小儿哮喘课件_8

支气管哮喘的诊断与治疗要点 内 容 疾病基础 诊断及鉴别诊断 分期及分级 治疗 Asthma Prevalence and Mortality SourceSource: : MasoliMasoli M et al. Allergy 2004 M et al. Allergy 2004 WHO.Global Burden of Asthma 2004 全球哮喘的患病率和病死率 哮喘的流行病学 36.7 哮喘是一种常见病，多发病， 严重影响患者的生活 在一年中，因 哮喘而需要住 院或急诊治疗 的患者 33% 因哮喘而失去 就业业机会的患者 58% 因哮喘而无法进行 运动和休闲活动 的患者 79% 因哮喘而有睡 眠障碍的患者 68% 因哮喘而改变自己 原来生活方式 的患者 63% 因哮喘而无法进行 正常的体力活动 的患者 74% Lai et al. J Allergy Clin Immunol 2003; 111(2) 263-268 直接的负担：包括住院费、药费以及医疗资 源的消耗 间接的负担：如误工、缺课和哮喘相关的死 亡。从亚太地区，印度、拉丁美洲、 英国和 美国的研究看，缺课和误工是哮喘造成的巨大 的社会和经济影响。 Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006 哮喘带来的负担 全球由于哮喘丧失的伤残调整生命年（DALYs）数目 估计每年达到1500万， 约占全球疾病总 DALYs 的1% 这反映了哮喘较高的发病情况和严重程度 目前，全球范围的哮喘控制现状不容乐观 40.6 50 47.4 0 20 40 60 80 100 控制或 ACT25分 未控制或 ACT每月2次，但30% 重度持续 （第4级） 每日有症状 频繁出现 经常出现夜间哮喘症状 体力活动受限 FEV130% Global Initiative for Asthma (GINA). Revised 2006. 部分控制哮喘患者 在任何一周出现3个 或更多特征 2次/周无（或2次/周）白天症状 未控制 部分控制 （任何1周出现以下任何 一项表现） 控制临床特征 * 对任何加重均应迅速检查维持治疗方案以保证其足够的治疗 * 任何一周出现一次加重，该周即成为哮喘未控制周 * 在5岁及5岁以下儿童中肺功能检查结果是不可靠的 控制水平的分级 临床控制 无（或2次/周）日间间症状 无日常活动动和运动动受限 无夜间间症状或因哮喘夜间间憋醒 无需（或2次/周）接受缓缓解药药物治疗疗 肺功能正常或接近正常 无哮喘急性加重 复合指标 Global Initiative for Asthma (GINA). Revised 2006. 分 级 强调应学会在哮喘的长期管理中使用按控制 水平的分级 认为这种分级方法更容易被临床医师掌握 有助于取得更好的哮喘控制 病情严重程度的分级 主要用于治疗前或初始治疗时严重程度的判断 在临床研究中更有其应用价值 “严重程度”应当同时考虑病情的严重程度以及对当前治疗的反 应 基于以上第三点的考虑, GINA2006不推荐以严重程度作为调 整治疗的唯一依据 变化较大，需要深刻理解和掌握 哮喘急性发作时病情严重程度的分级 临床特点轻度中度重度危重 气短步行、上楼时稍事活动休息时 体位可平卧喜坐位端坐呼吸 讲话 方式连续 成句单词单字不能讲话 精神状态可有焦虑，尚安静时有焦虑或烦燥常有焦虑、烦躁嗜睡或意识模糊 出汗无有大汗淋漓 呼吸频率轻度增加增加常30次/min 辅助呼吸肌活动及三凹征常无可有常有胸腹矛盾运动 哮鸣音散在，呼气相末期响亮、弥漫响亮、弥漫减弱、乃至无 脉率（次/min）100100120120脉率变慢或不规则 奇脉无，10 mmHg可有，1025 mmHg常有，25 mmHg无，提示呼吸肌疲劳 使用2激动剂 后PEF预计 值或个人最佳值% 80%60%80% 60%或100 L/min 或作用时间 2 h PaO2(吸空气,mmHg)正常60 60 PaCO2(mmHg)454545 SaO2（吸空气,%）95919590 pH降低 支气管哮喘防治指南,Chin J Tuberc Respir Dis, March 2008,Vol.31,No.3 分期和分级是哮喘诊断中的一项重要内容 完整的诊断应包括 疾病诊断 如：支气管哮喘 分期 如：急性发作期（重度） 分级 如：未控制 所有的哮喘患者诊断均应包含上述三项 支气管哮喘防治指南,Chin J Tuberc Respir Dis, March 2008,Vol.31,No.3 内 容 疾病基础 诊断及鉴别诊断 分期及分级 治疗 强调哮喘控制 Assessing Asthma Control 评估哮喘的控制 Treating to Achieve Control 治疗直至达到控制 Monitoring to maintain Control 监测以维持控制 治疗步骤 降低增加 第一步第二步第三步第四步第五步 控制 部分控制 未控制 哮喘恶化 控制水平 维持并找到最低的治疗步骤 考虑升级治疗达到控制 升级直到控制 对恶化的治疗 治疗需采取的步骤 降低增加 治疗以达到控制 哮喘教育 环境控制 五步治疗方案 低剂量ICS 加缓释茶碱 缓释茶碱 低剂量ICS 加白三烯调节剂 抗IgE治疗白三烯调节剂中/高剂量ICS白三烯调节剂 （受体拮抗剂或 合成抑制剂） 口服糖皮质激素 (最小剂量) 中/高剂量ICS 加LABA 低剂量ICS 加LABA 低剂量ICS 加用一种或多种加用一种或多种选择一种选择一种 可选择 控制药物 按需使用速效2-受体激动剂按需使用速效 2-受体激动剂 第一步第二步第三步第四步第五步 增加降低 5岁及5岁以下儿童哮喘的评估 初始治疗的评估 符合API要求的极可能发展为儿童哮喘，应给 予干预治疗，即长期控制治疗。 除了API阳性者外，还有两种情况也应该作为 最初长期控制治疗的选择。 p 每周有2天需采取对症治疗，且超过4周者 。 p 在6个月内有2次的哮喘急性发作者。 另外，最初长期控制治疗的选择，可以考虑 仅用于已证实先前有哮喘急性发作的同一时期或 同一季节。 哮喘治疗药物 分类： 控制性药物：通过抗炎效应达到临床控制，需长期每日用 药 糖皮质激素（吸入、全身） 茶碱 白三烯调节剂 色甘酸类药物 长效2-受体激动剂（吸入、全身） IgE抗体 缓解药物：舒张支气管，缓解症状，按需使用 速效2-受体激动剂吸入制剂、短效2-受体激动剂口 服制剂 全身用糖皮质激素 抗胆碱能药物 茶碱 使用途径：吸入、口服、注射 吸入给药途径 pMDIs需要训练和技巧，以使吸入与吸入装置的协调运作。 对于含有CFCs的pMDI，使用储雾罐（药物储留腔）药物传送，增 加了肺部沉积，并可以减少局部及全身的副作用。CFC正在被HFA装 置所替代。 含有支气管扩张剂的pMDIs，从CFC转换为HFA，相同剂量疗效不 会改变。 某些糖皮质激素的pMDIs ，HFA装置因可提供较小的气溶胶微粒 而减少了口咽部沉积（与减少口咽部副作用有关），同时相应地增 加了肺部沉积。这既可使同等输出剂量产生更大的全身效应，但也 增加了全身暴露及副作用的危险。 pMDIs可以用于任何严重程度的哮喘患者，包括急性加重期间。 吸入给药途径 干粉吸入装置一般更容易使用，但因要求最小吸气流 速而可能对一些患者来说有困难。在送达肺部输出剂量 比例上DPIs有所不同。对一些药物来说，当从MDI转换为 DPI时，可能需要调整剂量。 成人慢性哮喘治疗很少需要雾化泵吸入装置。 吸入型糖皮质激素-治疗作用 ICS是持续哮喘治疗目前的最有效抗炎药物。在减轻哮喘症状、改 善生活质量、改善肺功能、降低气道高反应性、控制气道炎症、降低 急性发作频率及严重度，以及减少哮喘死亡率方面的均有疗效。 ICS不能治愈哮喘，且当停止使用时，部分患者在数周至数月内， 临床控制情况可再度恶化。 成人在相对低剂量（相当于BUD400ug/d）时获益最大。增加到较大 剂量对哮喘控制增加不了多少益处，但却增加了副作用的危险。 对ICS的反应具有显著的个体差异，以及对ICS治疗的依从性认识不 够，因此为获取足够的治疗效果，许多患者需要较大剂量。 由于吸烟会降低对ICS的反应，所以吸烟的患者可能需要较大的剂 量. 吸入型糖皮质激素-安全性 ICS的局部副作用包括口咽部念珠菌病、发音困难， 偶尔还有因上呼吸道刺激所致的咳嗽。 长期应用高剂量ICS的全身副作用包括易挫伤、肾上 腺抑制及骨密度降低。还与白内障和青光眼有关。 成人应用400g/d布地奈德或每日等效剂量的ICS 的全身副作用不成为问题。 没有应用ICS会增加肺感染（包括结核）危险的证据 ，并且活动性结核不是ICS的禁忌症。 白三烯调节剂-治疗作用 白三烯调节剂包括半胱氨酰白三烯1（CysLT1）受体拮抗剂（孟 鲁斯特和扎鲁斯特）及5-脂氧和酶抑制剂（齐留通）。 白三烯调节剂具有弱而易变的支气管扩张作用，可减轻包括咳嗽 等症状，改善肺功能，减轻气道炎症及减少哮喘急性加重。可作为成 人轻度持续哮喘的一种治疗选择。一些阿司匹林致敏的哮喘患者对白 三烯调节剂反应良好。 然而，当单独作为控制类药物使用时，白三烯调节剂的作用一般 低于低剂量ICS，并且，对已用ICS的患者，除非冒哮喘控制失败的 危险，否则白三烯调节剂不能作为治疗的替代药物。 白三烯调节剂作为附加治疗可以减少中重度哮喘患者ICS的剂量， 并且可能促使应用低或高剂量ICS未控制患者的哮喘控制。 LABA未显示对哮喘气道炎症的影响,不能用作哮喘单 一治疗。与ICS联合应用时最有效，并且当单独应用中剂 量ICS未能达到哮喘控制时，联合治疗是首选的治疗, 可 改善症状评分、减少夜间哮喘、改善肺功能、减少速效吸 入型2受体激动剂的使用、减少急性加重的次数，使更多 患者更快达到哮喘的临床控制，且应用ICS的剂量较其单 独使用时更低。 使用组合吸入装置给药，与分别给予每种药物同样有 效。固定组合吸入装置对患者更方便，可增加依从性，并 确保LABA总是伴随ICS应用。 LABA还可预防运动诱发的支气管痉挛，这种效果可以 比速效吸入型2受体激动剂提供更长时间的保护作用。 长效吸入型长效吸入型22受体激动剂受体激动剂-治疗作用治疗作用 应用LABA比口服治疗产生的全身副作用如心血管刺 激作用、骨骼肌震颤及低钾血症要少。 经常使用短效或长效的速效2受体激动剂可能导致对 2受体激动剂相对不应性。 在少数患者中，沙美特罗的使用可能与哮喘相关性死 亡的危险性增加有关，因此美国食品与药品管理局（FDA ）及加拿大卫生署提出劝告，LABA不是吸入或口服糖皮 质激素的代用品，且应由临床医师决定，仅用于与适当剂 量ICS联合使用。 长效吸入型长效吸入型22受体激动剂受体激动剂-安全性安全性 联合制剂的科学原理 互补作用的模式 吸入激素：强大的局部抗炎效果 长效2激动剂: 对气道平滑肌的持久作用 体外研究* 显示 吸入激素增加2-受体的合成 长效2激动剂对糖皮质激素受体有预激活作用 * The clinical relevance of these findings is unknown. 茶碱：茶碱是一种支气管扩张剂，在较低剂量时，具 有少量抗炎特性。缓释配方适于每日1次或2次给药。尚缺 乏茶碱作为长期控制类药物相关疗效的资料。茶碱作为一 线控制类药物作用很小。作为附加治疗，有益于单独使用 ICS未能达到控制的患者，但不如附加LABA有效，而副作 用却更显著。 色甘酸钠：及尼多考米钠在成人哮喘长期治疗中的作 用有限。 口服糖皮质激素：严重未控制哮喘可能需要长期口服 糖皮质激素治疗，但因副作用显著，应用受到限制。如果 不得不长期口服糖皮质激素，必须注意将全身副作用最小 化。 其它控制治疗药物其它控制治疗药物 长效口服2受体激动剂:用于需要追加支气管扩张剂 时应用。长效口服2受体激动剂表现的副作用要高于 LABA，作为单一治疗规律使用很可能是有害的，这些药 物必须始终与ICS联合使用。 IgE抗体：IgE抗体（omalizumab）是一种局限于血清 IgE水平升高患者的治疗选择。其目前的适应症为ICS不能 控制的重度过敏性哮喘患者。 口服抗过敏药物：几种口服抗过敏药已在一些国家中 ，用于轻中度过敏性哮喘治疗。包括曲尼司特、瑞吡司特 、他扎司特、泊米斯特、奥萨格雷、celatrodast、氨来洛 斯及异丁司特。总体来说，其抗哮喘作用有限。 其它控制治疗药物其它控制治疗药物 重症哮喘的定义 哮喘严重发作，经常规治疗(包括最大推荐剂量的 吸入型糖皮质激素治疗)不能改善，继续恶化或伴严重并 发症致危及生命者为重症哮喘。大多需要住院治疗。 约510%小儿曾有哮喘发作史，其中70%为轻度， 20%为中度，10%为重度。 哮喘急性发作在脱离激发因素并适当治疗后，仍有 13%得不到缓解而发展为重症哮喘。 值得注意的是有近30%人的在最后致死性哮喘发作 以前被诊为轻度哮喘。 重症哮喘的相关诱因 l致敏原或其他致喘因素持续存在 l呼吸道感染未能控制 l因脱水、痰液粘稠，而阻塞气道 l对2受体激动剂“失敏”或气道反应性反跳性增高 l病人的情绪过度紧张 l糖皮质激素依耐型哮喘病人突然停用激素或减量速度过快 l严重缺氧、二氧化碳潴留导致代谢性和（或）呼吸性酸中毒 哮喘致死的高危人群2006GINA 有需要气管插管和机械通气的病史及有生命危险的哮喘 患者。 过去的一年中有住院或经急救处理者。 目前经常口服或最近才停服糖皮质激素者。 目前尚未吸入糖皮质激素者。 需频繁吸入速效B2-受体激动剂，尤其每个月使用超过1 支的沙丁胺醇（或同类药物）者。 有精神疾病或精神障碍病史，包括使用镇静剂者。 不配合哮喘药物治疗方案者。 I 型 II 型 名 称 缓发持续型 突发急进型 比 例 较常见 较少见 易发人群 女性、各年龄组 男性、青年 病 史 长期哮喘控制不良，低感知 哮喘症状较轻 气道慢性炎症 明显 不明显 支气管痉挛 不明显 明显 首选药物 大剂量激素 2激动剂 机械通气 数天 30min30min 24h24h内曾用无中毒症状内曾用无中毒症状2.5mg/kg 2.5mg/kg 缓慢静滴缓慢静滴30min30min 维持剂量：维持剂量：新生儿新生儿0.13mg/kg.h 0.13mg/kg.h 成人吸烟者成人吸烟者0.60.6mg/kg.hmg/kg.h 婴儿0.4-0.7mg/kg.hmg/kg.h 成人不吸烟者0.4mg/kg.hmg/kg.h 1-9岁0.8 mg/mg/kg.hkg.h 心肝疾患者0.2mg/kg.hmg/kg.h 注意事项： 1. 老人、幼儿，心、肝、肾功能障碍，及甲亢病人慎用 2. 甲氰咪呱、大环内酯类和氟喹诺酮类药物等对其清除率的 影响 3. 茶碱与糖皮质激素合用有协同作用，但茶碱与2受体激动 剂联用时可能增加心律失常和对心肌的损害 重症哮喘治疗 5.5.氨茶碱氨茶碱 l作用机理：1 、多环节抗炎 2 、减少微血管渗漏，减轻粘膜水肿 3、 增强2激动剂对气道平滑肌的松弛作用 4、 稳定溶酶体膜 5、 抗过敏等 l使用原则： 1、 早期 2、 足量 3、 静脉给药 4 、短程 l制剂选择：甲强龙、琥珀酸氢考及布地奈德雾化液首选。 重症哮喘治疗 6.糖皮质激素 l紧急治疗 3Ls原则：不要太晚使用 不要太低(剂量) 不要太长(时限) l短期治疗 炎症加重时 治疗时限(10天)：可以突然停药，不需减量撤药 最佳使用剂量：氢考5-10mg/kg/次，甲强龙1-2mg/kg/次。 如果并发感染：可同时结合抗菌治疗/抗病毒治疗 6.糖皮质激素-使用的基本原则 l 原先有溃疡病、高血压、肺结核、糖尿病的病人 激素量不可过大。 l 有下列情况之一者，所需激素量较大： （1）以前较长时间应用激素或正在应用激素者 （2）同时接受利福平、苯巴比妥或苯妥英钠等 药物治疗者 6.糖皮质激素-使用的注意事项 重症哮喘治疗 7.控制感染 重度哮喘发作易于并发感染的原因： 1. 气道炎症、支气管痉挛和粘液痰栓使痰液引流不畅 2. 糖皮质激素的大量使用，抑制了机体的免疫力 3. 氨茶碱可降低中性粒细胞的趋化力和吞噬作用 抗生素的选择原则： 1. 静脉给药 2. 先根据经验选用广谱抗生素，以后参考痰细菌培养药敏 试验结果和所用药物的临床疗效调整方案 3. 注意药物对肝、肾功能的影响、药物间的相互作用 皮下或肌肉注射肾上腺素，可以用于皮下或肌肉注射肾上腺素，可以用于急性过敏反应急性过敏反应 (anaphylaxis)(anaphylaxis)和血管性水肿和血管性水肿( (angioedemaangioedema) )的急救治疗，但的急救治疗，但 不是哮喘急性加重时的常规适应症。不是哮喘急性加重时