糖尿病足与周围动脉闭塞性病变许樟荣课件

糖尿病足 与周围动脉闭塞性病变 介入治疗科 于世平 糖尿病足的定义和有关名词 n糖尿病足与局部神经异常和下肢远端外周血管病变相关 的足部感染、溃疡和/或深层组织破坏（根据WHO的定义） n足损伤指烫伤（水泡）、腐蚀伤、轻度割伤或足部溃疡 n高危指具有很高概率将发生某种特殊并发症的一些特殊 表现 n低危指具有很高概率将不发生某种特殊并发症的一些特 殊表现 n治愈皮肤完好，即皮肤功能性恢复 流行病学资料流行病学资料 （一）（一） n西方国家 5% 10% 糖尿病患者有不同程度足溃疡 1% 的糖尿病患者截肢 糖尿病是许多国家截肢首位原因 美国每年实施 60 000 例非创伤性手术中 50% 为糖尿病患者 n1997 年下肢并发症的医疗花费 足溃疡，16 580 美元 足趾和其他远端的截肢，25 241 美元 大截肢，31 436 美元 n一个足溃疡患者的平均 2 年门诊花费是 28 000 美元 流行病学资料流行病学资料（三）（三） 糖尿病神经病变与糖尿病足 nKoeva 等比较了 50 例糖尿病足溃疡 者与 152 例无足溃疡的糖尿病患者的 慢性并发症和代谢指标 足溃疡组 （ ） 无足溃疡组 糖尿病眼底病6941 周围神经病6442 微量白蛋白尿6240 周围大血管病5823 骨量减少3822 骨质疏松2412 血糖控制差4719 1. 中国糖尿病足溃疡绝大多数为缺血性或神经缺血性 2. 糖尿病足患者的住院费用明显要高于其他糖尿病并 发症的患者 3. 糖尿病足的患者有更高的微血管或大血管并发症 4. 糖尿病足患者中吸烟率高（46%） 结 论 糖尿病足溃疡和坏疽的原因 神经病变 血管病变 感 染 糖尿病足病变的分类和分级 n病因分类： 神经性、缺血性和混合性 n病情的严重程度分级： Wagner 分级法 TEXAS 大学糖尿病足分类方法 n足溃疡很少是单一原因造成的。导致高危足破坏的原因 至少有 2 个以上 例如，神经性足不会自发发生溃疡，一般合并有感觉 缺失或降低和外在的因素（如赤足行走、碰到尖刺的 物体或穿着不合适的鞋）或内在的因素（感觉减退加 上胼胝）所致溃疡 n在溃疡的发生上，神经病变是非常重要的因素 糖尿病足的糖尿病足的 Wagner Wagner 分级法分级法 l l 临床表现临床表现 0 0 级级 发生足溃疡危险因素的足，目前无溃疡发生足溃疡危险因素的足，目前无溃疡 1 1 级级 表面溃疡，临床上无感染表面溃疡，临床上无感染 2 2 级级 较深的溃疡，常合并蜂窝组织炎，无脓肿或骨的感染较深的溃疡，常合并蜂窝组织炎，无脓肿或骨的感染 3 3 级级 深度感染，伴有骨组织病变或脓肿深度感染，伴有骨组织病变或脓肿 4 4 级级 局限性坏疽（趾、足跟或前足背）局限性坏疽（趾、足跟或前足背） 5 5 级级 全足坏疽全足坏疽 TEXAS 大学糖尿病足分类方法 n目的 评价足与下肢溃疡的分类指导，包括溃疡的深度 、感染和缺血的程度 n研究和设计 作者评估了 360 例糖尿病足和下肢溃疡的医学记 录 对于病变的深度、感觉性神经病变、血液供应不 足和感染 作了标准化评估 首次评估 6 个月后进行复查，了解患者是否接受 截肢手术 n分 类 1. 溃疡史 2. 表浅溃疡 3. 深及肌腱 4. 骨与关节 n分 级 A. 无感染、缺 血 B. 感染 C. 缺血 D. 感染并缺血 TEXAS 大学糖尿病足分类方法 n截肢随溃疡的深度和分期的严重程度而增加 非感染的非缺血的溃疡，随访期间无一截肢 溃疡深及骨组织，截肢率高出 11 倍 感染和缺血并存，截肢率增加近 90 倍 结 论 n 临床分级 0 级 皮肤无开放性病灶 1 级 肢端皮肤有开放性病灶 2 级 感染病灶已侵入深部肌肉组织 3 级 肌腱韧带组织破坏，蜂窝织炎融合形成 大脓腔，但骨质破坏尚不明显 4 级 严重感染已造成骨质缺损、骨髓炎及骨 关节破坏 部分指趾或手足发生严重坏疽 5 级 足的大部或全足感染或缺血，导致严重 的坏死 周围动脉闭塞性病变 是糖尿病足的重要发病因素 n间歇性跛行的定义为行走时腿部肌肉疼痛 ，这是下肢周围动脉疾病的最早的和最常 见的临床表现。随着疾病的发展，严重的 患者可以有休息时疼痛，尤其是夜间在床 上抬高下 肢；可因体位改变而减轻症状 n在 PAD 晚期，组织灌注不良，发展到缺 血性溃疡和坏疽， 三分之一以上的患者最 终需要大截肢 n死亡率与休息时疼痛或组织的缺失即所谓 的“危重的肢体缺血，critical limb ischaemia”密切相关。一些文献报告，一 年的死亡率是 20% nPAD 的危险因素与其他动脉粥样硬化病 变的危险因素是相同的 n最重要的是年龄、性别。下肢动脉硬化更 常见于老年人和男性 n糖尿病是最重要的大血管动脉阻塞性硬化 的危险因素 n吸烟也与 PAD 密切相关 Erb（1911 年）发现，他发现吸烟者间歇性 跛行的发生率增加 3 倍 戒烟可以迅速地减少间歇性跛行的危险性 n高血压与增加的间歇性跛行有关 Framingham 研究证实，男性的 PAD 危险性 增加 2.5倍，高血压的女性增加了 3.9 倍 n血脂紊乱与下肢阻塞性动脉疾病的发病率 增加有关 血总胆固醇浓度是重要的独立的危险因素 HDL 与总胆固醇比值是更好的预测指标 高甘油三酯血症和载脂蛋白（a）是下肢 PAD 的独立的危险因素 n胱氨酸在动脉硬化的过程中起着作用 30% 的早发的 PAD 患者有高胱氨酸血症。 高胱氨酸血症与周围动脉硬化之间有强烈的 关系（OR 分别是 6.8 vs 1.6），与冠状动脉 硬化比较 n增加的纤维蛋白原和红细胞压积也与周围动 脉硬化有关 n多种危险因素并存于一个患者，急剧地增加 了 PAD 的危险性 在 Basle 纵向性研究中，在有 1个、2 个或 3 个危 险因素（吸烟、糖尿病、收缩性高血压）患者中， PAD 的相对危险性分别从 2.3 增加到 3.3 到 6.3 n2 型糖尿病患者超过一半以上合并多种心血 管危险因素 n必须结合下肢的 PAD 和全身性动脉硬化 一起考虑 90% 的在选择性周围血管外科手术前接受常 规冠状动脉造影的患者存在一定程度的冠状 动脉硬化，28% 为严重的三支冠状动脉病变 下肢 PAD 患者的长期存活率是明显下降的， 这是因为冠状动脉和脑血管的硬化 n即使没有症状的周围动脉硬化患者，其死 亡率也远远超过没有该疾病的人群 n有症状的 PAD 患者的死亡率明显增加， 严重的患者的死亡率更是进一步增加 nPAD 患者的死亡原因很少是直接由于 下肢动脉本身 约有 55% 的患者是死于与冠心病相关的 并发症 10% 死于脑血管病变 25% 是因为非血管原因而死亡 只有不到 10% 的患者是死于血管事件， 最常见的是主动脉瘤破裂 2 型糖尿病下肢血管病变发生率 及相关因素调查 n北京地区 5 所医院（301 医院、北大第一 医院、北京同仁医院、中日友好医院、协和 医院）对随机选择所在医院随诊 1年以上， 发病年龄40 岁，病程5 年的 2 型糖尿病 患者393 例，进行病史回顾调查，体格检查 ，生化检查和下肢血管多普勒超声检查 n统一的观察表，统一的研究方法 下肢血管病变发生率及严重程度 n下肢坏疽 8 例（2.0%） n间歇性跛行 28 例（7.1%） n双侧均有股动脉杂音 27例（6.87% ） 仅左侧杂音 5 例 仅右侧杂音 2 例 n足背动脉搏动消失 双侧消失 13 例（3.31%） 仅左侧消失 8 例 仅右侧消失 6 例 n胫后动脉搏动消失 双侧消失 25 例（6.36%） 左侧消失 1 例，右侧消失 1 例 n超声检查： 未检出下肢血管病者 36 例（9.2%） 轻度病变（ 1 种病变） 42 例（10.7%） 中度（ 2 种病变）145 例（36.9%） 重度（ 3 种病变）122 例（31.0%） 极重度（ 4 种病变）48 例（12.2%） n总计有病变者占 90.8 %，其中重度以上者 占 43 .3 % 糖尿病与非糖尿病性外周动脉 病变血管造影对比研究 n糖尿病组 43 例 n非糖尿病组 39 例 n分别将两组病例由腹主动脉至小腿动脉 分为 10 段： 腹主动脉、髂总动脉、髂内动脉、髂外动 脉、 股深 动脉、股浅动脉、腘动脉、 胫前动脉、 胫后动脉、 腓动脉 n用分段积分法进行分析比较 糖尿病与非糖尿病各动脉段病变血管比 较 髂总髂总 髂内髂内 股浅股浅 胫前胫前 胫后胫后 0 0 0.20.2 0.40.4 0.60.6 0.80.8 1 1 1.21.2 1.41.4 1.61.6 1.81.8 2 2 腹主腹主髂外髂外股深股深腘腘腓动脉腓动脉 DMDM NDMNDM NDMNDM DMDM 正正 常常 糖尿病与非糖尿病性外周动脉病变糖尿病与非糖尿病性外周动脉病变 血管造影对比研究血管造影对比研究 股股 深深 动动 脉脉 及及 分分 枝枝 DMDMNDMNDM 正正 常常 股浅股浅 动脉动脉 股浅动脉闭塞股浅动脉闭塞 糖尿病与非糖尿病性外周动脉病变糖尿病与非糖尿病性外周动脉病变 血管造影对比研究血管造影对比研究 正常正常 NDMNDMDMDM 腘动脉腘动脉 胫胫 前前 动动 脉脉 胫胫 后后 动动 脉脉腓腓 动动 脉脉 糖尿病与非糖尿病性外周动脉病变糖尿病与非糖尿病性外周动脉病变 血管造影对比研究血管造影对比研究 胫前动脉胫前动脉 足背动脉足背动脉 胫后动脉胫后动脉 足底外侧动脉足底外侧动脉 足底内侧动脉足底内侧动脉 足底弓足底弓 正常正常 DMDM DMDM 糖尿病与非糖尿病性外周动脉病变糖尿病与非糖尿病性外周动脉病变 血管造影对比研究血管造影对比研究 结 论 n非糖尿病患者的 PAD 常累及腹主动脉及 腹部内脏动脉，且病变程度明显重于糖尿 病患者 n糖尿病组较非糖尿病组更常累及股深动脉 、腘动脉、胫前动脉、胫后动脉和腓动脉 ，病变程度高于非糖尿病组 糖尿病下肢 PAD 的特点 n病变广泛 n多部位、多节段 n小血管病变 n并有微血管病变 n手术效果相对差 n内科治疗为主 PAD 的诊断方法 自觉症状自觉症状 感觉异常感觉异常 冷感冷感 酸麻酸麻 疼痛疼痛 间歇性跛行间歇性跛行 间歇性跛行间歇性跛行：患者步行患者步行 100 200 100 200 米后，因下肢肌肉疼痛而米后，因下肢肌肉疼痛而 无法继续行走，但于坐下休息一会儿后，疼痛即自行消失无法继续行走，但于坐下休息一会儿后，疼痛即自行消失 患者自觉症状患者自觉症状 足背动脉足背动脉 胫后动脉胫后动脉 腘动脉腘动脉 PAD PAD 的临床诊断的临床诊断血管脉搏触诊血管脉搏触诊 ABI ABI 踝血压踝血压 上臂血压上臂血压 ABIABI 的说明的说明 动脉没有弹性动脉没有弹性 正常正常 轻到中度外周动脉疾病轻到中度外周动脉疾病 严重的外周动脉疾病严重的外周动脉疾病 1.30 1.30 0.910.911.301.30 0.410.900.410.90 0.000.400.000.40 左臂左臂 收缩压收缩压 右臂右臂 收缩压收缩压 DPDP PTPT 右右 踝踝 收收 缩缩 压压 DPDP PTPT 左左 踝踝 收收 缩缩 压压 Hiatt,W.RHiatt,W.R. N . N EnglEngl J Med, 2001 J Med, 2001, , 344(21), 1608 344(21), 1608 踝肱指数踝肱指数（ABIABI）的测量方法的测量方法 踝肱指数值与临床分级踝肱指数值与临床分级 临床表现踝肱指数 正常 0.96 跛行0.50 0.95 静息痛0.21 0.49 截肢 0.20 Am J Am J CardiolCardiol, , 2001 2001, , 87(suppl):87(suppl): 3D3D - - 13D13D n在一些轻度动脉狭窄的患者，ABI 可以是正常的，这 时可以使用运动踏板试验来增加试验的敏感性 n糖尿病患者或有肾功能衰竭者可以有下肢动脉的钙化 ，以至动脉不能收缩，可以出现假性的 ABI 升高。这 时可以测定足趾动脉压 n经皮血氧张力测定也可被用以评估周围动脉阻塞的严 重度和预测多数患者截肢的合适水平 n通过触诊可以估计动脉狭窄的水平，股、膕和踝部 n超声波技术可动态观察糖尿病患者下肢血管损害，为下 肢血管病变的进一步诊治，提供客观、可靠的临床学依 据 n动脉造影是侵入性的手段，用于那些需要外科手术或介 入干预的患者。原有肾功能损害的患者可以发生由造影 剂引起的肾病，这些患者应该选用其他比较安全的造影 剂 n核磁共振造影也已经用于诊断 PAD 患者。采用钆（ga ）作为造影剂，这种技术的特异性和敏感性都超过了二 维超声，接近标准的血管造影 周围血管病变 动脉中层钙化导致血管毫无弹性 足趾血压测定 多普勒血压、多普勒血压、ABI ABI 检查检查 上臂肱动脉血压、血流分析足背动脉血压 / 血流分析 足背足背 / / 胫后动脉搏动触诊胫后动脉搏动触诊 动脉搏动减弱或消失，常提示需要做下肢动脉搏动减弱或消失，常提示需要做下肢 / / 足趾血压和足趾血压和 ABI ABI 检测，是诊断糖尿病检测，是诊断糖尿病 PAD PAD 的基本方法的基本方法 糖尿病足的经皮氧分压糖尿病足的经皮氧分压（tcpotcpo 2 2 ）监测监测 l l 全球通用的评价肢体缺血的标准全球通用的评价肢体缺血的标准 l l 直接反映组织血氧供应情况直接反映组织血氧供应情况 l l 无创无创 l l 低成本低成本 l l 可重复使用可重复使用 tcpotcpo2 2 的临床应用的临床应用 l l 检测肢体缺血检测肢体缺血 l l 伤口的诊断伤口的诊断，预测伤，预测伤 口的愈合情况口的愈合情况 l l 选择血运重建的病人选择血运重建的病人 l l 决定是否截肢和截肢决定是否截肢和截肢 平面平面 l l 静脉溃疡的诊治静脉溃疡的诊治 l l 慢性脚伤的研究慢性脚伤的研究 l l 治疗定量评价治疗定量评价 伤口愈伤口愈 合几率合几率 踝血压踝血压趾血压趾血压经皮氧分压经皮氧分压 IDFIDF 糖尿病足国际临床指南糖尿病足国际临床指南 Tcpo2 鳥畠康充：整形災害外科鳥畠康充：整形災害外科 IN PRESSIN PRESS MR 和热象图 脊髓腔造影脊髓腔造影MR MR 血管造影血管造影 ThermographyThermography ABIABI：右右0.990.99，左左0.530.53 n可显著消除 TOF 或 PC 法血管成像所见 的运动及流动伪影 n最大好处是可一次屏气完成整个 3D CE MRA 数据采集。3D 采集 MR 数据时， 只要运动不出现在中心K空间采集时或运 动不是太多，对图像质量影响不会太大 n屏气采集可消除呼吸运动伪影，大大改 善胸腹部 MRA 图像质量 目前磁共振血管成像方法：增强 MRA (contrast enhanced MRA，CE MRA) 原理：利用造影剂缩短血液 T1 弛豫时间 Magnetic Resonance Foot Protocols for Diabetic Foot Lesions Magnetic Resonance Foot Protocols for Diabetic Foot Lesions EijiEiji Suzuki, MD, Suzuki, MD, AtsunoriAtsunori KashiwagiKashiwagi, MD, , MD, ShigehiroShigehiro MorikawaMorikawa Department of Medicine and Molecular Neurobiology Research CenterDepartment of Medicine and Molecular Neurobiology Research Center Shiga University of Medical ScienceShiga University of Medical Science , , Shiga, JapanShiga, Japan 2D TOF MRA in the calf shows three cases in diabetic 2D TOF MRA in the calf shows three cases in diabetic patientspatients normal arterial elasticitynormal arterial elasticity 正常有弹性动脉血管正常有弹性动脉血管 IntermediateIntermediate 中等度中等度 stiffer arteriesstiffer arteries 僵硬动脉血管僵硬动脉血管 normal arterial elasticitynormal arterial elasticityintermediateintermediatestiffer arteriesstiffer arteries 3D PC MRA in the foot shows three cases in diabetic patients3D PC MRA in the foot shows three cases in diabetic patients 年龄 5069 岁，吸烟或糖尿病 年龄 70岁 劳累后腿疼 腿部血管检查异常 冠脉、胫动脉或肾动脉疾病 测量踝肱指数 指数 0.911.30 指数 0.90 指数 1.30 Pulse-volume recording 测趾压 多普勒超声检查 平板实验后测量踝肱指数 正常结果 : 无外周动脉疾病 异常结果正常运动后踝肱指数: 无外周动脉疾病 运动后踝肱指数下降 评估腿部症状的其他病因 外周动脉疾病 Hiatt,Hiatt, W.R. N W.R. N EnglEngl J Med, 2001 J Med, 2001, , 344(21), 1608344(21), 1608 对怀疑有外周动脉疾病患者的评估对怀疑有外周动脉疾病患者的评估 危险因素修正 停止吸烟 LDL-C 100 mg/dL 糖化血红蛋白 7.0% 血压 130/85 mmHg 血管紧张素转换酶抑制剂 抗血小板治疗 阿司匹林或氯比格雷 外周动脉疾病 评估跛行的严重性 平板实验 MWD 和 PFWD SF-36 和 WIQ 问卷 严重的腿部缺血 评估心血管危险因素 跛行的治疗 监督下运动疗法 西洛他唑、前列地尔等 症状改善症状恶化 继续 病变的诊断 血流动态的诊断 多普勒超声 磁共振血管造影 传统的血管造影 血管的再成形 血管成形术 血管搭桥术 Hiatt,W.R. N Hiatt,W.R. N EnglEngl J Med, J Med, 2001, 2001, 344(21), 1608344(21), 1608 对证实外周动脉疾病患者的评估和治疗对证实外周动脉疾病患者的评估和治疗 MWDMWD：最大行走距离最大行走距离 PFWDPFWD：无痛行走距离无痛行走距离 SF-36SF-36： Medical outcomes short form 36 Medical outcomes short form 36 questionnaire questionnaire WIQWIQ ： Walking impairment questionnaire Walking impairment questionnaire PAD 的治疗 n严重的缺血，或者非创伤性检查发现异 常，应该行血管造影 n因为部分血管病变是可以治疗的 n根据动脉阻塞的严重度和范围，采用血 管成形术或远端、近端血管搭桥术 内科治疗 n控制糖代谢用好胰岛素 n纠正贫血 n降脂、戒烟等预防措施 n抗血小板聚集药物及血管扩张药物 654-2、肝素、西洛他唑、前列腺素E1、 aspirin、潘生丁、己酮可可碱等，诺保思泰 、德纳等临床新药达到恢复部分血运作用 中药有一定的作用 糖尿病的基本治疗 n加强血糖监测 糖尿病足的患者并发症多,尤其是合并神经病 变，自我感知血糖的能力很差，加强血糖监 测是控制病情的基本措施 n用好胰岛素 糖尿病足患者往往是病程长，病情控制差， 单用口服降糖药效果差 胰岛素是促合成激素 n严格控制好血糖 n改善周围供血的药物，必然对改善周围 神经功能有好处 654-2 肝素 前列腺素E1、前列地尔 西洛他唑 Aspirin 内科治疗 正常的动脉正常的动脉 堵塞后的动脉堵塞后的动脉 糖尿病足的缺血性病变 n对严重病变者，休息时有疼痛的坏疽患者及血管闭塞者 ，应该行血管重建手术 n广泛而不能手术者，要给予有效的截肢，尽可能在膝以 下截肢 n截肢前最好做血管造影，以决定截肢平面 n截肢手术后的患者，要给予康复治疗，加强有关足保护 的教育 糖尿病下肢血管病变的治疗 PAD 的介入治疗 nHartemann-Heurtier 等前瞻性地评价了伴有严重周围缺血 性血管病变的糖尿病足溃疡患者进行经皮血管成形术（ PTA）的预后 n四分之三的这类患者可以施行 PTA，但有效率只有 50% ，但不论是行 PTA 或者血管外科手术，足背动脉或足底 动脉中至少有一支完整的血管是决定手术预后的唯一的因 素 n足背动脉来自于胫前动脉，糖尿病患者合并胫前动脉病变 高必然影响着缺血性和 / 溃疡性足病变的预后 血管内超声消融治疗糖尿病足 n刘丽等对 26 例糖尿病足患者进行下肢动脉造影，确定闭塞 部位，采用经皮股动脉穿刺法或显露切开法插入超声消融 导管，在血管造影监视下进行血管内超声消融，经过 2 周 治疗 22 例闭塞的动脉再通，4 例无效，有效率达 86.4% 术后皮温平均增加 4 度 9 例足趾坏死的病例中 6 例好转