神经外伤外伤性脑损伤课件

神经外伤 -外伤性脑损伤 林晓松 *1 外伤性脑损伤 Traumatic brain injury (TBI) n背景 TBI多见于交通、工矿等事故，自然灾害， 爆炸、坠落、跌倒以及各种锐器、钝器对 头部的伤害； TBI是一个引起较多美国人发病率和死亡率 的原因，每年估计TBI造成110万人到急诊 部就诊，23.5万人入院治疗，5万人死亡。 至少每530万美国人就有一人因TBI引起的 疾病、损伤、残疾。 Date2 nTBI又分为头皮损伤（scalp injury)、颅骨 损伤(skull injury)与脑损伤(brain injury) 头皮损伤有头皮血肿、头皮裂伤、头皮撕脱伤等 颅骨损伤主要指颅骨骨折 脑损伤 原发性（脑震荡、脑挫裂伤及原发性脑干损伤 ） 继发性（脑水肿和颅内血肿） Date3 n(一) 病情观察 1、意识 意识障碍程度的分级 传统的分法：分为意识清楚、意识模糊、浅昏迷（半昏迷 ）、昏迷和深昏迷五个阶段或级别 Glasgow昏迷评分法：从睁眼、语言和动作三个方面分别 订出具体评分标准，以三者的积分表示意识障碍的程度。 2、瞳孔 3、神经系体征 4、生命体征 生命体征紊乱为脑干受损征象 5、其他 出现烦躁、头痛；原为意识清楚的病人出现 夜间遗尿等情况 脑损伤的处理 Date4 （二）特殊监测 1、CT检查 2、颅内压监测 /血液动力学监测 3、脑诱发电位 4、脑局部氧化代谢监测 5、颈静脉氧饱和度的监测 6、脑动电流描记法的监测 Date5 （三）脑损伤的分级 1、按伤情轻重分级 轻型（级）主要指单纯脑震荡，有或无颅骨骨折，昏 迷在20分钟以内，有轻度头痛、头晕等自觉症状，神经系 统和脑脊液检查无明显改变； 中型（级）主要指轻度脑挫裂伤或颅内小血肿，有或 无颅骨骨折及蛛网膜下腔出血，无脑受压征昏迷在6个小 时以内，有轻度的神经系统阳性体征，有轻度生命体征改 变； 重型（级）主要指广泛颅骨骨折，广泛脑挫裂伤，脑 干损伤或颅内出血，昏迷在6小时以 上，意识障碍逐渐加 重或出现再度昏迷，有明显的神经系统阳性体征，有明显 生命体征改变。 Date6 n2、按Glasgow昏迷评分法 昏迷时间在30分钟以内，处 于1315分者定为轻度，昏迷时 间为30分钟至6小时，处 于812分为中度，昏迷超过6小时处于37分为重度 睁眼反映语言反映运动反映 能自行睁 眼 4 能对答,定向正确 5 能按吩咐完成动作 6 呼之能睁 眼 3 能对答,定向有 误 4 刺痛时能定位,手举向疼痛部位 5 刺痛能睁 眼 2 胡言乱语,不能对答 3 刺痛时肢体能回缩 4 不能睁眼 1 仅能发音,无语 言 2 刺痛时双上肢呈过度屈曲 3 不能发音 1 刺痛时四肢呈过度伸展 2 刺痛时四肢松弛,无动作 1 Date7 （五）昏迷病人的护理与治疗 n1、呼吸道 保证呼吸道畅通、防止气体交换不足 n2、头位与体位 头部升高15度有利于脑部静脉回 流， 对脑水肿的治疗有帮助，定时翻身等 n3、营养 早期可先用肠道外营养，如静脉输入20%脂肪 乳剂、7%氨基酸、20%葡萄胎与胰岛素以及电解质、维 生素等，以维护需要；待肠蠕动恢复后用肠内营养代替 n4、尿潴留 尽可能采用非导尿方法；必须时，严格执行 无菌操作等方法以减少泌尿系统感染 n5、促苏醒 病情稳定后仍未清醒，可选用胞磷胆碱 Citicoline、醋谷胺（乙酰谷酰胺）Aceglutamide、甲氯芬 酯Meclofenoxate以及能量合剂等药物治疗 Date8 胞磷胆碱Citicoline n临床应用： 1、主要用于急性颅脑外伤、脑手术后的意识障碍； 2、可用于缺血性脑血管病、血管性痴呆、耳鸣及神经性 耳聋； 3、有助于脑卒中后遗症、脑卒中后偏瘫者的上下肢功能 的恢复 n常规剂量: 成人 脑外伤及脑手术后的意识障碍 Po: 一次100200mg，Tid IM：一日 100300mg 分12次注射 IVF：一次100200mg IV：一日250500mg，用5%或10%葡萄糖注射液稀释后缓 慢滴注，510日为一疗程 Date9 醋谷胺（乙酰谷酰胺）Aceglutamide n本品为谷氨酰胺的乙酰化合物，有改善神经细胞代谢，维 持神经应激能力及降低血氨，改善脑功能的作用 n临床作用：1、用于脑外伤性昏迷、肝性脑病、神经外科 手术所致的昏迷；2、可用于偏瘫、高位截瘫、小儿脊髓 灰质炎后遗症；3、还可用于智力减退、记忆力障碍、神 经性头痛等 n用法用量： 成人 常规剂量 IM 一日100600mg IV 一次100600mg，以5%或10%葡萄糖注射液250ml稀 释后缓慢滴注；脑器质性精神障碍：用本品250mg、ATP （40mg）及辅酶A（50100IU）、VitaminC（24kg)配伍 溶于5%或10%葡萄糖溶液500ml中滴注，以改善脑细胞代 谢及营养状况 Date10 甲磺酸二氢麦角碱 n甲磺酸二氢麦角碱缓释胶囊Ergoloid Mesylate SR capsules 2.5mg/cap n临床上用于脑动脉硬化、脑外伤后遗症、脑梗塞后遗症、 脑出血后遗症等症状的治疗，还可用于注意力涣散、定向 力障碍、记忆力减退、运动力减退、抑郁等老年痴呆症症 状及体征 n用法用量：每次一粒(2.5mg),每日二次（早晚）餐时服用 ，或遵医嘱 Date11 甲氯芬酯Meclofenoxate n本药是一种中枢兴奋药，对于抑制状态的中枢神经系统 有明显的兴奋作用。主要作用于大脑皮质，能促进脑细 胞的氧化还原代谢，增加对糖的利用 n临床上主要用于外伤性昏迷、新生儿缺氧及其他原因所 致的意识障碍；也可用于老年性精神病、酒精中毒、儿 童遗尿症等 n常规剂量：成人 Po 一次0.10.3g Tid IM 常规一次 0.25g Tid 昏迷状态 一次0.25g Q2h IV 一次0.25g，一日13次,溶于5%葡萄糖溶液 250500ml中给药 Date12 吡拉西坦 piracetam 规格：.g 适应症：适用于急、慢性脑血管病、脑外伤、 各种中毒性脑病等多种原因所致的记忆力减退 及轻、中度脑功能障碍 用法用量：PO。每次0.81.6g(24片)，Tid,4 8周为一疗程。 Date13 （六）并发症的治疗 n1、脑水肿的治疗 脱水疗法 常用的药物为甘露醇、呋塞米及清蛋白等 用法：20%甘露醇按每次0.51g/kg静脉快速滴注 20%甘露 醇与呋塞米联合应用，可增加疗效清蛋白与呋塞米联合应用， 可保持正常血容量，不引起血液浓缩，等 激素 皮质激素用于重型脑损伤，如 地塞米松 成人量5mg肌肉注射，6小时一次，或20mg/d，静脉滴 注，一般用药3天（若使用，以尽早短期使用为宜） 过度换气 给予肌松弛剂后，借助呼吸肌做控制性过度换气 ，使血CO2分压降低，促使脑血管适度收缩，从而降低了颅内压 Date14 n2、颅内压增高 降低颅内压治疗： 口服： 氢氯噻嗪 2550mg tid 乙酰唑胺 250mg tid 氨苯碟啶 50mg tid 呋塞米 2040mg tid 注射制剂：20%甘露醇250ml，快速静脉滴注，每日24次 ；20%尿素转化糖或尿素山 梨醇溶液200ml，静脉滴注， 每日24次；呋塞米2040mg,肌肉或静脉注射，每日1 2次 激素应用 ： 地塞米松 510mg 静脉或肌肉注射，每日23次；氢化可的 松100mg静脉注射，每日12次；泼尼松龙510mg口服，每 日13次，可减轻脑水肿，有助于缓解颅内压增高。 Date15 n3、外伤性癫痫 苯妥英钠买此0.1g或丙戊酸钠每次0.2g ，口服每日3次用于预防发作，癫痫发作时