肛瘘治疗新技术课件

关于肛瘘的思考关于肛瘘的思考 沈阳市肛肠医院沈阳市肛肠医院- -沈阳市胃肠肛门病医院沈阳市胃肠肛门病医院 曾宪东曾宪东 肛瘘概述 概念和特点 常见病 多发病 难治性疾病 肛周皮肤与直肠肛管之间的慢性、病理性管道 复发率高 国内复发率10% 国外复发率5%-30% 来源分类 腺源性肛瘘 非腺源性肛瘘 主要与肛腺感染有关 内口不在肛腺处，甚至无内口 肛周脓肿破溃 脓肿切开引流 肛门直肠损伤 肛裂并发肛瘘 结 核 性 肛 瘘 克罗恩病肛 瘘 皮源性感染 内口在肛窦处 Parks分类 45% 30% 20% 5% 括约肌外型 Parks-CLASSIFICATION 括约肌间型 经括约肌型 括约肌上方型 传统治疗 n瘘管切开、清创。 n括约肌挂线、瘘道旷置。 现代肛肠外科理念 n保护肛门功能 n减少创伤 n病人耐受：疼痛管理 带瘘生存 关于手术原则的思考 n处理内口 n切除瘘管 n保护括约肌 n精确挂线 n开放-闭合 n手术时机与步骤 开放创面 闭合创面 关于术式选择的探讨 nADM nLIFT术 n拖线疗法 n经括约肌瘘管、内口切除 n基于精细解剖下的挂线 n分期手术的设计 经括约肌瘘管切除 一、LIFT手术 v括约肌间瘘道结扎术 Ligation of the Intersphincteric Fistula Tract （LIFT） /pubmed/?term=lift+fistula/pubmed/?term=lift+fistula 肛瘘的外科干预肛瘘的外科干预 综述综述 RojianasakulRojianasakul 对“LunnissLunniss LIFTLIFT解读解读” ”的解读的解读 RojianasakulRojianasakul 对LIFTLIFT描述描述 LunnissLunniss 对“RojianasakulRojianasakul 描述的LIFTLIFT” ”的解读的解读 LIFTLIFT手术：一种保护括约肌的肛瘘手术手术：一种保护括约肌的肛瘘手术 LIFTLIFT手术的提出与重现手术的提出与重现 20092009年年 19931993年年 20092009年年 20102010年年 1、LIFT手术是有前景、有潜力成为肛瘘手术的有效的治疗方式！ 2、注意手术的细节是手术成功的关键！ 3、描述手术步骤。 LIFT手术操作步骤 Step 1Step 1：经外口注水，确定内口！：经外口注水，确定内口！ Step 2Step 2：沿内外括约肌肌间沟作瘘道：沿内外括约肌肌间沟作瘘道 上方弧形切口。上方弧形切口。 Stsp 3Stsp 3：以止血钳钩出括约肌间瘘道：以止血钳钩出括约肌间瘘道 。 Stsp 4Stsp 4：靠近内括约肌内口处缝扎瘘道：靠近内括约肌内口处缝扎瘘道 。 Stsp 5Stsp 5：再探查瘘道确认其已被切除。：再探查瘘道确认其已被切除。 Stsp 6Stsp 6：搔刮。：搔刮。 Stsp 6Stsp 6：关闭外扩约肌缺损。：关闭外扩约肌缺损。 A.A.进入肌间隙；进入肌间隙； B.B.结扎内口侧瘘管；结扎内口侧瘘管； C.C.切除瘘管后做外扩切除瘘管后做外扩 约肌缺损修补。约肌缺损修补。 LIFTLIFT手术的提出与重现手术的提出与重现 20092009年年 19931993年年 20092009年年 20102010年年 1 1、对、对LIFTLIFT手术的创新性提出疑义；（与手术的创新性提出疑义；（与MatosMatos手术区别只在于瘘道的搔刮而非切除）手术区别只在于瘘道的搔刮而非切除） 2 2、提出补充和疑义；、提出补充和疑义； 手术适应症：瘘道的性质，慢性的，纤维性的手术适应症：瘘道的性质，慢性的，纤维性的 对括约肌的保护：高位瘘可以这么做么？如果这么做括约肌还能保护多少？对括约肌的保护：高位瘘可以这么做么？如果这么做括约肌还能保护多少？ 需要进一步的临床研究证实。需要进一步的临床研究证实。 3 3、补充瘘道生物基质填充治疗的见解。、补充瘘道生物基质填充治疗的见解。 4 4、告诫外科医生不应该基于自身经验偏好治疗方法，而是应该首先通过有说服力的回顾性随机、告诫外科医生不应该基于自身经验偏好治疗方法，而是应该首先通过有说服力的回顾性随机 研究来评价治疗方法，再择优应用。研究来评价治疗方法，再择优应用。 LIFTLIFT手术的提出与重现手术的提出与重现 20092009年年 19931993年年 20092009年年 20102010年年 1 1、通过实践证实通过实践证实MatosMatos手术效果不佳，成功率手术效果不佳，成功率45%45%，原因在于作内口括约肌切除，原因在于作内口括约肌切除 后内括约肌缺损严重、血运不良，导致手术失败；后内括约肌缺损严重、血运不良，导致手术失败； 2 2、回应了、回应了LunnissLunniss对创新性的疑义，有误解；对创新性的疑义，有误解； 3 3、应该注意到、应该注意到MatosMatos与与RojinasakulRojinasakul手术技术的区别；手术技术的区别； 4 4、300300例的手术经验显示例的手术经验显示RojinasakulRojinasakul手术（手术（LIFTLIFT手术）疗效更好，内口的结扎手术）疗效更好，内口的结扎 是技术是关键，是创新点所在！是技术是关键，是创新点所在！ LIFT手术视频 ADM填充术治疗肛瘘 v 脱细胞异体真皮基质 （Acellular dermal matrix，ADM） 采用生物材料修复肛瘘采用生物材料修复肛瘘 vv纤维蛋白胶（纤维蛋白胶（1982198220002000） vv用动物小肠粘膜制作的生物材料（用动物小肠粘膜制作的生物材料（surgisissurgisis）（）（2005-20062005-2006） vv脱细胞异体真皮基质材料修复肛瘘脱细胞异体真皮基质材料修复肛瘘 脱细胞异体真皮基质材料 （Acellular dermal matrix , ADM） n去除细胞成分（主要免疫源） n保留纤维成分（维持立体支架 结构系统） n为成纤维细胞和新生血管“充填” 提供“骨架” n较好的抗感染能力 AEM材料的电镜下所见 ADMADM肛瘘栓肛瘘栓 vv 肛瘘栓生物治疗的一种肛瘘栓生物治疗的一种 vv ADMADM材料具有与异体材料相似的特征材料具有与异体材料相似的特征 vv ADMADM材料修复感染的腹壁和口腔黏膜缺损材料修复感染的腹壁和口腔黏膜缺损 vv 在有菌和消化酶的环境中能够成活在有菌和消化酶的环境中能够成活 ADMADM肛瘘栓肛瘘修复术肛瘘栓肛瘘修复术 手术过程：手术过程： 1 . 1 . 搔刮清创；搔刮清创； 2 . 2 . 瘘道冲洗消毒；瘘道冲洗消毒； 3 . 3 . 肛瘘栓填塞；肛瘘栓填塞； 4 . 4 . 内口缝合。内口缝合。 搔刮、清创 l 尽量刮去增生纤维化组织、坏死组织 l 外口敞开 l 避免暴力骚挂引起广泛出血、组织缺损过多 l 过犹不及 瘘道冲洗消毒 l双氧水 l甲硝唑 l生理盐水 l止血 肛瘘栓填塞 l牵引方向 l内口外口？ l外口内口？ 内口缝合 l彻底关闭内口 l丝线即可，可吸收线、抗菌线更佳 分期肛瘘栓治疗 n瘘道形成欠佳 n瘘道屈曲复杂 n可能多个内口 n瘘道较长 给肛瘘栓的填塞造成难度 治疗成功率较低 手术演示 nADM填充术 n一期清创、挂线 n二期肛瘘栓修复 值得尝试值得尝试 l l 一种全新的肛瘘手术理念一种全新的肛瘘手术理念 l l 前所未有的微创治疗方法前所未有的微创治疗方法 肛门功能损伤极小肛门功能损伤极小 近乎美观的创面愈合近乎美观的创面愈合 超乎想象的无痛治疗手段超乎想象的无痛治疗手段 肛瘘治疗体会 n复杂-简单（分期手术） n成熟瘘管将会有更多机会 n可耐受的带瘘生存-医生