正常值上限，应停药观察）。3、使用华法林患者 监测INR。4、抗血小板药物的出血风险。5、患者是否自行停用 或改动药物。 脑卒中分级诊疗指南解读 n脑卒中的健康管理服务规范 n脑卒中健康管理的实质是预防医学与临床医学 的结合，最终实现脑卒中三级预防，这需要广 大医务工作者及人民群众相互协作、共同进行 管理。医务工作者需要深入人民群众中开展脑 卒中健康教育、普及脑卒中防治知识，其主要 目的是：让人们了解脑卒中的严重危害，引 起足够的重视，主动采取积极的预防措施； 宣传脑卒中发病的主要危险因素并知道如何预 防；让人们了解脑卒中的主要症状，以及应 该如何应对；提高脑卒中患者用药的依从性 ，预防复发 脑卒中分级诊疗指南解读 n医务人员进行脑卒中健康管理 n1、宣传脑卒中危险因素及干预措施 n脑卒中危险因素非常复杂，分为可干预 和不可干预两大类，参照下表： 脑卒中分级诊疗指南解读 脑卒中分级诊疗指南解读 脑卒中分级诊疗指南解读 n脑卒中三级预防管理