肛管直肠脱垂 ppt课件

肛管直肠脱垂 梁平县中医院 周阳春 n肛管、直肠和乙状结肠向下移位 称为肛管直肠脱垂。如果只是粘 膜下脱的临床上称不完全脱垂； 直肠全层下脱称完全脱垂。脱垂 部分于直肠内即内脱垂，肛门外 者为外脱垂。 n肛管直肠脱垂病因 n 有病后营养不良，坐骨直肠窝内 脂肪减少，支持作用下降。如便秘、 腹泻及长期咳嗽、腹内压增加致使肠 粘膜下脱。此外，3期内痔，直肠息 肉及肿瘤引起粘膜下脱。慢性便秘， 肠疾病及精神原因，长期用力，腹内 压力过度升高致直肠尾骨和肛提及其 韧带萎缩松弛、肛提肌裂孔扩大，盆 内脏器经裂孔脱出造成脱垂。重者因 肛提肌机能不良，而致括约肌变性， 直肠容积减少可造成病人的肛门失禁 。 n肛管直肠脱垂病理 n 为不完全脱垂是直肠下部粘膜与肌层分 离，向下移位，形成皱折。有的是部分粘膜 脱垂，而有的是全周粘膜下脱改变。如果脱 出于肛门，其突出粘膜常形成环色，色紫红 ，有光泽，表面有散在出血点。脱出时期长 ，粘膜增厚，紫色状及可伴糜烂。完全脱垂 者呈椭圆形，而且脱出较长。由于括约肌收 缩，静脉回流受阻，粘膜红肿及糜烂。如在 脱出后长时间未能复回，肛门括约肌受刺激 收缩持续加强，肠壁可因血循不良发生坏死 、出血及破裂等。 n肛管直肠脱垂临床表现 n 有初起常有便秘、排便无规律，总感觉 直肠满胀和排便不净。在排便的时候有肿物 脱出，但可自行缩回。时间较久的行走及用 力都能脱出，常需要送回。由于经常脱出而 排出粘液污染内裤。肠粘膜受损伤发生溃疡 时还可引起出血和腹泻。肛门和直肠感觉较 迟钝。肛门以上内脱垂症状常无变化，主要 是在排便后感觉未完全排空，总用力才有排 空感。脱垂在直肠内反复下降和回缩，引起 粘膜充血水肿，常由肛门流出大量粘液和血 性物。患者常感盆部和腰骶部坠胀、拖拽， 会阴部及股后部纯痛等。 n肛管直肠脱垂检查 n 可见红色球形肿块，突出肛门25cm. 指诊有约二层折叠粘膜，突出的外侧粘膜与 肛管之间膜到环形沟的是直肠粘膜脱出。外 脱垂容易诊断，内脱垂时最好侧卧位或蹲位 检查，直肠壶腹可摸到折叠的粘膜，柔软， 上下活动，用直肠镜检查即可见到直肠内有 折叠粘膜。 n 注意与直肠内肿瘤（息肉样）及小肠进 入直肠形成疝形改变、会阴下降综合症等鉴 别，根据临床表现及经直肠或乙状结肠镜易 于区别。 n肛管直肠脱垂治疗 n一：注射疗法 n骶麻成功后,患者取膀胱截石位,肛门会阴部 常规碘伏消毒。度脱垂者只行直肠粘膜注 射，脱垂者行直肠粘膜注射和骨盆直 肠间隙注射。直肠黏膜下多点注射：在肛门 镜下,用5号针头接10ml注射器，在齿线上 8cm(相当于乙状结肠和直肠的交界处)处,按 1、3、5、7、9、11点处注射药液,每点注射 药液1ml,然后下退12cm，按2、4、6、8 、10、12点注射,直退至齿线上方1.52cm, 如此交错多平面注射。酌情选择35个平面 ,每个平面选 n56个注射点,每点黏膜下注射药液 1ml,直肠粘膜下注射药液总量控制在 4060ml。骨盆直肠间隙注射：用7 号脊髓麻醉针头，分别在截石位3点 、6点、9点三个点，距肛缘1.5cm处 进针。先刺入皮肤和外括约肌浅层,进 入坐骨直肠窝,通过肛提肌进入骨盆直 肠间隙,用示指伸入直肠触摸针尖(位 于直肠壁外为宜),然后接上注射器边 退针边注药,使药液呈柱状分布在骨盆 直肠间隙。每侧注射总量2025ml。 3个点位柱状注射药液总量不超过 80ml。 n术后患者卧床休息,进无渣流汁饮 食,控制大便3 5d,5d后每晚口 服液体石腊30mL,保持大便通畅 。术后常规抗生素输液35d,切 勿作剧烈活动和用力增加腹压,3 个月内不做重体力劳动。 n二：瘢痕疗法 n治疗前准备 术前3天进少渣饮食 ，术前1天进无渣流质软食，选 择合理的肠道抗生素，术前12h 禁食，4h开始禁水，并手术区皮 肤备皮准备及清洁灌肠。 n手术方式 儿童采用全麻，麻醉成功后，常 规消毒。在肛门镜下或将脱出的直肠黏膜暴 露肛外，根据黏膜脱垂的程度，在齿线上方 选择13个平面，每个平面选择34个点， 各点注射的距离相互交错，也可呈环状注射 ，每个点黏膜下注药12ml。如果黏膜过度 松弛，药量可酌情加大，注射时不要过深刺 入肌层或太浅注射在黏膜内，以及注射过于 集中在一点上。总量不超过40ml。术毕，在 肛门镜下检查有无出血点和未注射到的部位 ，以防遗漏注射，之后肛门注入抗生素液体 ，敷料加压固定。术后予半流食，常规应用 抗生素，控制排便5天。 n成人采用多点瘢痕支持固定术，腰麻成功后，常规术 野消毒铺单。于直肠内齿线上1.5cm处，直肠壁左右 侧，用长止血钳夹住直肠黏膜约45cm，用圆针带 有长约25cm双线，在止血钳下方向对侧将黏膜贯穿1 针，再由对侧向同侧返回，贯穿1针。两针距离要适 当，使黏膜分成3段。在对侧将一根缝合线剪断，使 双线成一长两短的3根缝线，再逐次分别向上向下结 扎，边结扎边放松止血钳。然后距此平面下1cm处于 1、4、7、10点位，此平面下2cm处于2、5、8、11 点位同法处理。如黏膜脱出肛门外超过8cm，可用上 述方法反复形成更多的黏膜皱，至直肠黏膜完全缩回 肛门内为止，注意缝扎后直肠肠腔大小为食指顺利通 过。每平面缝扎形成的黏膜皱缩点不应该在直肠纵行 的垂直线上，且最后一圈黏膜皱缩点应距齿线上1cm ，最后重新消毒，严格在无菌条件下行肛门环缩术， 术后肛门大小均一指，控制大便5天。 n直肠脱垂合并肛门括约肌收缩无力 ，肛门完全失禁者，常规消毒，腰麻 下，在肛门距离肛缘3cm处，做一圆 形切口，游离皮下组织，暴露出外括 约肌皮下部、浅部，再从两侧的外括 约肌皮下部肌层之间，剥离深部组织 ，暴露出外括约肌层、将肛门两侧紧 缩肛门。缩紧肛门的最后1针，以食 指通过肛门为标准。然后将游离的皮 瓣复位，多余部分切除，用丝线间断 缝合，放引流纱条，第2天取出。 n术后处理 术后禁食水，卧床休息 1周，常规保留导尿，静脉补充 电解质及水的不足部分，止血治 疗，按直肠不经腹术式换药，1 周后开始吃流质饮食，每晚口服 液状石腊油2030ml，起通便润 肠作用。排便时切忌下蹲时间过 长，如能卧床排便则更好，术后 3个月内不要从事体力劳动，以 保证手术成功。 n肛门紧缩术 n病人于术前一天晚上，肥皂水灌肠一次。当天早用生 理盐水作清洁灌肠，给予少渣饮食，口服肠道抗菌药 。术前常规准备，在腰俞穴麻醉下，病人取截石位， 肛门常规消毒，于肛门后缘2cm3cm沿肛缘半周作 弧形或V“;形切口，切口长度按肛门松弛程度而定， 如肛门松弛在3横指以上者，可紧缩肛门全周的1/2； 如肛门松弛3横指以下者，切开皮肤和皮下组织，将 皮辦游离至齿线处，并将游离的皮辦向上牵拉，推入 肛门内，露出肛门外括约肌浅层、肛尾韧带和肛管后