2012和2008脓毒症指南对比课件

2001 年12 月SCCM、ACCP、美国胸科学会、欧洲危 重病医学会联合制定新的诊断标准主要包括: (1) 一般指标除1991 年的指标外增加了代谢指标( 强化胰岛素治疗) 、意识改变及液体正平衡 。 (2) 炎症指标(增加了C 反应蛋白和前降钙素两项) 。 (3) 血流动力学指标(高排、低阻、氧摄取率降低) 。(4) 组织灌注变化(皮肤灌注改变、高乳酸血症) (5) 器官功能障碍(尿素氮和肌苷升高、血小板下降 或其他凝血指标异常、高胆红素血症) 。 一般指标：发热(中心体温 38. 3 )，低温(中心体温 90 次Pmin 或 同年龄段正常心率+ 2 个标准差，气促 30 次Pmin，意识改变，明显水肿或液体正 平衡( 20 mlPkg 超过24 h)，高糖血症(血糖 6. 7 mmolPL 或120 mgPdl) 而无糖尿病史 炎症反应参数：白细胞增多(白细胞计数 12 109PL)，白细胞减少(白细胞计数 0. 10，血浆C 反应蛋白 正常值+ 2 个标准差 ，前降钙素 正常值+ 2 个标准差 血流动力学参数：低血压b收缩压 40 mm Hg ,或按年龄下降 2 个标准差，混合静脉血氧饱和度 70 %b，心 排指数 3. 5 LP(minm2) 器官功能障碍指标：低氧血症(PaO2、PFiO2 5 mgPL，凝血异常(国际标准 化比率 1. 5 或活化部分凝血活酶时间 60 s)，腹胀(肠鸣音消失)，血小板减少症(血小 板计数 40 mgPL 或70 mmolPL) 组织灌流参数：高乳酸血症( 1 mmolPL)，毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑 SSC治疗指南，在2004年制定了第一版，Surviving Sepsis Campaign Guidelines for management of severe sepsis and septic shock.CCM,2004,32(3):858-873 。2008年制定了第 二版，Surviving Sepsis Campaign：International guidelines for management of severe sepsis and septic shockCCM,2008,36(1):296-327.Intensive Care Med,2008,34(1):17-60。 而2012年2月6日，在美国Houston危重症年会上对上述指 南予以了再次更新(Uptate of The Surviving Sepsis Campaign Guidelines.Pre Phil Dellinger.).其主要制定前提 如下：26个国际学术组织（原先是16个），65名国际专家 ，与任何企业基金无关；更新文献收索至2011年。对不能 完全一致的内容，开发和采用正式的解决程序。 1 (强力推荐:做或不做) 2 (弱度推荐:可能做或可能不做) A (高质量随机对照研究(RCT)或荟萃分析研究) B (中等质量RCT或高质量观察性及队列研究) C (完成良好、设对照的观察性及队列研究) D (病例总结或专家意见,低质量研究) 08 脓毒症休克以组织灌注不足为特征，血 压持续过低，血乳酸4mmol/L，低血 压出现后尽快转入ICU病房接受治疗 复苏的最初6小时目标 a)中心静脉压（CVP）：8-12 mmHg b)平均动脉压（MAP）65mmHg c)尿量0.5ml/kg/h d)中心静脉（上腔静脉）血氧饱和度 70%或混合动静脉血氧饱和度 65% （1C） e)CVP已经达到目标，但是ScvO2仍旧不能 达70%或者SvO2 仍旧不能达到65%，那么输注浓缩红细 胞悬液Hct30% 和/或输注多巴酚丁胺（最大量为 20g/kg.min）以达此目标（2C） 12 1.推荐对sepsis诱导的休克进行程序化复 苏（即开始EGDT），Sepsis诱导的休克 定义为组织低灌注（即经初始液体复苏 后仍持续低血压，或乳酸浓度4mmol/L ）。一旦发现存在低灌注，应尽快启动 初始复苏流程，不应延迟到入住ICU才启 动。 2.提议对存在乳酸水平升高为标志的组 织低灌注者，复苏目标为尽快达到乳酸 正常（Grade 2C），即强调乳酸清除率 的重要性。 3.提议6h复苏时，若ScvO2 70%(或 ScvO2 65%)，分别持续液体复苏达到 CVP目标，并输注浓缩红细胞达到 Hct30%，和/或输注多巴酚丁胺（最大 剂量20ug/kg.min）（Grade 2C） 08 1.抗生素使用之前至少要获得两个 血培养！即经皮穿刺及经留置超 过48小时的血管内置管处的血液 标本，同时应尽可能在使用抗生 素之前留取其他培养标本,包括 尿液、脑脊液、伤口、呼吸道分 泌物或可能为感染源的其他体液 (1C)。 2.尽快实行影像学检查以确认潜在 的感染（1C) E 12 建议在用抗微生物药物前，至少 获得两份血培养标本，只要不因 此而延迟抗微生物药物使用（ 45min）；其中一份经体表穿刺 抽取，另一份经各血管通路（除 非为48h的近期放置）（ Grade 1C）. 提议侵袭性真菌感染的早期诊断 采用时采用G实验监测（2B）； GM实验和甘露聚糖抗体检测（ 2C）。 08 1. 推荐在确认脓毒性休克(1B)或严重脓 毒症尚未出现脓毒性休克(1D)时,在1 小时内尽早静脉使用抗生素治疗。 在应用抗生素之前留取合适的标本, 但不能为留取标本而延误抗生素的 使用(1D)。 2a.推荐最初的经验性抗感染治疗包括 对抗所有可疑病原微生物(细菌和/或 真菌)的一种或多种药物,并且渗透到 导致脓毒症的感染病灶中的药物浓 度足够高（1B) D 2b.推荐每天评价抗生素治疗方案,以达 到理想的临床治疗效果,防止细菌耐 药产生,减少毒性及降低费用(1C)。 12 建议尽早开始静脉使用抗 生素，感染性休克确诊后 1h之内（1B），严重Sepsis 无休克者确认后1h内（1C ）。提议未发现感染证据 时，PCT低水平可用于辅 助停用经验性抗生素治疗 （2C）。 08 2c.对已知或怀疑为假单胞菌属感染引 起的严重脓毒症患者,建议采取联合 治疗(2D) 2d.建议对中性粒细胞减少症患者进行 经验性的联合治疗(2D)。 2e.对于严重脓毒症患者在应用经验性 治疗时,建议联合治疗不超过3-5天。 一旦找到病原,应选择最恰当的单一 治疗(2D)。 3. 推荐疗程一般为7-10天,但对于临床 治疗反应慢、感染病灶没有完全清 除或免疫缺陷(包括中性粒细胞减少 症)患者,应适当延长疗程(1D)。 08 1a.对一些需紧急处理的特定感染如坏死性筋膜炎 、弥漫性腹膜炎、胆管炎、肠梗死等要尽快寻 找病因并确定或排除诊断(1C),在症状出现6小 时以内完成(1D)。 1b.应对所有严重脓毒症患者进行评估,确定是否有 可控制的感染源存在。控制手段包括引流脓肿 或局部感染灶、感染后坏死组织清创、摘除可 引起感染的医疗器具、或对仍存在微生物感染 的源头控制(1C)。 2. 建议对确定为胰腺周围坏死并可能成为潜在感 染灶者,最好待明确划分有活力组织和坏死组 织之后,再进行干预(2B)。new 3. 在需要进行病原学治疗时,推荐采用对生理损伤 最小的有效干预措施,例如对脓肿进行经皮引 流而不是外科引流(1D)。 4. 在建立其他血管通路后,应立即去除那些可能成 为严重脓毒症或脓毒性休克感染灶的血管内器 具(1C)。 12 建议对需采取紧急感染源控制的 措施（如坏死性软组织感染、腹 膜腔感染并腹膜炎、胆管炎、肠 道梗死等）的感染，要做出特定 解剖诊断，尽快明确或排除；必 要时应在诊断后12小时内行外科 引流以便控制感染源（1C）。 08 1.推荐用天然/人工胶体或晶体液进行液体复 苏。目前没有证据支持某种液体优于其 他液体(1B)。 a.实验表明使用白蛋白是安全的,并与晶体 液等效。 b.使用胶体液可明显降低死亡率(P=0.09) 。 c.晶体和胶体复苏效果没有差异。 d.要达到同样的治疗目标,晶体液量明显多 于胶体液量。 e.晶体液更便宜。 2.推荐液体复苏的初始治疗目标是使CVP至 少达到8mmHg(机械通气患者需达到12 mmHg),之后通常还需要进一步的液体治 疗(1C)。 12 1. 建议严重Sepsis的初始复苏用 晶体液进行（1A）； 2建议在Sepsis和感染性休克初 始液体复苏组合中加入白蛋白（ 2C）； 3. 建议不用MW200和/或取代 基0.4的羟乙基淀粉酶（1B） 。 （备注：万汶及天晴宁为第三代羟乙基淀粉其 MW=130 取代基=0.4） 08 3a.推荐采用液体冲击疗法,持续补液直到血 流动力 学(例如动脉压、心率、尿量)得到改善 (1D)。 3b.对疑有血容量不足的患者进行液体冲击 时,在开 始30分钟内至少要用1000ml晶体液或300 -500 ml 胶体液。对脓毒症导致器官灌注不足的患 者,须 给予更快速度更大剂量的液体治疗(1D)。 3c.在只有心脏充盈压(CVP或肺动脉楔压)增 加而没 有血流动力学改善时,应降低补液速度(1D) 。 12 4. 建议对Sepsis诱导组织低灌注怀 疑低血容量患者，初始液体挑战时 以输注晶体液1000ml开始（最初4- 6小时至少30ml/kg）；部分患者可 能需要更大更快的输液（Grade 1B ）。 5.建议只要血流动力学改善，就继续 采用分次递增方法进行液体挑战。 血流动力学改善的依据，动态（ PP、SVV）、或静态（动脉血压 、心率）指标（Grade 1C）。 08 1.推荐将MAP保持在65 mmHg(1C)。 在低血容量没有得到纠正时,就应使用血管加压 类药物以保证低血压时的血流灌注。使用去甲 肾上腺素时应逐渐加量直到MAP达到65 mmHg,才能维持组织灌注。另外,在制定MAP 治疗目标时应考虑到患者以前存在的并发症。 2. 推荐将去甲肾上腺素或多巴胺作为纠正脓毒性 休克低血压时首选的血管加压药物(在建立中 心静脉通路后应尽快给药)(1C)。 3a.不建议将肾上腺素、去氧肾上腺素或抗利尿激 素作为脓毒性休克的首选血管加压药物(2C)。 0.03 U/min的抗利尿激素联合去甲肾上腺素与 单独使用去甲肾上腺素等同。 3b.如果去甲肾上腺素或多巴胺效果不明显,建议将 肾上腺素作为首选药物(2B)。 12 建议去甲肾上腺素作为首选的 缩血管药物；建议需要更多缩 血管药才能维持足够血压时， 用肾上腺素（加用或替代）（ 2B）。提议可增加血管加压素 0.03U/min，与NE同时或后续 替代（2A）。提议在高度选择 的病例，（心律失常风险极小 ，存在低心输出量和/或慢心率 ），以多巴胺做NE的替代（2C ）。 08 4. 推荐不使用低剂量多巴胺作为肾脏 保护药物(1A)。 一项大的随机临床试验和荟萃分析 表明,在比较低剂量多巴胺和安慰剂 的作用时未发现明显差异。因此,目 前尚无证据支持低剂量多巴胺可保 护肾功能。 5. 推荐在条件允许情况下,尽快为需要 血管升压药物的患者建立动脉通路 (1D)。 在休克时,动脉导管测血压更准确,数 据可重复分析,连续的监测数据有助 于人们根据血压情况制定下一步治 疗方案。 08 1.在出现心脏充盈压升高、心输出量降低提示心肌 功能障碍时,应静脉滴注多巴酚丁胺(1C)。 2. 反对使用增加心指数达超常水平的疗法。 a.当患者左心室充盈压及MAP足够高(或临床评估 液体复苏疗法已充分),而同时测量到或怀疑低心 输出量时,多巴酚丁胺是首选的心肌收缩药物。 b.如果没有监测心输出量,推荐联合使用一种心肌 收缩药/血管加压药如去甲肾上腺素或多巴胺。 c.在能够监测心输出量及血压时,可单独使用一种 血管加压药如去甲肾上腺素,以达到目标MAP和 心输出量。 d. 两项有关伴脓毒症的ICU重症患者的大型前瞻 性临床研究未显示使用多巴酚丁胺将患者氧输送 提高到超常水平有益。 12 建议对存在心肌功能障碍时，输注多 巴酚丁胺，或已使用缩血管药物时加 用多巴酚丁胺。提示存在心肌功能障 碍：心脏充盈压身高并低心输出量， 或已达到充分血容量和足够MAP时仍 有低灌注征象（Grade 1C）。 08 1.对于成人脓毒性休克患者,建议静脉氢 化可的松仅用于血压对于液体复苏和血 管加压药治疗不敏感的患者(2C)。 2. 对于须接受糖皮质激素的成人脓毒症患 者亚群的鉴别,不建议行ACTH兴奋试验 (2B)。 3. 如果可获得氢化可的松,就不建议选用地 塞米松(2B)。 4. 如果不能获得氢化可的松,且替代的激素 制剂无显著盐皮质激素活性,建议增加 每日口服氟可的松(50 g)。如果使用 了氢化可的松,则氟可的松可任意选择 (2C)。 12 建议对感染性休克成人患者，若充 分液体复苏和缩血管治疗可恢复血 流动力学稳定，不用皮质醇激素； 若不能恢复稳定，则建议给予氢化 可的松（HC）200mg/天静滴持续 输注（Grade 2C）. 提议不采用ACTH刺激试验来确定哪 些亚组患者应接受皮质醇激素（ Grade 2B）。提议感染性休克患者 用HC而不是用其他皮质醇激素，建 议单独用HC，而不是用HC+氟氢松 （Grade 1B） 5. 当患者不再需要血管升压药时, 建议停用糖皮质激素治疗(2D)。 6. 针对治疗脓毒症的目的,推荐严 重脓毒症或脓毒性休克患者每日 糖皮质激素用量不大于氢化可的 松300mg当量(1A)。 7. 对于无休克的脓毒症患者,不推 荐应用激素。但在患者内分泌或 糖皮质激素治疗需要的情况下, 激素维持治疗或使用应激剂量激 素没有禁忌证(1D)。 08 1.对脓毒症导致器官功能不全、经 临床评估为高死亡危险(大多数 APACHE25或有多器官功能 衰竭)的成年患者,如果没有禁忌证, 建议接受rhAPC治疗(2B,30天内手 术患者为2C)。 B 2. 对严重脓毒症、低死亡危险(大多数 APACHE5 cmH2O是防止肺泡萎陷的下 限。 5. 在有经验的单位,对需使用可能引起肺损 伤的高吸气氧含量(FiO2)和平台压的 ARDS患者,如果改变体位无过高风险,应 考虑使其采取俯卧位(2C)。 有些试验证明俯卧位可改善患者的血氧 交换,但一项大型多中心研究并未显示每 天维持俯卧位约7小时可降低ALI/ ARDS 患者死亡率。 12 建议对ARDS患者的潮气量目标是 6ml/kg，根据患者的呼吸驱动和需 求，兼顾平台压前提下，可有例外 ，（6ml/kg与12ml/kg时为1A）。 建议对ARDS患者测量平台压（1B） 。被动充气患者平台压上限目标为 30cmH2O(在正常肺外顺应性时)。 提议对更严重ARDS者，在给定FiO2 下给于更高水平的PEEP（2C）；提 议对更严重的顽固性低氧血症患者 采用肺复张手法（2C）；提议对严 重ARDS患者、实施肺复张后仍然 PaO2/FiO2100,采用俯卧位通气（ 2C）。 6A. 如无禁忌证,推荐机械通气患者保持半卧 位,以防止误吸和发生呼吸机相关肺炎 (VAP)(1B)。 6B. 建议床头抬高30-45度(2C)。 7. 仅对符合下述条件的少数ALI/ARDS患者 建议使用NIV:轻度呼吸衰竭(相对较低的 压力支持和PEEP有效)、血流动力学稳定 、较舒适且易唤醒、能自主咳痰和保护 气道、主观期望早日康复。建议维持较 低的气管插管阈值(2B)。 避免气管插管有很多好处,如利于交流 、减少感染机会和麻醉用药等。两项随 机对照临床试验证明,成功施行的NIV可 改善患者预后。但遗憾的是,在威胁生命 的低氧血症患者中,只有小部分适合该方 法。 8. 推荐制定一套适当的脱机计划,为机械通 气患者施行自主呼吸试验以评估脱离机 械通气的能力,患者还须满足以下条件: 可唤醒,血流动力学稳定(不用升压 药), 没有新的潜在严重疾患, 只需低 通气量和低PEEP, 面罩或鼻导管给氧可 满足吸氧浓度要求。应选择低水平压力 支持、持续气道正压(CPAP,5 cmH2O) 或T管进行自主呼吸试验(1A)。 9. 推荐对ALI/ARDS患者,不把肺动脉导管应 用作为常规(1A)。 10. 对已有ALI且无组织低灌注证据的患者, 推荐保守补液策略,以减少机械通气和住 ICU天数(1C)。 08 1.机械通气的危重患者需镇静时,应进行麻醉记 录并制定麻醉目标(1B)。越来越多证据表明这 可减少机械通气时间和住ICU天数。 2.如果机械通气患者需麻醉镇静,推荐间歇注射 或连续点滴达到预定镇静终点,且每天中断/减 少镇静剂,使患者清醒/再点滴药物(1B)。研究 表明连续性点滴镇静增加患者机械通气和住 ICU的时间。 3.鉴于停药后肌松药持续时间较长,推荐对脓毒 症患者避免应用肌松药(NMBA)。如果必须应 用,应间断推注,或在持续点滴过程中使用4小时 序列监护阻滞深度(1B) 但一项随机对照试验表 明,应用NBMA并未改善严重脓毒症患者的氧 输送和氧耗。 因此,在无明显指征如恰当镇静和镇痛后仍不 能安全插管或通气时,不建议应用NBMA。 12 建议对Sepsi而无ARDS者，避免 使用神经肌肉阻滞剂，因有停药 后长期神经肌肉阻滞风险。若必 须持续使用，或按需间断给药， 或在四个成串监测阻滞深度下连 续输注（1C）。提议对严重 sepsis诱导ARDS的早期短疗程使 用神经肌肉阻滞剂，不超过48小 时（2C）。 08 1.对进入ICU后已初步稳定的重症脓毒症合并高血糖患 者,推荐使用静脉胰岛素治疗控制血糖(1B)。 2.建议使用有效方案调整胰岛素剂量,使血糖控制在 150mg/dl以下(2C)。 3.推荐所有接受静脉胰岛素治疗的患者用葡萄糖作为热 量来源,每1-2小时监测一次血糖,血糖和胰岛素用量稳 定后,可每4小时监测一次(1C)。 4.用床旁快速检测法监测末梢血糖水平时,如果血糖值较 低,应谨慎处理,因为动脉血或血浆葡萄糖水平可能比检 测值更低(1B)。 一项在心脏外科ICU进行的大型随机单中心研究显示, 采用强化静脉胰岛素治疗(Leuven 方案),将血糖控制在 80110 mg/dl,可降低ICU死亡率。对住ICU超过5天的 患者还减少了器官功能障碍,缩短了住ICU时间。但患 者发生低血糖的风险增加约3倍。 两项研究提出降低患者死亡率的血糖阈值介于 145180 mg/dl。 一项大样本观察性研究(7049例)发现,降低平均血糖 水平与减少血糖波动同样重要。 12 建议对严重sepsis的ICU患 者进行程序化的血糖管理 ，当连续监测血糖水平 180mg/L开始使用胰岛素。 上限目标是血糖180mg/L ，而非110mg/L(1A)。 08 1. 对重症脓毒症合并急性肾功能衰竭患者, 持续肾脏替代治疗与间断血液透析等效 (2B)。 2. 对血流动力学不稳定者,建议予持续肾替 代治疗辅助维持液体平衡(2D)。 两项荟萃分析表明,持续和间断肾脏替代 疗法对降低患者院内死亡率无显著差异 。 两项研究显示持续疗法更有利于实现维 持液体平衡的目标。 总之,目前证据不足以得出脓毒症患者 并发急性肾功能衰竭时选择何种替代治 疗模式的结论。 12 提议对血流动力学不稳定 ，有AKI（表现为无尿或少 尿）的sepsis患者，采用连 续肾脏替代、而非间断血 液透析，以便优化液体平 衡的管理（2D）。（而对 指征、剂量没有建议） 08 对于低灌注致高乳酸血症、 pH7.15的患者,不宜使用碳酸氢钠 改善血流动力学或减少升压药使用 (1B)