老年情感精神障碍 抑郁症课件

老年情感性障碍 affective disorders 老年抑郁症 （depression） 女， 72岁，近半年变得不爱运动，动作缓慢 僵硬，很少的家务劳动需很长时间才能完成 ，亦不爱主动讲话，屡问之，才以简短低弱 的言语答复，面部表情变化少，有时双眼凝 视，对外界动向常无动于衷。家人带她到医 院内科求治，疑诊帕金森氏病，但用美多巴 等药物治疗无效。 接诊这个患者时，发现提到她老伴时，患者 眼含泪花，反复追问才讲许多事情自己都做 不了，想不起怎么做，头脑一片空白。 迟滞性抑郁 男，70岁，整日担心孙子被绑架，自己 身体并不好，但每天来回四次接送孙子 ，风雨无阻，经常打电话到孩子学校询 问情况。 整日担心自己和家庭将遭遇不幸，将大 祸临头，严重时搓手顿足，坐卧不安， 惶惶不可终日；喋喋不休，经常想起一 些不愉快的往事。 男，92岁，家人发现近半年来，他变得 不爱看书看报，也不看电视，一家人谈 论时事新闻，他也不参与，直到有一天 老人自言自语“早一点走多好，活着这 么没意思”，才引起家人的重视。 定义 是一种以情感性精神障碍为主要表现类型，显著而持久 的心境低落为主要特征的综合征，主要表现为情绪低落 ，言语减少，兴趣减少，精神、运动迟缓，甚至企图自 杀等症状。 多为发作性病程，可反复发作或与躁狂交替。 病人多有自我估价低，缺乏自信，胆小，自卑自责、无 望、无助感，依赖性增加，既软弱又敏感等人格特点。 可有注意力不集中、记忆力差等类似于老年痴呆的症状 。 是一种常见的严重疾病；影响人的各个年龄阶段和终生 ； 抑郁症是可以治好的； 约有半数病人在综合医院和基层医疗单位就诊。 抑郁症状、抑郁综合症、抑郁症 抑郁症状：心境低落，郁闷寡欢，沮丧 忧郁，精力缺乏，精力减退，此种体验 持久泛化、顽固、痛苦，与现实不相称 ，属病理性症状。 抑郁综合症（抑郁状态）：伴有各种心 理及生理异常状态，可以是许多疾病的 重要表现。 抑郁症：符合疾病诊断标准，分为内源 性、隐匿性、反应性、继发性抑郁等。 老年期抑郁障碍 老年期抑郁障碍是指老年期首次发病的原发性抑郁障碍( 抑郁症)，一般病程较长，具有易反复倾向，部分病例预 后不良。 广义的老年期抑郁障碍指见于老年期(60岁)这一特定人 群的抑郁病症，既包括老年期首次发病的抑郁症，也包 括老年期前发病持续到老年期或老年期复发的抑郁症， 还包括见之于老年期的各种继发性抑郁障碍，又称症状 性抑郁。在精神病学分类中，被分别归属于器质性精神 障碍、躯体疾病所致精神障碍、抑郁症、心境恶劣、抑 郁性适应障碍、创伤后应激障碍等。 狭义的即特指老年期首次发病的抑郁症。 流行病学 抑郁症目前已成为世界第四大疾患，抑郁症 正成为一个严重的全球问题 抑郁症是老年人最常见的精神障碍之一 患病率情况：门诊病人：9-20%；住院病人： 22-23%。约占精神科门诊的5-10，女性多 于男性。 社区老人中,有8-15有抑郁情绪。因各种疾 病住院老人中,30有抑郁情绪。 15%的抑郁症患者自杀。 二、发病有关因素 (一)遗传因素 抑郁症早年发病患者有明显遗传倾向，晚年发病 者遗传倾向较小。父母其中1人得抑郁症，子女患 病几率为25 ；若双亲都是忧郁症病人，子女患 病率提高至50 75 ，而正常人只有114。 (二)生物学因素 研究认为抑郁与中枢去甲肾上腺素(NA)、5-羟色 胺(5-HT)、多巴胺(DA)等的含量过低及其受体功 能低下有关。 不同的单胺神经递质在抑郁症中不同的单胺神经递质在抑郁症中 可能扮演不同的角色可能扮演不同的角色 能量能量 兴趣兴趣 冲动冲动 食欲食欲 性欲性欲 攻击攻击 驱动力驱动力 动机动机 心情 情绪 认知功能 焦虑焦虑 激惹激惹 NE 5-HT DA J. Clin. Psychiatry 2000; 60(9): 623-631 单胺神经递质假说 1. NE系统 情绪抑郁与脑组织内受体部位的儿茶酚胺 ，特别是NE缺乏有关。NE系统活动性随 年龄增长而降低。 有降解作用的MAO活性随着年龄增长而 升高，特别是女性，绝经期后雌激素减少 ，使MA0脱羧抑制，造成脑组织内NE浓 度降低。 通过改变去甲肾上腺素的水平， 可以改善抑郁症的症状 2. 5-HT系统 5-HT功能活性降低与抑郁病人的抑郁心境 、焦虑情绪、食欲不振、失眠、昼夜节律紊 乱、内分泌功能紊乱、性功能障碍、活动减 少等症状有关。 年龄增长引起的5-HT变化:根据正电子发射 断层摄影术(PET)研究5-HT受体的结果表明 ，人体随着年龄增长，5-HT2受体结合在苍 白球、壳核、前额叶均减少。 通过改变5-羟色胺的水平可以改 善抑郁症的症状 3.多巴胺(DA)系统 大脑组织中DA含量降低，与机体老化有关 。 随正常老化过程，黑质纹状体DA含量明显 下降。可能是酪胺羟化酶和DA脱羧酶不足 所致。 近期研究提示，DA功能降低是老年人易患 抑郁症的原因之一。 4. Ach系统 Ach系统与记忆、情感障碍、应激状态 密切相关。 Ach参与情感调节,并提出情感调节的 Ach能-肾上腺素能平衡学说。即肾上腺 素能增强，引起人和动物兴奋；Ach能 增强则引起抑郁。正常二者互相制约， 保持正常N功能状态。 抑郁症为中枢Ach能占优势，躁狂症为 中枢肾上腺素能占优势假说。 (三)心理社会因素 老年期一方面对躯体疾病及精神挫折的耐受能 力日趋减退，另一方面遭遇各种心理刺激的机 会越来越多。 亲友亡故、子女分居、地位改变、经济困窘和 疾病纠缠等，都给予或加重老年人的孤独、寂 寞、无用、无助之感，成为心境沮丧和抑郁的 根源。 社会人口学资料提示独身、文化程度低、兴趣 爱好少、无独立经济收人以及社会交往少的老 年人为本病的高危人群。 特别值得注意的是老年抑郁症的自杀率很高， 应该引起重视。 抑郁症的发生高危因素 过去有抑郁发作史 家族成员中有抑郁症患者 存在生活应激事件 缺乏社会支持 过去有焦虑发作史 目前正处于产后时期 存在物质滥用（如烟、酒、药物） 存在躯体疾病 单身者 老年人 社会经济状况差 女性 三、临床表现 抑郁症的核心症状: 情绪低落 兴趣减少 精力不足,过度疲乏 三、临床表现 心理学伴随症状: 自我评价过低、自责，或有内疚感 精神病性症状、认知扭曲，通常与抑郁心境相吻 合 认知功能下降，联想困难或思考能力下降 反复出现消极观念，或有自杀、自伤行为 精神运动性症状（激越或迟滞） 自知力不完整 抑郁症常见的两组心理学症状 动力缺乏症状群 焦虑激越症状群 抑郁心境 激越 兴趣缺乏 焦虑 无乐趣 紧张 绝望 不安 无助 恐惧 无价值 强迫 自罪感 责备他人 失眠 三、临床表现 躯体伴随症状: 疼痛：经常而持续的疼痛，如头痛、背痛、腹痛、肌痛等， 不能完全用生理过程或躯体障碍加以解释 睡眠障碍：如失眠、早醒、睡眠过多或节律紊乱 食欲紊乱：厌食或贪食，伴体重明显减轻或增加 性欲减退或快感缺失 非特异性躯体症状：其他不能完全用生理原因加以解释的躯 体症状，常见有消化道症状、心血管症状、神经系统症状等 可能掩盖抑郁核心症状的情况 抑郁症核心症状抑郁症核心症状 躯体症状躯体症状 焦虑焦虑 躯体症状和焦虑是两种常常掩盖抑郁核心症状的症状群躯体症状和焦虑是两种常常掩盖抑郁核心症状的症状群 老年抑郁症的症状特点 老年抑郁症多与其他躯体疾患并存 与中青年相比，老年抑郁症临床表现不典型 。 情绪异常多表现为焦虑、易激惹及抑郁的混 合状态。 激越性：激越性抑郁症随年龄增长而增加， 55岁以上63。焦虑激越是抑郁症继发症状, 也可为主要症状。表现焦虑恐惧，终日担心 将大祸临头，致搓手顿足坐卧不安，惶惶不 可终日。失眠或反复追念不愉快的事，责备 自己做错事而导致他人不幸，对环境事物无 兴趣。轻则喋喋不休诉其体验及悲惨境遇， 重则出现严重自杀企图。 老年抑郁症的症状特点 常以躯体不适为主诉，多在内科长期就诊，很易漏诊、 误诊。调查结果表明，误诊率高达50 。 常有轻微躯体疾病为前驱。但抑郁焦虑情绪与日俱增， 不因躯体疾病好转而改善。 继发性抑郁多见。 可伴有精神病性症状如出现幻想，如被偷、被害、疑病 等。 疑病症状：60岁以上抑郁症65.7男病人有疑病症状,女 病人62,约l/3老年人以疑病为抑郁症首发症状。疑病内 容常涉及消化系统、心血管系统等，便秘,胃肠不适是最 常见也较早出现的症状之一。 妄想症状：晚发抑郁症具有比较普遍的妄想内容。妄想 症状中以疑病妄想、虚无妄想和自责自罪较为多见，其 次为被害妄想、关系妄想和贫穷妄想等。 老年抑郁症的症状特点 自杀问题 老年人自杀倾向明显高于一般人群,英国约20 -30自杀者是老年人,其中65岁以上占15 。 男性为女性的2倍。 老年自杀率与增龄和性别有关,而躯体疾病,社 会隔绝,寡居,酒精滥用,特别是抑郁症是重要因 素。 80病人有抑郁症发作史。抑郁症终身自杀 危险率为15，自杀平均年龄为70岁左右。 自杀往往伴有妄想，因此严密观察病人具有 什么内容的妄想对预防自杀有重要意义。 l躯体和社会功能明显下降 l影响慢性躯体疾病康复 l躯体病患病率,死亡率上 升 l加重社会和家庭经济负担 l所有抑郁症病人10-15 自杀致死,三分之二 抑 郁患者表现有自杀观念。 抑郁症的危害抑郁症的危害 抑郁严重影响躯体疾病的康 复 抑郁导致躯体疾病的死亡率上升（30-40年的随访研究） 躯体疾病拌抑郁(182例)躯体疾病不伴抑郁(109例) * Winokur G. et al Am J Psychiatry 1975;132(6):650-1 因病死亡 65% 存活 66% 自杀 8% 存活 27% 因病死亡 34% * 季建林. 中国医学论坛报 1997;24(41):14 抑郁已成为综合性医院的常见病抑郁已成为综合性医院的常见病 住院患者中多达四分之一 到三分之一的患者伴发抑郁 其它80% 多达四分之一 到三分之一 门诊 患者中具有抑郁的 比例达到9-20% 抑郁 9-20% 综合性医院不同疾病患者伴发抑郁症的比例 脑血管病 20-40% 肾病透析 18-53% 帕金森病 40% 糖尿病 33% 冠心病 40% 甲状腺功能减退 12-45% 心肌梗塞 45% 柯兴氏综合症 19-36% 高血压 20% 功能性肾肠道障碍 50% 恶性肿瘤住院病人42% 外科手术后 22-32% 恶性肿瘤门诊病人33% 老年住院病人 36% 类风湿性关节炎 42% 老年门诊病人 24% Adapted from: WPA/PTD Educational Program on Depressive Disorders. Gavard JA, et al. Diabetes Care. 1993;16(8):1167-1178. 躯体疾病伴发抑郁症的患病率 5.8%一般人群 9.4%慢性疾病 33%住院病人 36%老年住院病人 33%癌症门诊病人 42%癌症住院病人 47%脑中风 45%心肌梗塞 39%帕金森病 患病率 0%10%20%30%40%50% 要识别老年抑郁症并不困难，只要发现老年人 具有持续两周以上的抑郁、悲观、焦虑情绪， 伴有下述9项症状中的任何4项以上者，都可能 是老年抑郁症。这9项症状包括： 1、对日常生活丧失兴趣无愉快感； 2、精力明显减退，无原因的持续疲乏感； 3、动作明显缓慢，焦虑不安，易发脾气； 4、自我评价过低、自责或有内疚感，严重感到自 己犯下了不可饶恕的罪行； 5、思维迟缓或自觉思维能力明显下降； 6、反复出现自杀观念或行为； 7、失眠或睡眠过多； 8、食欲不振或体重减轻； 9、性欲明显减退。 这样的睡眠已成为你的渴望吗 ？ 灿烂的心情你已多久不曾拥 有？ 你的食欲还这么好吗 ？ 精力不足，兴趣丧失使你不 能体会如此美好的生活 持续的疲乏感始终伴随你吗 ？ 美丽的英国玫瑰-戴安娜 王妃在她短暂而又绚烂的一 生中得过四次抑郁症。 著名节目主持人崔永元也是抑郁 症患者之一 四、诊断和鉴别诊断 目前国际国内尚无老年期精神障碍诊断标准， 一般根据成年人的诊断标准，再考虑老年人临 床特点确定诊断。 (一)诊断要点 160岁以后初次发病，或过去有疾病史，到 老年期再度发作者。 2可以是典型症状，也可以是不典型症状， 在 老年期抑郁症，不典型者似乎居多。 3除外脑器质性病变及躯体疾病伴发的情感 性症状。 【诊断】 1)符合神经症的诊断标准。 2)以持久的轻至中度的抑郁为特征。 3)起病时已满18周岁。 4)病程至少二年，此间半数以上时间心境不良。 如有正常间歇期，每次最长不超过二月。 5)伴有以下症状中至少三项： a)有躁狂或抑郁的发作史 b)有明显的情绪低落，言语少，动作少。 c)早醒或晨重夕轻的节律变化。 d)严重的内疚或自罪感。 e) 多次自杀未遂史 f) 食欲不振，体重减轻 g) 自知力严重缺损 CCMD3诊断标准（1） (中国精神障碍分类与诊断标准) 症状标准：以心境低落为主要特征并至少有下述症状 4项， 对日常生活丧失兴趣，无愉快感； 精力明显减退，无原因的持续性疲乏感； 精神运动性迟滞或激越； 自我评价过低，或自责，或有内疚感； 联想困难，或自我思考能力显著下降； 失眠，或早醒，或睡眠过多； 食欲不振，或体重明显减轻； 性欲明显减退； 反复出现想死念头，或有自杀行为； CCMD3诊断标准（2） （2）严重程度标准： 社会功能受损；给本人造成痛苦或不良 后果。 （3）病程标准 ： 符合症状标准和严重标准至少已持续2 周 不符合精神分裂症的诊断 评定量表 综合医院焦虑抑郁评定量表(HAD) 汉密尔顿抑郁量表(HAMD) 汉密尔顿焦虑量表(HAMA) 抑郁自评量表(SDS) 焦虑自评量表(SAS) 综合性医院焦虑抑郁量表(HAD) 自评量表，主要应用于综合医院病人中焦虑和抑 郁情绪的筛查 广泛用于心身疾病研究，信度和效度较好 焦虑和抑郁的筛查量表 不宜作为流行学调查或临床研究中的诊断工具 The Hospital Anxiety and Depression Scale 筛选 HAD自评量表 HAD评定项目与标准 量表包括两部分: 焦虑亚量表HAD (a)和抑郁亚量表HAD (d)，分别有7个条目，合计共14条。 每条分4级(0, 1, 2, 3分)计分，分别计算HAD (a)和HAD (d)的分值。 按原作者推荐标准，亚量表分:0-7分为无表现;8-10分为可疑;11-21分为有反应。 Hamilton抑郁量表（HAMD） HAMD是临床上评定抑郁状态时用的最普遍的量 表。方法简单，标准明确，便于掌握。 适用于有抑郁症状的成年人，现介绍的是17项 的版本。采用0-4分的5级评分法。即（0）为无； （1）轻度；（2）中度；（3）重度；（4）很重。 Hamilton焦虑量表(HAMA) 结果分析： 总分 14分，可以认为是有肯定的焦虑； 7分， 可能有焦虑；6分，没有焦虑。 HAMA是一种医生常用焦虑量表，它能很好地衡定治疗 效果，一致性相当好，长度适中，简便易行。适用于 有焦虑症状的成年人。包括14个项目，采用0-4分的5 级评分法。即（0）为无症状；（1）轻；（2）中等 ；（3）重；（4）极重。 HAM-A、HAM-D 专家测评量表 HAM-A HAM-D Zung抑郁自评量表 是综合性医院最常用的抑郁筛查量表 通常总分大于40分可考虑抗抑郁治疗* 表中有20条文字，仔细阅读每一条，把 意思弄明白 然后根据最近一星期的实际情况选择适 当的选项 最后计算出总分 在临床上，当症状与体征无法解释，以及躯体疾病伴发 抑郁情绪时，专家推荐从下列三个方面询问患者是否存 在抑郁症状： 在治疗上，应首先解决抑郁核心症状，其伴随的焦虑等症状 也会随之改善 是否感到疲劳、没有精力？ 是否对什么事都提不起兴趣？ 情绪是否低落？ 抑郁症分类： 抑郁症无明确病因和病生解释，目前分类是 根据临床和精神病理学来划分。按传统的二 分法根据不同观点主要分为以下几类。 观点 分类 病因分类 原发性/继发性 内源性/反应性 症状分类 精神病性/神经症性 激越性/迟滞性 病程分类 单相/双相 家族史 纯粹抑郁/抑郁谱系 年龄 更年期/老年期 抑郁障碍的特殊类型 精神病性抑郁 隐匿性抑郁 不典型抑郁 躯体病伴发抑郁 躯体疾病导致抑郁 躯体疾病诱发抑郁 更年期抑郁 老年期抑郁 季节性抑郁 双相障碍性抑郁 产后抑郁症 短暂复发性抑郁症 混合性焦虑抑郁综合征 阈下抑郁症 (1)原发性/继发性 原发性指既往健康或曾患有过躁狂-抑郁性精神病的 抑郁状态。 继发性抑郁（症状性、体因性抑郁）继发于精神分裂 症等精神疾病、躯体疾病、药物（抗精神病药物、降 压药、西比灵）、酒瘾等。 (2)内源性/反应性 内源性抑郁(endogenous)：一个历史悠久，有争议的 术语，一般被认为是在纯粹体质基础上产生的抑郁， 指来自内部的，未发现器质性病因与严重的心理应激 源，不受外界影响，具有昼重夜轻的特点。 反应性抑郁（心因性抑郁）是指抑郁情绪由外界的因 素引起即有明确精神刺激因素，在疾病发展过程中环 境因素始终起重要的作用。有抑郁，但不一定有兴趣 减少，无典型早醒，无典型晨重夕轻。 (3)精神病性/神经症性 精神病性抑郁指患者除有典型抑郁症状外还 伴片断或短暂幻觉,妄想(妄想抑郁)或木僵(抑 郁性木僵)。 神经症性抑郁则不伴有重性精神病性症状。 (4)儿童抑郁症 儿童抑郁症指发生在儿童时期持续心境不愉 快，以抑郁情绪障碍为主要特征的精神疾病 。 儿童抑郁症女孩多于男孩。 (5) 更年期/老年期 更年期抑郁症指抑郁首次发作于更年期，不 是任何其他因素引起。 老年期抑郁症指首次发病于老年期(65岁以上) ，以抑郁心境为基础，以焦虑症状为突出临 床表现，有较多躯体等不适主诉，病程长， 预后差。 隐匿性抑郁 (6) 隐匿性抑郁(masked): 是一组不典型的抑郁症候群，临床上常称之 为抑郁等位症，即抑郁症状为躯体症状所掩 盖。 主要表现多种易变的躯体症状和植物N功能紊 乱症状，如头痛、头晕、心悸、胸闷气短、 四肢麻木等，缺乏显著的心境障碍。 临床实践对各种躯体主诉查不出相应阳性体 征或有持续疑病症状的老年患者，应考虑隐 匿性抑郁症，不妨投以抗抑郁剂治疗。 (7)季节性情感障碍 是一类与季节变化关系密切的特殊抑郁症。 一般秋末冬初发病，无明显心理社会应激因 素，表现心境持久地低落，情绪忧郁，常伴 疲乏无力、头疼、喜欢觅食碳水化合物、体 重增加。 春夏季自然缓解，至少连续二年以上秋冬季 反复发作即可诊断，强光照射治疗有效。多 见于女性。 (二)鉴别诊断 1抑郁症假性痴呆 老年期抑郁症既有抑郁症状,也有记忆差,注意力 分散,思维反应缓慢等类似痴呆表现。 与老年期器质性痴呆鉴别要点： 1)抑郁症假性痴呆往往为亚急性起病 2)上午病情较重，症状进行性加重 3)认知功能检查往往笼统性回答(如:我不知道) 4)患者对记忆丧失的主诉强烈，能认识到疾病 5)抗抑郁治疗有效 老年期痴呆为慢性隐匿性起病，缓慢进行性加 重，认知功能检查常给予虚构性回答，患者无 自知力。 2脑器质性疾病和躯体疾病的抑郁综合征 癌症,内分泌病,贫血,CVD,PD,MS等都可伴抑郁症 状。AD约20-30出现抑郁症状。 致抑郁药物：甲基多巴,利血平,皮质类固醇等。 以上情况称继发性情感障碍。其鉴别要点： 有脑病或躯体疾病的诊断依据； 情感症状在脑病或躯体疾病之后发生； 表现为躯体,NS症状和体征,及抑郁或躁狂征候 群。 注意PD, Huntinton病等，抑郁可为首发症状，造 成诊断混淆，称预警性抑郁或先兆性抑郁。 3焦虑症 由于抑郁症常伴焦虑,描述抑郁状态和焦虑状态 的分界线困难。焦虑状态具有如下方面表现： 情绪障碍。表现为恐惧,激动,注意力缺乏； 躯体障碍。表现为心悸,呼吸困难,震颤,出汗, 眩晕和胃肠功能紊乱； 社会行为障碍，表现为寻求安全的人物或地 点，反之，厌恶离开安全的人物或地点。 焦虑症是指向未来，指向可能的危险和不幸 ，在观念上是不确定的；抑郁观念意味着已经 造成的灾难或损失，是无可挽回的既成事实， 在 观念上是确定的。 焦虑状态和抑郁状态常相互以不同程度的混 合。 就症状而言，只要够抑郁障碍标准，便诊断 抑郁障碍，不论焦虑有多严重，此系抑郁优 先于焦虑的原则；即在等级制诊断系统里， 抑郁比焦虑是高等级的。 临床实践中,抑郁症常作为一个新事件发生在 那些具有终身焦虑性人格或慢性焦虑的人中 。 3.焦虑症 焦虑的心理症状 紧张和害怕 内心紧张和不安 烦躁 注意力集中困难 警觉反应增强 对躯体感觉敏感性增高 失眠 焦虑的躯体症状 肌肉紧张，导致局部肌肉疼痛，震颤和抖动 出汗 心慌 胸闷不适 呼吸急促 口干 吞咽困难 腹泻 手足无搓 性欲减退 头晕 喃喃自语 疲乏 抑郁障碍的公有率与各神经症间的症状互存率 抑郁障碍 11%的焦虑症患者 存在着强迫症 强迫症 社交焦虑症 惊恐障碍 49%的社交焦虑症患者 存在着惊恐障碍 5060%的惊恐障碍 患者存在着抑郁障碍 75%社交焦虑症 患者存在着抑郁障碍 67%的强迫症患者 存在着抑郁障碍 4神经衰弱和抑郁症 记快力下降记快力下降 容易疲劳容易疲劳 失眠或早醒失眠或早醒 头痛头痛 各种紧张性疼痛各种紧张性疼痛 脑力迟钝脑力迟钝 注意力不集中 情绪波动 心情沮丧 烦燥不安 焦虑易激惹 原因不明躯体不适 西方的诊断 抑郁症 东方的诊断 神经衰弱 误区1 只是情绪问题，不是疾病 老李近一个月以来总感到心情不好，烦躁不安， 没什么高兴时候，以前爱看报纸，爱听京剧，这些日 子也觉得索然无味，不愿意说话，不想活动，总想一 个人独处，吃不香，睡不好，体重也掉了十多斤。精 神科医生诊断为抑郁症，可家里人觉得这只是情绪方 面的小问题，还没到病的份儿上。 抑郁症是一种常见的精神疾病，患病率很高。人 都有情绪不好的时候，但情绪不好到了一定程度，持 续到一定时间，就可能是抑郁症，就不应该认为是通 常的情绪不好，而应该以抑郁症来对待。 误区2 老伴去世，悲伤过度，不是得了抑郁症 赵女士，半年前老伴去世，想起陪伴，恩恩爱爱，如今只留下自己 一个人形影孤单。她整日以泪洗面，半年多时间心情一直好不起来 ，看见什么都觉得没意思，子女们专门来陪她，她也觉得心烦，不 愿出门，整日唉声叹气，有时甚至想死。大家都觉得这是亲人去世 的正常反应，根本不是病。 居丧反应是一种正常的悲痛反应，亲属经常向周围人诉说悲伤的 心情，会有轻微的负罪感，如认为自己没有照顾好死者，会有轻微 的体重减轻与睡眠紊乱，但在2个月内严重症状会消失，居丧者会试 图重返工作和社会活动，如尽量与家庭成员在一起或去工作，居丧 者主动通过这些方式来转移注意力，摆脱悲痛情绪，1年内情绪逐渐 平稳。而居丧者患的抑郁症是一种异常的悲痛反应，与居丧反应有 多方面不同，抑郁症患者会有强烈的负罪感，认为自己有罪，会有 强烈的无价值感，认为自己活得毫无意义，经常考虑或企图自杀， 有明显的体重减轻和睡眠紊乱，这些严重的症状持续2个月以上，患 者几乎不想也无法重新开始工作与社会活动，这种异常的情绪可持 续1年以上。因此，切不可把抑郁症当成正常的居丧反应。 误区3 退休后抑郁，是不适应 老刘原来是局长，所有事让自己拍板，退休后，老伴 也不听自己的，半年都过去了，老刘高兴的时候一直 很少，总觉的特别没意思，不想说话不想动，吃不下 饭，睡不好觉。周围人都说老刘只是适应不了退休后 的生活，性格不够开朗，不是得了病。 性格开朗、心理素质好的人能很快度过这一时期，接 受现实，正确面对以后生活；性格不开朗、心理素质 差的人则可能出现持续较长时期的抑郁、焦虑情绪 。抑郁症与性格、与生活事件有密切联系，性格不开 朗，不乐观的人，在不良生活事件发生后，更容易得 抑郁症。中老年抑郁症患者发病前常有家庭矛盾、经 济纠纷、身患重病等诱发因素。特别是在离、退休后 ，由于离开工作岗位，社会活动圈子缩小，更容易产 生孤独、无助、自卑等不良心理，很容易患抑郁症。 误区4 只是身体不好，没有精神问题 老张这几个月来，总觉得身体不舒服， 心慌气短，胸口发闷，疲乏无力，食欲 减退，体重减轻。全家都担心老张得什 么病了，陪老张多次到各大医院检查， 也没查出什么问题。最后，精神科大夫 诊断为抑郁症，家里人都不解：这明明 是身体上的毛病，怎么是抑郁症？ 误区5 也就说说，不会真的自杀 老徐得了抑郁症，医生一再叮嘱家属，老徐有自杀 观念，要严加防范，最好住院治疗。可家里人觉得没那 么严重，认为老徐也就说说，不会真去自杀，家里人多 陪着就行。结果，当天晚上，老徐趁家人熟睡后，把一 瓶安定都给吃了。幸亏老伴及时发现，送到医院经过抢 救后才脱险。事后，家人都后悔自己没有重视，差点出 事。 抑郁症患者长期心情低落，愉快感丧失，觉得自己 没用了，没有希望了，生不如死，经常出现自杀观念， 自杀企图，甚至有自杀行为。与青壮年患者相比，老年 抑郁症患者一旦下决心自杀，意志更加坚定，行为更加 隐蔽，自杀的发生率更高。因此，抑郁症患者只要有自 杀观念，就必须严加护理，千万不可忽视。 五、治疗 治疗抑郁症包括心理、社会治疗及药物治疗 抗抑郁治疗分三个阶段： 第一阶段(急性期治疗)：一般指服药治疗的头 三个月。此期治疗目标是显著改善原有抑郁 症状，使患者病情缓解。 第二阶段(持续治疗期)：是急性治疗期后六个 月。此期治疗目标是巩固原有疗效，避免病 情复燃。 第三期(维持治疗)：目的是预防病情复发。 抑郁症：治疗目标抑郁症：治疗目标 治疗治疗 减轻减轻/ /消除消除 症状、体征症状、体征 减少减少复燃复燃/ /复发复发 恢复社会功能恢复社会功能 抑郁症：急性期治疗目标抑郁症：急性期治疗目标 治疗治疗 减轻减轻/ /消除消除 症状、体征症状、体征 急性期治疗急性期治疗 达到临床治愈达到临床治愈 建议建议 足够疗程足够疗程 足够剂量足够剂量 抑郁症：中期治疗目标抑郁症：中期治疗目标 治疗治疗 恢复社会功能恢复社会功能 维持期治疗维持期治疗 预防复燃与复发预防复燃与复发 建议建议 首次发作首次发作: 6-8 : 6-8 月月 第二次发作第二次发作: 3-5 : 3-5 年年 2 2次以上发作次以上发作: : 长期治疗长期治疗 抑郁症：抑郁症：长期长期治疗目标治疗目标 治疗治疗 使复燃使复燃/ /复发的危险复发的危险 减少到最低程度减少到最低程度 抑郁症的治疗：若干共识 药物治疗是抑郁症治疗的主流方法 75-85%的患者治疗有效 治疗可使患者恢复病前水平 充分的疗效可能需到治疗1-2月后 充分时间的治疗可预防症状的复发 治疗愈早，效果愈好 (一)、药物治疗 基本原则1 u 明确诊断，了解病因、抑郁的亚型，合并症状，有无精神病 性症状。 u 具体情况，具体对待（如根据症状、年龄、躯体状况、病程 、目前服药史和依从性、有无过敏史等） u 详细了解病史及既往用药史（过去有无抑郁症？过去用药情 况，用什么药，疗效如何，有无副作用，病情转归，犯过几 次，每次维持治疗情况，有无躁狂发作症状及其治疗经过， 家族史等）。 u 仔细询问有无自杀观念，有无自杀行为，用过何法及打算用 何法自杀。 u 药物的药理学特征 u 抗抑郁药的可获得性与价格 u 家属支持情况。 (一)、药物治疗 基本原则2 u首选单一药物治疗，剂量必须逐步增加，以提高依从性。 u足量足疗程治疗。 u治疗过程中不宜频繁换药。如果无效，换药并可考虑合并治 疗 u药物的选择必须兼顾患者的其他疾病，药物可能的相互作用 u选择药物时应考虑患者的个体差异 u治疗医师应该尽可能与病人共同讨论决定首选什么药物、次 选什么药物 u病人与其家属有知情权 u合并心理治疗可提高疗效 u老年病人的各脏器功能下降，对药物的耐受性降低，一定要 从小剂量开始，缓慢加量，注意个体化 (一)、药物治疗 药物选择原则1： 过去曾有抑郁症发作而治疗有效的药物 可首选; 过去副作用大的药物，此次不选用; 有失眠症状,选择有镇静作用的抗抑郁药 ，如多虑平，阿米替林、麦普替林或米 安舍林等; 或初期加用镇静药物同用。 有食欲不振,消瘦等应考虑选用舒必利； 有焦虑者,可加用抗焦虑药； (一)、药物治疗 药物选择原则2： 有心血管病者，用多虑平、米安舍林等; 有精神病症状者,选舒必利,甲硫达嗪,泰 尔登等 当一种抗抑郁药物疗效欠佳时，首先应 当考虑用药剂量和疗程是否充分，病人 是否遵医嘱服药。如有条件监测血药浓 度，对于经典抗抑郁药的治疗尤其有帮 助。 如何选择抗抑郁药 STEPS原则 Safety Tolerability Efficacy Payment Simplicity 换药 根据不同作用机理选用不同抗抑郁药，如 TCAs to SSRIs SSRIs to SNRIs 同一类药物中换用其他药物，如 SSRIs to SSRIs 抗抑郁药物换用 优点 提高依从性 减少副作用 提高疗效 成本-疗效 缺点 撤药症状 症状复发或加重 起效有时间差 合用其他非抗抑郁药 （增效剂） Lithium 甲状腺素 (T3/T4) 丁罗环酮 BZD 非典型抗精神病药 利醅酮 奥氮平 抗癫痫或抗惊厥药 丙戊酸盐 卡马西平 合用其他非抗抑郁药 优点 可避免撤药症状 迅速控制症状 巩固或维持抗抑郁药的疗效 缺点 增加成本支出 药物增多，依从性降低 药物相互作用 抗抑郁药种类 选择性5-HT再摄取抑制剂:氟西汀,帕罗西订,舍曲林,西太 普兰,氟伏沙明,效好副反应少,服药简便可长期用,注意药 物间相互作用。 NE再摄取抑制剂:三环类：去甲替林,多虑平,阿米替林等, 有抗胆碱能,直立性低BP及心脏副反应。四环类-麦普替 林,米安舍林,去甲丙米嗪。使用5-HT再摄取抑制剂无效 时选用。第二代药物：瑞波西汀。 5-HT-NE再摄取双重作用:万拉法新,米那普仑,度洛西汀 ； 5-HT-DA再摄取双重作用：bupropion。 作用于5-HT或NE系统的其他药物:米安舍林,三唑酮,米氮 平(mirtazapine)，萘法唑酮（nefazadone）等。 可逆性MAO抑制剂(RIMAO):吗氯贝胺。 单胺氧酶抑制剂（MAOIs） 苯乙肼、异唑肼、环苯丙胺是早期的MAOIs，其主要机理是抑 制MAO，阻断神经递质的降解，达到抗抑郁作用。 传统的MAOIs副作用大，特别是激越症状，而疗效却不比其他 药物好。是心血管病和老年患者的禁药，故国内逐渐停用。 新型MAOI吗氯贝胺(moclobemide)是第三代具有选择性的MAOI ，可逆性地抑制A型单胺氧化酶（MAOA），而MAOA为 中枢NA和5-HT的主要代谢酶，从而使突触间隙中的神经递质浓 度升高，提高情绪、改善抑郁症状。 吗氯贝胺对内、外源性抑郁症都有效，多项研究结果表明，服 用吗氯贝胺的病人有50一70获得明显的或中等的临床改善 。本品对双相和单相性抑郁症效果较好，特别适用于老年患者 。 吗氯贝胺不增加体重，也不会使癫痫发作，临床前资料表明吗 氯贝胺可能具有抗惊厥作用 。 三环类抗抑郁药（ TCAs） TCAs能阻断组胺受体、乙酰胆碱受体、 肾上腺素受 体、快速钠通道，抑制突触前膜的5-HT和NA的再吸 收。 选择的主要依据是药物的副作用大小，而不是疗效。 以往首选三环和四环类抗抑郁药，如多虑平、阿米替 林、麦普替林等。多虑平的心血管系统副作用较轻， 以往在老年人中应用较广，也取得较好疗效。 其共同的副作用为口干、便秘、视力模糊、头昏、嗜 睡，而且可能发生体位性低血压，对心脏亦有一定副 作用，故在老年患者中的使用受到限制。 三环类抗抑郁药物（TCAs） 副作用（1） 由于TCAs具有阻断H1受体的作用，因而临床上 可能出现体重增加、嗜睡等不良反应。 副作用（2） 由于TCAs具有阻断M1受体的作用，因而临床上可能出 现便秘、视力模糊、口干、嗜睡等不良反应。 副作用（3） 由于TCAs具有阻断受体的作用，因而临床 上可能出现头晕、血压下降等不良反应。 丙咪嗪12.5mg和25mg片剂。从25mg/d开始使用。 逐渐增加，最高日量250mg-300mg/d。可致失眠 兴奋,多在早午两次分服。 阿米替林25mg/片,注射液25mg/支,从25mg-50mg/d 起用,逐渐加量，达150mg-250mg/d,有镇静作用,剂 量少时,午晚两次分服,晚剂量多于中午，剂量较大 时可分三次服用。 多虑平(多塞平)25mg/片,注射剂25mg/支,开始量 25mg,逐渐增至75mg-100mg/d,最大剂量250mg- 300mg/d。镇静作用强,晚用量多,白天量少为宜。 氯丙咪嗪(氯米帕明,安那芬尼):10mg和25mg片剂 ，25mg/支注射剂。从10mg或25mg起用,逐渐加至 75mg-100mg/d，最大剂量200mg-250mg/d。可静 滴每次50mg-75mg+糖250ml或500ml稀释后静点 ，速度缓慢2h-3h滴完,qd,每次最大剂量不超过 200mg。 选择性5-HT再摄取抑制剂 主要通过选择性抑制神经元突触前膜5-HT泵 对5一HT的再摄取，从而增加突触间隙5-HT 的浓度，增强5-HT系统功能，起到抗抑郁作 用。 几乎不影响其他神经受体(如组胺受体、乙酰 胆碱受体、肾上腺素受体、快速钠通道、NE 再摄取泵等)，因此其作用位点相对“单一”， 安全性 高，不良反应少 SSRTIs最大的优点在于其抗胆碱能及心血管 系统副作用轻微，老年患者易耐受，可长期 坚持治疗，故更适用于老年抑郁症的治疗。 选择性5-HT再摄取抑制剂 其中有的药物对细胞色素P450几乎无抑 制作用，故不会影响其他药物代谢，从 而避免药物间相互作用。因老年人同时 服用多种药物，因此选用此类药物有较 高的安全性。 由于其半衰期长、作用时间稳定，因此 可用于治疗顽固性的或对TCA疗效不佳 的重度抑郁症和强迫症 药物半衰期都较长，可每日给药一次。 选择性5-HT再摄取抑制剂 一般只有恶心、呕吐、消化不良、嗜睡和性 功能障碍，其中心血管系统综合征、过敏反 应、自杀观念和锥体外系反应等很少见。但 齐美定可使患者产生感冒症状，氟伏沙明使 用过久会使病人产生依赖性。 血浆蛋白结合率高，会使其他药物的血药浓 度升高，导致毒副作用 。例如氟西汀可使卡 马西平或其他TCA的血药浓度升高100一 300 。 不可与MAOI类药物同时服用，至少必须间隔 14d的消除期，否则会导致5-HT综合征，临床 表现为意识模糊、躁动不安、肌肉痉挛、出 汗、寒颤和震颤，临床已有多例死亡报道。 选择性5-羟色胺再摄取抑制（ SSRIs） * Stokes PE. Clin Therap 1993;15(2):216-43 选择性五羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)的作用机制 SSRIs特异性地阻断五羟色胺的再摄取，五羟色胺的回收减少，突触间隙 中的五羟色胺浓度升高，与突触后膜上的五羟色胺能受体结合也因此增加， 这样，五羟色胺能神经元的信号就增强了* 储存囊 色胺酸五羟色胺酸五羟色胺 单胺氧化酶降解 五羟 色胺 五羟 色胺 五羟色胺 受体 突触前神经突触后神经突触间隙 SSRIs 兴奋或阻断5-HT受体不同亚型 引起的不同临床效应 5-HT1受体兴奋5-HT2受体兴奋5-HT3受体兴奋 抗抑郁性功能障碍恶心 抗焦虑焦虑不安呕吐 头晕激越头疼 失眠 5-HT2受体阻断5-HT3受体阻断 缓解抑郁减轻焦虑 减轻焦虑减少恶心 防止头疼增强记忆 体重增加 改善睡眠 氟西汀(氟苯氧丙胺,优克,百忧解):为胶囊剂型,20mg/粒,早 餐后服用一次。由于一周内副作用明显,可首次服用半粒 (10mg),也可持续3-4天,每天半粒,5-6天后每日20mg。对老 年人此方法尤为适用。治疗抑郁症治疗剂量20-40mg/d。 维持量20mg/d,治疗强迫症时,治疗量可增至60-80mg/d。对 于疲乏无动力症状为主者可首选。 帕罗西汀(赛乐特）：10mg与20mg片剂。从20mg起用，老 人及肝肾病者从10mg开始，一般最高口服量50mg，早餐 后一次服用。 舍曲林(郁乐芙、左洛复)：有胶囊及片剂两种剂型。50mg/ 粒，口服治疗量50-100mg/日。 氟伏草胺(氟伏沙明、；兰释)：每片50mg，常用口服量 100-200mg/d，一次或分次服用，最高不超过300mg/日。 SSRIs具有良好的安全性 除5-HT外，对其他受体几无影响，因此副 反应少（见下表） 不降低惊厥阈值，不像TCAs可引起抽搐 对心脏无毒性作用，可用于心脏病患者 过量安全性较好 转躁率低，其中帕罗西汀只有0.92.2 SSRI的药效学特性决定其安全性 药效学特性药效学特性临床意义临床意义 与 和 肾上腺素能 受体亲和力低 与多巴胺受体亲和力低 与胆碱能受体亲和力低 对心血管系统影响小 心动过速、心悸、体位性低血压、头 晕等 无锥体外系的副反应 震颤、共济失调等 无镇静样副反应，对患者的认知 和精神运动性活动无损害 低血压、镇静、头晕、体重增加等 抗胆碱能方面的副反应很少 口干、视物模糊、心动过速、便秘、 尿储留等 与组胺受体亲和力低 5-羟色胺和去甲肾上腺素双重再 摄取抑制剂（SNRIs） SNRIs 抑制5-HT和NA的重摄取，使它们在突触间隙有足够 的浓度，从而改善情绪，发挥抗抑郁的作用，代表药 物：文拉法辛(venlafaxine)。 文拉法辛用于治疗焦虑性抑郁症，对中度和重度抑郁 症均有良好的效果。 文拉法辛在治疗剂量范围内副作用轻，一般有恶心、 嗜睡、头痛，少见焦虑及性功能障碍。 文拉法辛不宜同抑制细胞色素P-450同功酶D6的药物 合用，如与奎尼丁合用则会出现中毒反应。 也不能与三环类合用。 对某些易感病人、原有高血压或用药剂量大于150 mgd 的病人，可引起高血压，因此在用药期间需要 监测血压。 5-HT拮抗剂和再摄取抑制剂（SARIs ） 苯基哌嗪衍生物：萘法唑酮(nefazodone ）对5-HT具有双重作用，既有SSRI抑 制5-HT的再摄取，又阻断突触后的5- HT受体，因而具有抗抑郁和抗焦虑的 双重作用。 萘法唑酮长期使用会产生依赖性。常见 的不良反应有恶心、嗜睡、出汗、震颤 、便秘、射精困难。还观察到直立性低 血压和晕厥，因此老年病人不宜长期用 药。 选择性DA再摄取抑制剂（DRIs） 氨基酮类抗抑郁药安非他酮(amfebutamone) 是DA递质的选择性抑制药，通过抑制DA的 再摄取而达到抗抑郁效果。 多项试验证明安非他酮对睡眠过度的单、双 相抑郁尤其有效。 安非他酮的副作用轻，主要有不安、恶心、 呕吐、偏头痛、便秘以及皮肤过敏、精神症 状加剧。 不能与MAOI类药物合用，不宜与肝药酶诱导 药或抑制药合用，一日剂量不可一次给予， 不宜长期用药，否则会引起癫痫发作。 某些抗精神病药物 有抗抑郁,抗焦虑作用,常用抑郁症及焦虑症的 辅助治疗，特别对精分症后抑郁。应用这些 药物起到抗抑郁和治疗精神病症状的双重作 用。 舒必利：100mg/片。常用剂量1片,tid，或2片 ,bid,多为早午两次服用。 泰尔登：25mg/片,抗焦虑用量少25mg-75mg/d ，可分2-3次服用；抗抑郁时50-200mg/日，白 天量少，晚上入睡前剂量多有助睡眠，减轻 药物副作用，剂量不宜过大，否则易发生癫 病发作。 甲硫达嗪(利达新,美立廉)：25mg/片，一般抗 抑郁治疗时，每晚50-75mg，有助于提高情绪 ，加深睡眠。最大剂量不超过200mg/d。 加用抗精神病药或合并另一抗抑郁药 对存在精神病性症状的抑郁症病人或精神分 裂症合并的抑郁症状采用此种方法疗效更好 。 常用药物有奋乃静、泰尔登、舒必利、氯氮