安氏类错颌畸形的诊断和治疗课件

安氏类错颌畸形的诊断和治疗 临沂市人民医院口腔科 刘风信 Angle 类错颌是临床较为常见的一种 畸形，尤其在东方人群中更是如此。 中国3.69%， 日本13.6%。 临床上， 类错颌的诊断、治疗及预后 较为困难，常会引起人们的困惑。 Angle 类错颌 分类 诊断 治疗 Angle 类错颌的分类 分为三种 假性类错 牙性类错 骨性类错（也称为真性类错）。 假性性错颌 是由于下颌前牙的唇倾、或上颌前牙的 舌倾、或者二者结合、或者个别牙干扰 ， 迫使下颌向前移位，从而导致前牙反 、磨牙为类咬合关系，上下颌骨大小 正常，下颌具有功能性移位（ Functional shift）。 牙性类错颌 由于替牙异常、或个别牙的早失或位置 异常而致牙齿移位，磨牙为类咬合关 系，前牙可为反颌或非反颌关系。 骨性类错颌 由于上颌骨发育不全（上颌后缩）、或 下颌骨发育过度（下颌前突）、或者二 者结合，导致前牙反颌、磨牙类咬颌 关系。 Angle 类错颌的诊断和鉴别诊断 Angle 类错颌的诊断至为重要，关系到治疗 方法、治疗时机的选择和治疗效果的预后。 Angle 类错在临床上表现为前牙反颌反覆盖 、磨牙为类咬合关系，可伴有上下前牙牙轴 的改变，有些患者存在后牙反颌至全牙列反颌 。其鉴别诊断主要为假性类错与骨性类 错的区别。 1、家族史： 假性类错患者一般没有家庭史。而骨 性类错常常存在家庭史。患者的直系 亲属中所有类错的患者。需要说明的 是，并不是所有骨性类错都有家庭史 。 2、下颌功能性移位： 下颌功能性移位是指在正中位时前牙为反颌关 系，而至正中关系位时，下颌可以后退至前牙 对刃位，也称为前牙切对切位。假性类错颌 具有下颌功能性移位，而且下颌功能性移人闰 的程度会决定治疗的难易度。通常情况下下颌 功能性移位越大，治疗相对越容易，预后也会 越好。骨性性错颌一般不存在下颌功能性移 位，下颌往往不能后退至前牙对切的关系。但 有些骨性类错颌患者也会存在少量的下颌功 能性移位，只是程度较小而已。 3、面型的检查： 假性类错在正中位时，往往表现为类侧 面型，即凹面型，而当下颌后退至前牙切对切 的关系时，面型明显改善，变为I类面型，即 直面型。骨性类错表现为明显的类侧面型 ，即使下颌能功能性后退，依然会表现为类 面型，即凹面型。 4、下颌平面角的检查： 假性性类错颌下颌平面角往往较为平 坦，为正常下颌平面角或低的下颌平面 角。而骨性类错颌则下颌平面角较为 陡峭，常为高下颌平面角。 5、磨牙关系： 假性类错颌磨牙多为轻度类咬合关 系（开始的近中），下颌功能性后退以 后，磨牙往往变为中性咬合关系。而骨 性类错颌磨牙多为明显的类咬合关 系（半个牙类以上的近中），即使存在 下颌的功能性后退，磨牙依然为类咬 合关系。 6、尖牙关系： 假性类错颌尖牙多为类咬合关系， 或轻度的类咬合关系，下颌功能性后 退以后，尖牙为类咬合关系或轻度的 类咬合关系。而骨性类错颌则尖牙 为明显的类咬合关系，即便下颌存在 功能性后退，尖牙依然为类咬合关系 。 7、前牙覆颌覆盖关系： 假性类错前牙为反关系，反覆盖较小，一般 不会超过23mm，而且下颌功能性后退后， 切牙往往能达到切对切的关系，反覆一般较大 。骨性类错前牙为反关系，反覆盖较大，多 能超过3mm，即使下颌能后退，切牙也很难 达到切对切的关系，反覆一般较小，甚至出现 前牙开始或开趋势。 8、上下切牙的代偿： 假性类错颌一般没有上下切牙的代偿。而骨 性类错颌则肯定存在切牙的代偿，表现为上 前牙的唇向倾斜和下前牙的舌向倾斜。这种切 牙的代偿是为了代偿上下颌骨本身的畸形。有 些假性类错颌患者由于多年畸形的存在，在 下唇的作用下，上切牙出现不同程度的舌向倾 斜。 9、X线头影测量项目的区别 1）ANB角： 该角是判断上下颌骨前后向位置关系的最为重要的指 标。一般而言，对于下颌能功能性后退的患者，正中 位的ANB角意义不大，没有太高的参考价值，因为它 掩盖了上下颌骨前后向位置异常的真实情况。而正中 关系位（下颌后退位）时的ANB角才能作为参考标准 。正中关系位时ANB角0时，往往为骨性类错。 而且，ANB角越小（负值越大），表明骨性畸形越明 显，治疗结果的预后也越差。当然，对于下颌不能功 能性后退的患者，正中位时的ANB角能客观反映上下 颌骨之间的畸形程度。ANB角0-2为轻度骨性III类 错；ANB角-2-4为中度骨性III类错；ANB角-4 表明重度骨性III类错。 2）SNA角： SNA角是判断上下颌骨相对于颅骨前后向的位 置关系。当SNA角减小，超过一个标准差范 围内，则可以判断上颌骨后缩畸形。SNA角 越小，表明上颌骨越后缩。但需要注意的是， SNA角应同SNB角和ANB角一起来综合判断 ，因为有时SNA角和SNB角同时减小，超过 一个标准差范围，但ANB角正常，上下颌骨前 后向位置关系协调。 3）SNB角： SNB角是判断下颌骨相对于颅骨前后向的位 置关系。当SNB角增大，超过一个标准差范围 时，可以判断为下颌骨前突畸形。SNB角越大 ，表明下颌骨越前突。同样，也应该注意 SNA角及ANB角的变化。SNA角和SNB角同 时增大，超过一个标准差范围甚至更，但ANB 角正常，上下颌骨前后向位置关系协调。 4）下颌平面角： 是判断上颌骨相对于颅骨垂直向的位置 关系。下颌平面角增加，为高角病例， 下颌角减小，为低角病例，假性类错 颌下颌平面角较小或正常，表现为低角 或正常。而骨性类错颌则多为高角病 例，下颌平面角较大。 6）上颌前牙轴倾度： 可以通过上切牙一前颅底平面角（1-SN）、 上切牙一上颌平面角（1-PP）、上切牙一面平 面角（1-NA）等来综合判断。一般情况下， 假性类错颌的上前牙舌向倾斜或直立或轴倾 度正常，很少出现唇向倾斜的现象。而骨性 类错颌则上前牙常会出现不同程度的唇向倾斜 。上前牙越唇向倾斜，标志着下颌骨前突畸形 越明显，预后也越差。 6）下颌前牙轴倾度： 可以通过下切牙一下颌平面角（1-MP）、下切牙一面 平面距（1-AP）、下切牙一下颌面角（1-NB）等来综 合判断。通常情况下，假性类错颌的下前牙会唇向 倾斜或轴倾度正常，较小的时候会切牙牙轴直立，个 别患者会出现舌向倾斜（年龄较大的患者）。而骨性 类错患者下前牙多舌向倾斜，有时会下前牙直立， 但很少会下前牙唇向倾斜。下前牙越舌向倾斜，标志 着下颌前突越明显，骨性畸形越严重，预后会越差。 Angle 类错的治疗 乳牙期 1）适应症：假性类错颌通常情况下不需要治疗，因 为56岁时，前牙开始替换，没有治疗前牙反的必要 。但是，如果个别乳牙干扰导致下颌功能性前移位， 前牙反；前牙反导致下颌向一侧偏歪；前牙反覆过深 ，导致反前牙的创伤；乳尖牙磨耗不足，导致下颌功 能性前移位等，则需要治疗。对于骨性类错颌，在 乳牙期不必要进行任何治疗。 2）治疗方法：调磨磨耗不足的乳尖牙 ，消除其功能障碍，前牙反会自行纠正 ，个别牙反者，可通过咬撬法进行治疗 ，消除干扰；前牙深反覆患者，可以采 用下颌联冠斜面导板；较少的患者采用 上颌舌簧活动矫治器，唇向移动舌倾的 上前牙或个别牙，去除咬合干扰，解除 前牙反，矫治器戴用时间不宜太长。 2、替牙期 1）适应症：替牙期是治疗类错颌最为重要 的时期。假性类错在替牙期治疗后，由于消 除了咬合干扰，下颌功能正常行驶，利于牙齿 和颌骨及颞颌关节的健康，使后继牙齿能在正 常的位置萌出，避免畸形的加重，对恒牙期畸 形的治疗也有帮助。对于骨性类错颌，可以 早期通过生长改型治疗，利用患者的生长潜力 ，促使发育不足的上颌向前生长，以治疗轻度 的颌骨畸形，并减轻颌骨的畸形度。 对于一些诊断明确、极为严重的骨性 类错患者（ANB角-4，且上颌前牙明 显唇向倾斜、下切牙舌向倾斜 、前牙反 覆盖大），则应详加考虑，一般会选择 观察其生长发育的状况，暂不做正畸治 疗。 2）治疗方法：假性类错，个别牙反患者，导致下 颌功能性前移位，若有足够的间隙，可以采用咬撬法 ，进行简单的治疗；也可采用上颌舌簧活动矫正器， 或者局部固定矫正器，唇向移动舌向们一的牙齿，纠 正反牙；对于前牙反，反覆盖小反覆大、下颌具功能 性后退的患者，可以采用下颌切牙联冠斜面导板，戴 用24个星期即可；对于上颌前牙舌向倾斜或直立所 致的前牙反，下颌可以功能性后退，可采用上颌“24” 固定矫治器，或者采用上颌舌簧活动矫治器，唇向移 动上颌前牙，纠正前牙反；对于下颌前牙唇向倾斜、 下颌功能性前移位前牙反的患者，采用下颌“24”固定 矫治器，或者下颌活动矫治器，舌向移动下前牙，消 除咬合干扰和下颌功能性移动，矫正前牙反。 对于骨性类错患者，若畸形由上颌发育不足引起， 则可以采用生长改型治疗，以上颌前方牵引器（也称 为面具或反向头帽），促使上颌骨向前发育。前方牵 引器由口内装置和口外装置组成，口内装置为螺旋扩 大器，在上颌第一前磨牙（或第一乳磨牙）和第一恒 磨牙制作带环，并焊接为一个整体做支抗，牵引整个 上颌骨向前。牵引力大约350600g每侧，每天牵引 大约1216小时。牵引力方向低于磁面约15左右。治 疗时间约为69个月，然后采用轻力保持牵引6个月左 右。上颌前方牵引的力量大小、牵引时间和保持时间 视患者自身的情况而定。对于上颌发育正常而下颌发 育过度的类错患者，一般而言，没有良好的抑制下 颌向前发育的方法。以往，有学者主张采用头帽颏兜 来限制下颌骨的过度生长，但众多的临床研究表现， 下颌头帽颏兜并不真正抑制下颌的向前生长，只是改 变了下颌的生长方向，促使其向下出现垂直向的生长 ，而且，在头帽颏兜停戴后，下颌会出现“反跳性”生 长。因此，头帽颏兜的治疗效果还有待于商榷和进一 步的临床研究来科学地证实。 功能性矫治器也可用来矫治替牙斯的假性类 错畸形。常用的有FR-3型和反向肌激动器等 。主要是利用咀嚼肌的力量及改变口周肌肉力 量的平衡，促使上颌骨向前轻度生长（生长改 型力量有限）、上颌前牙唇向倾斜、下颌前牙 舌向倾斜，达到矫正前牙反的目的。当然，对 于有些轻度上颌发育不足所致的骨性类错畸 形，下颌能功能性后退前牙切对切位置，也可 采用上述的功能矫治器进行治疗。功能矫治器 戴用的时间612个月，也会因个体不同而异 。 3、恒牙期 1）适应症：各种假性类错颌在恒牙期均能 矫治。对于轻中度骨性类错畸形，也可以通 过牙齿代、的代偿，来补偿骨骼畸形，达到矫 治的目的，效果良好。对于一些严重的骨性 类错畸形，单纯的正畸治疗已不能达到矫治牙 畸形、改善面部美观的目的，往往只能通过口 腔正畸一正颌外科联合矫治，才能取得满意的 效果。当然，有些患者会坚持不进行正颌外科 手术，只同意进行单纯的正畸治疗，也可以通 过拔牙矫治，利用牙齿的代偿性移动，补偿骨 骼的畸性。 对于处在生长发育期的骨性类错颌患 者，在进行牙齿的代偿性治疗时，要慎 重拔牙，如果预计患者在生长后，畸形 会明显加重，则可以不做治疗，观察其 生长育，在生长完成后，进行口腔正畸 一正颌外科联合矫治。 2）治疗方法：均采用固定矫治器进行矫治。 分为拔牙矫治和非拔牙矫治。 非拔牙矫治：大多数假性类错颌患者都能 通过非拔牙方法来矫治。原则为唇向移动上前 牙、舌向移动下前牙，有时也会采用类颌间 牵引，以矫正前牙反，调整磨睡和尖牙关系， 对于轻度骨性类错颌、无牙列拥挤患者，也 可采用非拔牙矫治。通过继续唇倾上前牙、舌 倾下前牙，来补偿全面颌骨的畸形。 拔牙矫治：假性类错颌患者往往只根据牙 列的拥挤度或上下前牙的轴倾度来拔牙，所以 并没有特殊的拔牙原则，治疗过程中也同其他 拔牙矫治无太大区别。而对于中度骨性错患 者，牙列拥挤，则通过拔牙矫治、解除牙列拥 挤，代偿性移动上下前牙，达到掩饰颌骨畸形 的