陈志敏小儿肺炎（8年制） 布里諾大學课件

小儿上呼吸道感染 与肺炎 陈志敏 浙江大学附属儿童医院呼吸科 Respiratory infectionsRespiratory infections - Upper respiratory tract infections(URTI) l感冒（鼻咽炎) Cold (nasopharyngitis) l鼻窦炎 Sinusitis l悬雍垂炎 Uvulitis l扁桃体炎 Tonsillitis l咽炎 Pharyngitis l喉炎 Laryngitis Respiratory infectionsRespiratory infections - lower respiratory tract infections (LRTI) 气管支气炎 Tracheobronchitis 毛细支气管炎 Bronchiolitis 肺炎 Pneumonia 上呼吸道感染上呼吸道感染 一、普通感冒 二、流行性感冒 三、特殊类型上感 1.疱疹性咽峡炎 2.咽-结合膜热 下呼吸道感染下呼吸道感染 -急性感染性喉炎 l病原：病毒或细菌感染引起 l特征：犬吠样咳嗽、声嘶 重者可有喉鸣、吸气性呼吸困难 喉梗阻分度 l治疗：1.一般治疗；2.控制感染；3.肾上腺皮质激 素；4 对症治疗；5.气管切开术 肺炎重要性肺炎重要性 - -中国肺炎病例数列全球第中国肺炎病例数列全球第2 2 Bull WHO,2008;86(5):408 Bull WHO,2008;86(5):408 肺炎重要性肺炎重要性 - -肺炎列全球年幼儿童死因第一位肺炎列全球年幼儿童死因第一位 ClassificationClassification 1 病原分类 (by presumed or proven etiology) bacterial or viral, mycoplasmal 2 病程分类(by duration) 急性 (acute) 3个月 3 来源(by source ) 社区获得性肺炎 院外或住院48h内 Community-acquired pneumonia, CAP 医院获得性肺炎 住院48h后发生 Hospital-acquired pneumonia, HAP ClassificationClassification 4 病理分类 by Pathology 大叶性 lobar或节段性 segmental肺炎 支气管bronchopneumonia或小叶性lobular肺炎 间质性肺炎 interstitial pneumonia 5 病情分类 by severity 轻症肺炎(mild pneumonia) 重症肺炎(severe pneumonia) 呼吸系统严重受累，其它系统亦受累， 中毒症状明显 病因学病因学- -常见致病原常见致病原 1 细菌：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄 球菌 2 病毒：呼吸道合胞病毒(RSV)、腺病毒、流感病 毒、副流感病毒 3 非典型菌：肺炎支原体、沙眼衣原体、肺炎衣原 体、嗜肺军团菌 4 其它：结核分枝杆菌、卡氏肺囊肿、真菌等 病原 5 岁 肺炎链球菌 + + + 病毒 + + + 肠杆菌 + + + B 组链球菌 + - - 沙眼衣原体 + + 金黄色葡萄球菌 + + + 流感嗜血杆菌 + + + A组链球菌 - + + 肺炎支原体 + + 肺炎衣原体 - + + 年龄是小儿肺炎年龄是小儿肺炎病原的最好提示病原的最好提示 病因学病因学- -易感因素易感因素 1 婴幼儿 2 纤毛功能障碍 原发性(纤毛不动综合征) 、继发于病毒感染或空气污染 3 免疫功能障碍 4 左向右分流型先天性心脏病 病理生理学 病原 支气管阻塞 呼吸膜增厚，肺泡萎陷 炎症（充血、水肿、渗出 ） 病原 传导性气道炎症 肺泡炎症 气道阻塞 呼吸膜增厚/肺泡萎陷 阻塞性通气功能障碍 V/Q 失调/ 换气障碍 毒血症 高碳酸血症 低氧血症 毒血症 高碳酸血症 低氧血症 酸中毒 ADH分泌过多 呼吸功能衰竭 呼吸功能不全 肺动脉高压 心力衰竭 中毒性心肌炎 脑水肿/中毒性脑病 胃肠道功能衰竭(麻痹性肠梗阻，胃肠道出血.) 典型肺炎典型肺炎 l发热 l咳嗽 l气急 l呼吸困难 l肺部固定湿罗音 呼吸急促呼吸急促 正常RR 气急 2m 4045 /min 60/min 12m 3040 /min 50/min 4y 2530 /min 40/min 4y 1825 /min 30/min 呼吸困难呼吸困难 吸气性呼吸困难 鼻翼扇动、三凹征 点头呼吸 呼气性呼吸困难 呼气时间延长 呼气性喘鸣 重症肺炎重症肺炎 l呼吸功能不全或衰竭 l心力衰竭？ l中毒性脑病、脑水肿 l麻痹性肠梗阻、胃肠道出血 l抗利尿激素异常分泌综合症（SIADH ） 1 肺大泡 2 脓胸 3 脓气胸 主要并发症 实验室检查实验室检查 l特异病原学 l非特异病原学 l血气分析 病毒病原学：确诊病毒病原学：确诊 标本 方法 NPA或痰 病毒分离 血 双份血清抗体测定 (IgG 滴度升高4倍以上) NPA: 鼻咽吸出物（脱落细胞） 病毒病原学：快速诊断病毒病原学：快速诊断 标本 方法 NPA 或痰 病毒抗原检测(ELISA) 病毒核酸测定(RT-PCR) 血 血特异IgM (IgM capture) 细菌学诊断细菌学诊断 l方法： 涂片染色和培养 l标本： 肺穿刺 血或胸水 气管吸出物或肺泡灌洗液 痰或鼻咽深部吸出物 咽拭子 细菌性肺炎的诊断细菌性肺炎的诊断 l细菌性肺炎的诊断困难，主要是取材问题； l咽拭子意义不大； l痰取材困难，且易受咽部细菌污染； l血/胸水培养阳性率较低； l肺穿刺培养是诊断细菌性肺炎的金标准，但患 儿和医生均不易接受。 l纤支镜取材？ 肺炎支原体：确诊肺炎支原体：确诊 标本 方法 NPS或痰 支原体分离 血 双份血清抗体测定 (IgG 滴度升高4倍以上) NPS: 鼻咽分泌物 肺炎支原体：快速诊断肺炎支原体：快速诊断 标本 方法 NPS 或痰 支原体抗原检测(ELISA) 支原体核酸测定(PCR) 血 血特异IgM (IgM capture) 非特异病原学检查非特异病原学检查 血 WBC +DC 白细胞碱性磷酸酶(AKP)积分 中性粒细胞吞噬功能测定（NBT试验） C反应蛋白(CRP) 血冷凝集试验 血气分析血气分析 l评价病情 l指导治疗 l预测预后 血气分析血气分析 l低氧血症: PaO245mmHg l代谢性酸中毒: pH and BE l呼吸性酸中毒: pH and PaCO2 l低钠血症与低钾血症 早期表现：肺纹理增多、模糊 典型改变：斑点状或斑片状阴影 其它表现：肺气肿、肺不张、肺实变 胸部X线检查 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 诊断诊断 l根据典型临床表现诊断不难，尤其应注 意气急和肺部细湿罗音。 l诊断有疑问者胸片证实 鉴别诊断鉴别诊断 l气管支气管炎 l肺结核 l异物吸入 l支气管哮喘 不同病原所致肺炎 l呼吸道合胞病毒（RSV） l腺病毒 l葡萄球菌 l肺炎支原体 l衣原体 RSVRSV毛细支气管炎毛细支气管炎 l发发病高峰年龄龄26 m l寒冷季节节多发发 l无热热，或仅轻仅轻 中度发热发热 ，高热较热较 少 l以发作性喘憋和肺部哮鸣音为特点 l胸片以肺气肿为主 腺病毒肺炎腺病毒肺炎 : : 临床特征 l高峰年龄 6 m2 y l突发持续高热 l早期出现严重中毒症状，常伴嗜睡等 l剧烈咳嗽、喘憋 l肺部湿罗音出现较迟 腺病毒肺炎腺病毒肺炎: :并发症 l急性期 : l远期: 中毒性脑病、胸膜炎、继发 细菌感染 肺功能损害、支气管扩张 腺病毒肺炎腺病毒肺炎: :胸片特点胸片特点 1 病灶出现早于体征 2 病灶易融合 3 吸收慢 金葡菌肺炎临床特征金葡菌肺炎临床特征 l婴儿与新生儿多见 l起病急、发展快、病情重 l高热、中毒症状、剧烈咳嗽 l可有腹泻、猩红热样皮疹 l早期可听到湿罗音 金葡菌肺炎并发症金葡菌肺炎并发症 l肺脓肿、脓胸、脓气胸 l肺大泡与气漏: 气胸、纵隔气肿和皮下气肿 l转移性化脓性病变：化脓性心包炎、化脓 性关节炎、软组织脓肿。 金葡菌肺炎胸片特点金葡菌肺炎胸片特点 1 与临床症状不一致 2 发展迅速 3 多种并发症 4 吸收缓慢 支原体肺炎支原体肺炎: : 临床特征临床特征 l学龄前儿童多发，婴幼儿也不少见 l以持续高热（13周）和刺激性干咳为特点 l年长儿常缺乏肺部体征（湿罗音） l婴幼儿可表现严重呼吸困难与喘憋 支原体肺炎支原体肺炎: :并发症并发症 l多系统损害: l可同时起病，或直接以肺外表现起病 心肌炎、心包炎、肝炎、胰腺炎, 多形性 红斑 、 Stevens-Johnson 综合征、脑膜脑 炎、神经根炎、溶血性贫血等 支原体肺炎胸片支原体肺炎胸片 l间质性肺炎 l支气管肺炎 l肺门阴影增浓 l均一实变病灶 衣原体肺炎衣原体肺炎 l沙眼衣原体是6个月以内婴儿无热性肺炎 的主要病原之一。 l肺炎衣原体是年长儿、尤其是学龄儿童肺 炎的重要病原之一。20与MP同时感染 。 治疗治疗 l护理与支持治疗 l抗生素治疗 l对症处理 l并发症的治疗 抗生素治疗: 严重细菌感染的用药原则 l根据病菌选择种类 l早期静脉给药 l联合用药 l对下呼吸道渗透性好 l足够的剂量与疗程 抗生素治疗: 针对病菌选择 l肺炎球菌 青霉素G 头孢噻肟，头孢曲松 l金黄色葡萄球菌 新青霉素II ，万古霉素 l流感嗜血杆菌 氨苄西林 复合-内酰胺类 头孢菌素 l衣原体/支原体 大环内酯类 抗生素治疗: 适当疗程 l一般肺炎应用至体温正常后57天，症状 体征消失后3天. l衣原体或支原体感染 至少23周 l金黄色葡萄球菌肺炎应用至体温正常后维 持2周，总疗程6 周。 病原治疗: 病毒性肺炎 l病毒唑： RSV