精品胃十二指肠溃疡的外科治疗上海第二医科大学附属瑞金医 课件

胃十二指肠溃疡的外科治疗 上海第二医科大学附属瑞金医院外科 上海市消化外科研究所 病因 l病理性高胃酸分泌 l胃黏膜屏障损害 lHP的致病作用:分泌的酶对胃黏膜损害 介导炎性反应及变态反应 有细胞空泡毒素及相关蛋白 l非甾体类抗炎药及其他药物相关性溃疡 十二指肠溃疡临床特点 l好发于30岁左右男性 l发作可有周期性 l腹痛有节律性，表现夜间痛、饥饿痛、 空腹痛（餐后3-4h） l进食、止酸剂有效 胃溃疡特点 l高发40-60岁 l多位于胃小弯 l腹痛节律性不明显，常餐后0.5-1h开始 l进食止痛及止酸剂疗效差 l治疗后易复发，易发生严重并发症， l胃溃疡、溃疡恶变、溃疡性癌有时区分 困难 外科治疗溃疡的目的 l 消除溃疡症状 l 促进溃疡愈合 l 防止溃疡复发 手术适应征 l 机械性幽门梗阻 l 急性穿孔 l 急性大出血 l 溃疡癌变 相对适应证 l溃疡病史长，发作频繁，症状日益加重 l经严格的内科治疗而症状未改善，或短期内复 发 l有过穿孔、大出血病史，目前溃疡仍为活动性 lX线示溃疡大，有穿透至胃、十二指肠外的征 象 l胃溃疡的手术指针相对较宽 幽门梗阻 原因 l幽门括约肌反射性痉挛 l炎性水肿使幽门狭小 l瘢痕组织形成，幽门狭窄 临床表现 呕吐 有宿食 不含胆汁 病理生理 水电解质紊乱 低氯低钾性碱中毒 体征 营养不良 上腹部饱胀感 胃形 震水声 诊断 症状体征 X线钡餐检查 形态 、部位 、性质 4小时钡餐排空 6小时后 25钡剂存留，有胃潴留 24小时后有钡剂存留，则有胃机械性梗阻 鉴别诊断 胃幽门部癌 成人幽门括约肌肥厚症 十二指肠球部以下的梗阻性病变 胃粘膜脱垂 处理 积极支持 纠正水电解质平衡 胃肠减压 术前温盐水洗胃 手术 溃疡出血 原因 溃疡基底部血管被侵蚀破裂，为动脉出 血 临床表现 呕血、吐血、黑便 循环系统症状 病理生理 400500ml 脉速增快，苍白，可代偿 8001000ml 循环动力不稳定，血压下降 失血性休克 诊断 病史症状体征 胃管吸引见鲜红不凝血 实验室检查 血红蛋白 红细胞计数 红细胞压积 进行性下降 特殊检查 胃镜检查 鉴别诊断 胃癌 肝硬化合并门脉高压 应激性溃疡 急性胃炎 食管裂孔疝 食管贲门部粘膜撕裂 处理 一、非手术治疗:预防、治疗失血性休 克 止血、纠正血容量 胃肠减压观察出血速度和出血量 胃镜明确诊断、局部止血 积极治疗原发病 二、手术 手术治疗指征 l严重大出血，短期内休克 l6-8小时输血600-900ml循环不稳或24h 需输1000ml 才能维持血压及血球压迹 l不久前曾有类似出血 l进行药物治疗中发生大出血 l年龄60岁 l合并穿孔或幽门梗阻 溃疡急性穿孔 原因 溃疡活动逐渐向深部侵蚀，穿破浆 膜所致 l十二指肠穿孔多见于男性患者球部前 壁 l胃穿孔多见于老年妇女胃小弯 病理生理 68小时 化学性腹膜炎 8小时后 细菌性腹膜炎 临床表现 l腹痛 突发性 持续性 可弥散 l近期有溃疡活动症状 l腹式呼吸消失 l急性腹膜炎体征 l全身中毒症状 lX线见膈下游离气体 鉴别诊断 胃癌穿孔 急性胰腺炎 急性阑尾炎 急性胆囊炎 处理原则 中止胃肠内容物进入腹腔 积极治疗原发病 防止复发 治疗措施 一、非手术治疗：空腹、症状体征轻； 无法耐受手术者 1.禁食、胃肠减压 2.积极支持治疗 3.抗菌素应用 二、手术治疗为主 穿孔修补术:时间12h, 局部条件差 全身情况差无法耐受手术者 迷走神经切断术 胃大部切除术 手术方式 迷走神经切断术 胃大部切除术 迷走神经切断术原理 l消除了头相胃酸分泌 l消除了迷走神经引起的胃泌素分泌，阻 断胃相分泌 迷走神经切断术 迷走神经干切断术 选择性迷走神经切断术 高选择性迷走神经切断术 （壁细胞迷走神经切断术） 优点 技术简单 创伤小 并发症少 并发症 胃储留 吞咽困难 内脏的分泌和运动功能紊乱 胃小弯缺血坏死 胃大部切除术原理 l切除胃窦部消除胃泌素引起的胃酸分泌 l切除大部分胃体减少壁细胞、主细胞数 l切除了溃疡好发部位 l切除溃疡本身 胃大部切除术 技术要求 胃切除范围 决定胃酸降低的幅度 溃疡的切除 胃肠的重建（毕 1，毕2） 吻合口的大小：3cm左右 结肠前或结肠后胃空肠吻合 胃空肠吻合空肠输入袢的长短 胃大部切除术后并发症 胃出血 早期出血 24h之内 原因 残胃断端 吻合口空肠粘膜 止血不彻底所至 症状 胃肠减压中可见持续不断的出血 色鲜红 处理 预防为主 术时仔细缝合 止血、输血 胃肠减压 加强支持 出血量多，血液动力学改变 手术止血 晚期出血 710天 原因 系吻合口结扎血管的缝线过早脱 落 症状 出血量较少 黑便为主 处理 保守治疗为主 手术 十二指肠残端破裂 原因：十二指肠残端血供不良 十二指肠残端关闭不严密 空肠输入袢梗阻 临床表现 术后 45天 突发性上腹部剧痛 腹腔引流或腹腔穿刺可见大量胆汁 急性弥漫性腹膜炎体征 处理 术后48小时之内，再手术，修补和引 流 超过此时间则充分引流腹腔 吻合口排空障碍 特点 症状在术后数日出现 溢出性呕吐 含或不含有胆汁 造影胃扩张、胃储留、排空延 迟 原因 机械性 吻合口水肿 吻合口过小 胃肠壁翻入过多 空肠逆行套叠堵塞 功能性 胃弛张无力 治疗 非手术治疗为主 禁食 胃肠减压 营养支持 46周无效，再次手术 急性完全输入段梗阻 原因 内疝 输入输出袢交叉成角 系膜过紧压迫输入袢 临床特点：突发性上腹部疼痛和频繁呕吐 频繁呕吐不含胆汁液 呕吐后症状不改善 多见于毕II式结肠前吻合 术后的任何时间内都可发生 处理 及时手术 慢性不全性输入段梗阻 原因 胃肠壁翻入过多 空肠袢过短引起牵拉 空肠输入袢过长引起曲折粘连 临床表现 间歇性大量呕吐胆汁 呕吐与进食有密切关系 进食后不久出现呕吐，为喷射性突 呕吐为不含食物的胆汁 呕吐后症状立即消失 慢性不全性输入襻梗阻 诊断 临床症状 钡餐检查 激发试验 治疗 症状轻, 起病缓,保守治疗 数周或数月症状不缓解或加重，手 术 输出袢梗阻 原因 机械性梗阻 特点 上腹饱胀、呕吐物含食物与胆汁 钡餐检查可见钡剂进入空肠输入 袢 空肠输出袢不显影 早期倾倒综合征 临床表现 进食30分钟内发生 胃肠道 上腹胀满 恶性呕吐 腹泻便稀 肠鸣音活跃 神经循环系统 心慌、出汗 眩晕 苍白、无力。 原因 大量食物直接进入小肠使肠管膨胀扩 张 高渗食物在肠道从肠道壁吸出大量体液 肠道扩张可引起 5羟色胺等肠道激素 的释放导致肠道蠕动加快及血管舒张 血容量减少引起循环系统症状 处理 保守治疗为主 无效者可考虑手术 空肠代胃术 晚期倾倒综合征 临床表现 进食2-4h后发生 胃肠道 不明显 神经循环系统 心慌、出汗 眩晕 苍白、无力 原因 幽门排空过快糖大量吸收血糖急速升高及 上段空肠高渗物引起高血糖素释放,刺激B 细胞释放胰岛素分泌产生低血糖 处理 保守治疗为主控制饮食 残胃癌 定义 各种原因行胃部手术，若干年后在胃 内 发生的肿瘤，一般良性病变相隔 5年 ， 恶性病变相隔应 20年。 临床特点 发生率 15 男女之比5.4 : 1 原手术方式多为毕II式吻合 病因 慢性胃炎 细菌作用 其他因素:低酸、胆汁 治疗 扩大的全胃切除术 碱性返流性胃炎 发病率 518 （平均 10） 原因 过量的十二指肠内容物返流所 至 胃手术后胆汁胰液共同作用 肥大细胞破裂释放活性物质 临床表现 胸骨后灼痛并恶性呕吐 呕吐物中有胆汁 制酸药不能缓解 进食后症状加剧 诊断 病史 胃镜检查 组织学检查胃液分析 激发试验 治疗 药物 全胃肠道外高能营养 分流胆汁或阻止胆汁返流 RY手术 吻合口溃疡 病因 胃切除范围不足 胃窦组织残留 输入襻过长 迷走神经切断不完全 胃潴留 内分泌紊乱 致溃疡药物 临床表现 腹痛 出血 穿孔 诊断 X线 胃镜检查 胃泌素测定 治疗 药物治疗 手术治疗 营养性并发症营养性并发症 l l 贫血贫血 缺铁性低色指数小细胞性贫 血 巨细胞性贫血 l l 体重减轻体重减轻 l l 腹泻与脂肪泻腹泻与脂肪泻 l l 骨病骨病 +y(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfK8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A- 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