病人营养状况评价ppt课件

临床营养科 病人营养风险筛查 与营养状况评价 完整的医疗模式 临床医生营养医生 护士 住院病人 营养治疗 了解病人情况（反馈） 实现治疗方案 疾病治疗 如何判断患者的营养状况？ 有时判断营养不良很简单！ 但有时只是眼见而无法判断！ 肥胖与体重测量 缺铁性贫血 便秘 膳食习惯与健康 营养风险筛查与营养评价 营养风险筛查（NRS）是指由医护人 员、营养医生等实施的快速、简便方法， 已决定是否需要制定和实施营养支持计划 。 营养评价(nutritional assessment) 是通过人体测量、生化检查、临床检验及 多项综合营养评定方法等手段,判定人体营 养状况,确定营养不良的类型及程度,估计营 养不良所致后果的危险性,并监测营养支持 的疗效。 一、膳食调查与评价 二、人体测量 三、实验室检查 四、综合评定 第一步：膳食调查与评价 饮食习惯：餐次、对食物的喜恶、口味等 食物摄入量调查：回忆法、记录法，至少记录3天 （饮食日记） 患病前后食物摄入种类的变化 有无食物禁忌、胃肠道症状、食欲、咀嚼及吞咽能 力、胃容量的改变以及药物和治疗手段的影响。 吃什么 吃最多 吃多些 吃最少 吃适量 食物模型 吃多少 有没有更简单的方法？ 手掌法则 碳水化合物 l碳水化合物：一个拳头。 l根据自己的拳头大小选择一顿的主食量。 l水果一天需要量相当于1个拳头大小。 蛋白质 l蛋白质：一个掌心。 l50克蛋白质相当于掌心大小、约为小指厚的一块 。 l每天吃50-100克的蛋白质。 瘦肉 l瘦肉量：一指厚两指宽。 l相当于50克的瘦肉。 蔬菜 l蔬菜：两手抓。 l两只手能够抓住的菜量（一把）相当于500克的量 。 l每天进食500-1000克蔬菜。 l包括黄红色蔬菜及深绿色蔬菜。 脂肪 l脂肪：一个拇指尖。 l每天仅取拇指的尖端。 手掌测肉法： 一两肉：男性手掌1/5； 女性手掌1/3。 一把青菜：500g； 膳食调查和评价：初步了解病人营 养状况，为制定营养方案提供初步依据 。 第二步：人体测量 体重 体重指数 腰围 臀围 皮褶厚度 上臂围和上臂肌围 人体成分测定 一、体重： l理想体重=身高-105 l(实际体重/理想体重)100（%） l90% 正常；80-90% 轻度营养不良；60- 80%中度营养不良；60% 严重营养不良 l优势？局限？应结合内脏蛋白 二、体重指数（BMI，body mass index） 计算方法：BMI（kg/）=体重（kg）/身高（） BMI28肥胖 24 BMI27.9超重 18.5 BMI23.9营养正常 BMI18.5营营养不良 局限性？ 肌肉发达/水肿病人？ 老年人？ 体型？ 表 体重变化评定 时间中度体重丧失重度体重丧失 1周l22 1月55 3月7.57.5 6月1010 三、腰围（waist circumference，WC） l衡量脂肪在腹部积蓄（即中心性肥胖）程度的 最简单、实用的指标。 l中心性肥胖对健康相对于周围脂肪过多有更大 的危害。 l测量方法： l受试者直立，两脚分开30- 40cm，用一根没有弹性，最 小刻度为1mm的软尺放在右 侧腋中线胯骨上缘与第十二肋 骨下缘连线的中点（通常是腰 部的天然最窄部位），沿水平 方向围绕腹部一周，紧贴而不 压迫皮肤，在正常呼吸末测量 ，读数准确至1mm。 l正常值：男90cm，女 80cm。 四、臀围（hip circumference，HC） l腰围/臀围（腰臀比）可提示脂肪区域性分布 。 l测量方法： l被测者自然站立，臀部放松，平视前方，将 卷尺置于臀部向后最突出部位，以水平围绕 臀一周测量。 l理想值：男性1，女性0.85；否则则属于腹 型肥胖。 l皮褶厚度测量皮下脂肪含量 三头肌皮褶厚度（TSF） l肩峰、尺骨鹰嘴连线中点 l提起部分皮肤和皮下组织 l连测三次、取平均值 参考值： 男性： 12.5mm 女性： 16.5mm l上臂围和上臂肌围肌蛋白量 l上臂围：上臂中部周长 l上臂肌围（cm）=上臂围（cm）-0.314三头 肌皮褶厚度（mm） l参考值（日本）： l男性24.8cm l女性21cm l体成分测定 第三步：实验室检查 各种营养成分的血液浓度 血清蛋白 血清白蛋白 血清前白蛋白 氮平衡 肌酐身高指数 血清蛋白 1.血清白蛋白（ALB） l半衰期：14-20天 l白蛋白降低说明蛋白质摄入不足时间已长 l急性丢失时白蛋白水平可正常 l不适于用于评价短期营养治疗效果 l明显降低一般伴随水肿。 评价标准： l应用意义：长期机体营养状况指标 l影响因素 l甲功低下、血浆皮质醇水平过高、肝实质病变、应激 状况 l液体潴留 l出血、肿瘤、肾病 35-55g/L正常 28-34g/L轻度营养不良 21-28g/L中度营养不良 21g/L重度营养不良 2、血清前白蛋白（PA） l半衰期：1.9天 l对蛋白质急性改变较敏感 l早期内脏蛋白合成指标 l影响因素多 l：脱水、慢性肾功衰竭 l：水肿、急性分解状态、外科手术后、能量和 氮平衡改变、感染、透析等 氮平衡（nitrogen balance，NB） l评价机体蛋白质营养状况的中长期指标（1周 ） l试验时间：7天 l计算公式=蛋白质摄入量(g)/6.25-24h尿素氮（g ）+3.5 l3.5为其他氮排出途径。（粪氮、非蛋白氮、体 液丢失氮） l评价标准： 1g正常 -5-10g轻度营养不良 -10-15g中度营养不良 -15g重度营养不良 肌酐身高指数 l测定方法：收集24h尿，连续3天，测定其肌 酐排出量。取平均值与相同性别、相同身高 健康人24h尿肌酐的比值。 l测定肌蛋白消耗的指标，也是衡量机体蛋白 质水平的一项灵敏指标。 l评价标准： 90%正常 80-90% 轻度营养不良 60-80% 中度营养不良（瘦体组织 亏损） 60%重度营养不良（严重亏损） 免疫功能指标 l迟发性超敏皮肤试验（SDH）：在前臂表面不同 部位皮内注射0.1ml的抗原，待2448小时后测量 接种处硬结直径，正常5。 l淋巴细胞总数（TLC） 反应细胞免疫状态的简易参数 实验实验 室指 标标 正常轻轻度中度重度意义义 血清白蛋 白（g/L） 35-5528-3421-2821长长期机体营营养状 况指标标 前白蛋白 （mg/L ） 167 296 100 150 50 100 50 机体蛋白质质急性 改变变 氮平衡(g) 1-5-10-10-15 -15 机体蛋白质营质营 养 状况的中长长期指 标标 肌酐酐身高 指数 90%80-90%60-80% 60%机体瘦体组织组织 亏 损损情况 临床检查 营养素缺乏表现及原因 临床表现可能的营养素缺乏 头发 ：干燥、变细 、易断、脱发 、 失去光泽 蛋白质-能量、必需脂肪酸、锌 鼻部：皮脂溢烟酸、维生素B2、维生素B6 眼：干燥症、夜盲症、Bitot斑 睑角炎 维生素A 维生素 B2、B6 舌：舌炎、舌裂、舌水肿维生素B2、B12，B6，叶酸，烟 酸 牙：龋齿 齿龋 出血、肿大 氟 维生素C 口腔：口味减退或改变、口角炎、 干裂 锌、维生素B2、烟酸 营养素缺乏表现及原因(续） 甲状腺：肿大碘 指甲：舟状指、指甲变薄铁 皮肤：干燥、粗糙、过度角化维生素A、必需脂肪酸 瘀斑维生素C、K 伤口不愈合锌、蛋白质、维生素C 阴囊及外阴湿疹维生素B2、锌 癫皮病皮疹烟酸 骨骼：佝偻病体征、骨质疏松、维生素D、钙 维生素C缺乏病（长骨停止生长）维生素C 神经：肢体感觉异常或丧失、运动无力维生素B1、B12 腓肠肌触痛维生素B12 肌肉：萎缩蛋白质-能量 心血管；维生素地缺乏病心脏体征维生素B1 心肌病体征硒 生长发 育：营养性矮小蛋白质-能量 性腺功能减退锌 小结 l目前尚无评定营养不良的最佳的、普遍可接受的 标准指标 l体重及血浆白蛋白仍是目前普遍采用的营养评定 指标 第四步：综合评定 全面主观评定（SGA） 营养风险筛查（NRS2002） 主观全面评定（subjective global assessment，SGA） l主要指标：体重改变、饮食状况、胃肠道症 状、活动能力、应激反应、肌肉消耗情况、 三头皮褶肌厚度及有无水肿等 l预后指标 l美国肠内营养协会（ASPEN）推荐使用 不足之处 l不能评价表面肥胖但内脏蛋白缺乏者 l缺少客观指标，准确性差 营养风险筛查（NRS 2002） l循证医学证据充分，主观性小，客观性强 l简便易行，可在3分钟内迅速完成 l在中国住院患者适用性99% l欧洲肠内营养学会（ESPEN）及中华医学会 推荐使用 第一步： 营养风险初筛：（初筛结果其中一项为“是”， 则需要进行NRS2002营养风险筛查） lBMI5%？ （是，否0分） 如果下降，是在： 3个月内（1分） 2个月内（2分） 1个月内（3分 ） l一周内进食量是否减少？（是，否0分） 如果减少，较从前减少： 25-50%（1分） 51-75%（2分） 76-100（3分） 注：上述3个评分中取1个最高值 2.疾病严重程度（营养需要量增加）评分 无（0分）：正常营养需要量 轻度（1分）：髋骨折；慢性疾病急性发作或有并 发症者；COPD；血液透析；肝