2015年特殊人群抗病毒治疗专家共识定稿课件

特殊人群CHB患者抗病毒治疗 安徽省感染病学会暨安徽省肝病学分会 本共识中的特殊人群的范围 p HBV相关的失代偿期肝硬化患者、肝衰竭患者、肝移植以 及肝细胞癌（HCC）患者； p 处于特殊年龄或生理阶段患者（包括老年患者、儿童患者 与妊娠患者）； p 合并其他疾病状态的患者（包括合并其他病毒感染、合并 肾脏疾病、合并自身免疫性甲状腺功能异常以及需接受免 疫抑制剂或细胞毒药物治疗的患者）； p ALT 2 ULN的患者（包括ALT正常且30岁以上与高 HBVDNA载量且ALT 在12 ULN的患者）。 HBV相关的失代偿期肝硬化患者 p 推荐意见：失代偿期肝硬化患者应优先选择强效低耐药的 ETV或TDF单药治疗；也可考虑选择初始联合LAMADV的方 案，但须密切监测肾功能等(B1)；不建议首选LAM、LdT与 ADV等单药用于失代偿期肝硬化患者抗病毒治疗(B2)。不建 议失代偿期肝硬化患者应用IFN抗病毒治疗(B1)。 p 推荐意见：在失代偿期肝硬化患者开始治疗前，应与患者 充分沟通，取得患者知情同意，并在治疗过程中监测HBV DNA载量、NAs耐药、肾功能以及乳酸等情况（B1）。 乙型肝炎导致的肝衰竭 p HBsAg阳性或HBV DNA阳性的急性、亚急性肝衰竭患者应尽 早应用NAs抗病毒治疗，建议选择ETV或TDF。抗病毒治疗 应持续至发生HBsAg血清学转换。 p 慢加急/亚急性肝衰竭及慢性肝衰竭患者，只要HBV DNA阳 性就应抗病毒治疗；肝脏移植患者只要HBsAg或/和 HBV DNA阳性都应进行抗病毒治疗，首选ETV或TDF 。 p 肝衰竭患者抗病毒治疗中应注意监测血浆乳酸水平。 肝移植患者的推荐意见 p 推荐意见：HBV感染相关终末期肝病患者可在肝移植前应 用抗病毒药物以将HBV DNA降至最低水平，降低患者移植 后HBV复发的风险，并可以使部分失代偿肝硬化患者病情 得到缓解（A1）。 p HBsAg阴性患者在接受抗-HBc阳性的个体供肝时，也应接 受长期HBIG或NAs预防治疗（C1） 肝移植患者的推荐意见 p 移植肝HBV再感染低风险患者，即移植前患者HBVDNA不可 测，可在移植前直接予恩替卡韦或替诺福韦治疗，术后无 需使用HBIG。 p 移植肝HBV再感染高风险患者，术中无肝期给予HBIG，移 植后主要抗病毒方案为NAs联合低剂量HBIG，其中选择ETV 或TDF联合低剂量HBIG能更好地抑制肝移植术后乙型肝炎 复发。 p 已经使用其他NAs药物的患者需密切监测耐药发生，及时 调整治疗方案。 p HBV相关肝移植患者需要终身应用抗病毒药物以预防乙型 肝炎复发。 乙型肝炎导致的HCC推荐意见 p HBV感染在中国HCC患者发生中起到重要作用，且多存在 肝硬化基础。对于合并HBV感染的肝细胞癌患者，外科 手术切除、肝动脉化疗栓塞、放射治疗或消融等治疗可 导致HBV复制活跃。 p 较多的研究显示，HCC肝切除术时HBV DNA水平是预测术 后复发的独立危险因素之一，且抗病毒治疗可显著延长 肝癌患者的无复发生存期及提高总体生存率。 乙型肝炎导致的HCC推荐意见 p 推荐意见5：HBV相关HCC患者应在恰当选择HCC治疗措 施的基础上积极进行抗HBV治疗，并且建议优先选择 ETV或TDF抗病毒治疗（B1） p 也可酌情选择LAM、LdT、ADV以及IFN-抗病毒治疗 （B2）。 老年CHB患者的推荐意见 p 老年CHB患者抗病毒治疗应综合评估治疗意愿、治疗 风险以及治疗获益情况，建议优先选择ETV（B1）或 TDF（C1）抗病毒治疗，也可酌情选择LAM、LdT、ADV 以及IFN-抗病毒治疗（C2） p 对于进展期肝病或肝硬化患儿，应及时抗病毒治疗，但需 考虑长期治疗安全性及耐药性问题。目前美国食品药品监 督管理局批准用于儿童患者治疗的药物包括普通IFN（2- 17岁）、LAM（2-17岁）、ADV（12-17岁）、ETV（2- 17岁）、TDF（12-17岁）。 p 临床试验表明普通IFN-治疗儿童患者的疗效与成人患者 相当。IFN -用于儿童患者的推荐剂量为每周3次，每次3- 6 MU/m2体表面积，最大剂量不超过10 MU/m2。但IFN- 不能用于1岁以下儿童治疗。 儿童患者抗病毒治疗推荐意见 药药物体重（Kg）剂剂量(mg/d) 恩替卡韦（年龄2岁， 体重10Kg。体重30Kg， 按成人剂量） 10110.15 11140.20 14170.25 17200.30 20230.35 23260.40 26300.45 300.5 替诺福韦（年龄12岁）35300 儿童使用核苷（酸）类药的推荐剂量 儿童患者抗病毒治疗推荐意见 妊娠期患者的推荐意见 p 有生育要求的慢性乙型肝炎患者，若有治疗适应症，应尽 量在孕前应用干扰素或NAs治疗，以期在孕前6个月完成治 疗。在治疗期间应采取可靠避孕措施。 p 妊娠期间乙型肝炎发作患者，ALT轻度升高可密切观察， 肝脏病变较重者，在与患者充分沟通并权衡利弊后，可以 使用TDF或LDT抗病毒治疗。 妊娠期患者的推荐意见 p 抗病毒治疗期间意外妊娠的患者，如应用干扰素治疗 ，建议终止妊娠。 p 如应用口服NAs药物：若应用的是妊娠B级药物(LDT或 TDF)或LAM，在充分沟通、权衡利弊的情况下，治疗可 继续； p 若应用的是ETV、ADV，在充分沟通、权衡利弊的情况 下，需换用TDF或LDT继续治疗，不建议终止妊娠。 妊娠期患者的推荐意见 p 妊娠患者血清HBV DNA高载量是母婴传播的高危因素。 p 妊娠中后期如果检测HBV DNA载量大于2106 IU/ml， 在与患者充分沟通并权衡利弊后，可于妊娠第2428 周开始给予TDF、LDT或LAM。 p 建议于产后13个月停药，停药后可以母乳喂养 妊娠期患者的推荐意见 p 男性抗病毒治疗患者的生育问题：应用干扰素治疗的 男性患者，应在停药后6个月方可考虑生育； p 应用NAs抗病毒治疗的男性患者，目前尚无证据表明 NAs治疗对精子的不良影响，可在与患者充分沟通的前 提下考虑生育。 HBV和HCV合并感染患者推荐意见 HBV合并HCV感染要综合患者HBV DNA载量、HCV RNA载量以及ALT 情况，采取不同治疗方案。 p 对HBV DNA低于检测下限，HCV RNA可检出者参照抗HCV治疗方 案 p HBV DNA 和HCV RNA均可检出，应先用标准剂量PegIFN-和 利巴韦林治疗3个月，如HBV DNA下降小于2log10 IU/mL或升 高，建议加用ETV或TDF治疗；或换用抗HCV直接作用抗病毒 药物并加用ETV或TDF治疗。 HBV和HIV合并感染患者推荐意见 p 近期不需要进行抗逆转录病毒治疗（ART）（CD4+T淋巴 细胞500/l），如符合慢性乙型肝炎抗病毒治疗标准的患 者，建议使用PegIFN-或ADV抗乙肝病毒治疗。 p 一过性或轻微ALT升高（12ULN）的患者，建议肝组织 学活检或无创肝纤维化评估。CD4+T淋巴细胞500/l时， 无论慢性乙型肝炎处于何种阶段，均应开始ART，优先选 用TDF加LAM，或TDF加FTC。 HBV和HIV合并感染患者推荐意见 p 正在接受ART且治疗有效的患者，若ART方案中无抗 HBV药物，则可加用核苷（酸）类似物或PegIFN-治 疗。当需要改变ART方案时，除非患者已经获得HBeAg 血清学转换、并完成了足够的巩固治疗时间，不应当在 无有效药物替代前中断抗HBV的有效药物。 p 核苷（酸）类似物抗病毒治疗是HBV相关肾小球肾炎治疗 的关键，推荐使用强效、低耐药的药物。NAs多数以药物 原型通过肾脏清除，因此，用药时需根据患者的肾功能 受损程度进行给药间隔和/或剂量调整。 p 对于已经存在肾脏疾患及其高危风险的CHB患者，应尽可 能避免应用ADV或TDF。 p 有研究提示LDT可能具有改善eGFR的作用，但其机制不 明。对于存在肾损害风险的CHB患者，推荐使用LDT或ETV 治疗。 合并肾脏疾病患者抗病毒治疗推荐意见 应用化疗和免疫抑制剂治疗的患者 p 慢性HBV感染患者在接受肿瘤化疗或免疫抑制治疗，尤 其是接受大剂量类固醇治疗过程中，大约有20%-50%的 患者可以出现不同程度的乙型肝炎再活动，重者出现急 性肝衰竭甚至死亡。 p 高病毒载量是发生乙型肝炎再活动最重要的危险因素。 预防性抗病毒治疗可以明显降低乙型肝炎再活动。 p 建议选用强效低耐药的ETV或TDF治疗。 应用化疗和免疫抑制剂治疗的患者 p 对于所有因其他疾病而接受化疗、免疫抑制剂治疗的 患者，在起始治疗前都应常规筛查HBsAg、抗-HBc和 HBV DNA，并评估接受免疫抑制剂的风险程度。 p 在化疗和免疫抑制剂治疗停止后，应当继续治疗6个月 以上。核苷(酸) 类似物停用后可出现复发，甚至病情 恶化，应注意随访和监测。 应用化疗和免疫抑制剂治疗的患者 p 对于HBsAg阴性、抗-HBc阳性患者，如需应用强效免疫 抑制剂或细胞毒性药物（如抗-CD20、抗-TNF或大剂量 糖皮质激素），可酌情给予