荨麻疹指南课件

荨麻疹诊疗指南荨麻疹诊疗指南 (2007版) 深入解读 荨麻疹发病率高：约1/4的人一生中至少发生过一 次荨麻疹， 荨麻疹对患者生活质量影响大， 可影响患的生活、工作各个方面 规范的治疗是获得良好疗效和减少副作用的基础 不规范治疗时有发生，是由于不同层面的医 生都 在诊疗荨麻疹（基层医生、全科医生），即使 在皮肤科医生中，也有不规范治疗行为 新的概念、治疗方法和药物不断出现，要求临床 医生尽可能掌握和应用 制定指南的必要性制定指南的必要性 分类 病 因 食物 鱼、虾、蟹、贝壳类、蛋类、以及部分动物肉（牛羊肉等） 植物或水果类（柠檬、芒果、李子、杏子、草莓、胡桃、可可、大蒜、 西红柿等） 奶制品 腐败食物（不新鲜食物分解产生碱性多肽可促进组胺的释放） 食品添加剂 药物 变态反应性（青霉素、磺胺类药、呋喃唑酮、 血清制剂、各种疫苗制剂 ） 直接促组胺释放（吗啡、可待因、 可卡因、奎宁、阿司匹林等） 其他药物 感染 隐性感染是慢性荨麻疹的重要病因之一，包括细菌（金黄色葡萄球菌最 多见）、真菌、病毒（呼吸道病毒、肝炎病毒等）、寄生虫等。幽门螺 杆菌是否引起荨麻疹尚有争论 吸入物花粉、动物的羽毛及皮屑、粉尘、烟、气雾剂、挥发性化学品等 物理因素摩擦、压力、冷、热、日光照射、运动等 系统性 疾病 风湿热、系统性红斑狼疮、甲状腺疾病、淋巴瘤、白血病、传染性单核 细胞增多症等 寻找和获得荨麻疹的病因寻找和获得荨麻疹的病因 是诊疗的关键一环是诊疗的关键一环 1、免疫机制介导的荨麻疹 1）IgE依赖性荨麻疹 2）补体介导： C3a和C5a 3）自身抗体 ：抗甲状腺抗体、抗IgE自身抗体、抗FcEI 自身抗体、抗C1-NIH自身抗体等 了解荨麻疹的发病机制是了解荨麻疹的发病机制是 正确诊疗的基础正确诊疗的基础 2、非免疫性机制荨麻疹 1）直接肥大细胞释放剂：放射显影剂、多粘菌 素B、箭毒等能直接刺激肥大细胞、嗜碱性粒 细胞释放组胺。 2）花生四烯酸代谢异常：增强血管通透性、趋 化作用等 3）其他影响因素：饮酒、发热、受寒、运动、 情绪 紧张等 肥大细胞活化是荨麻疹发生的肥大细胞活化是荨麻疹发生的 中心环节中心环节 分类 亚 类 特发性荨麻疹 急性荨麻疹 慢性荨麻疹 物理性荨麻疹 冷性荨麻疹 迟发压力性荨麻疹 热性荨麻疹 日光性荨麻疹 人工荨麻疹/皮肤划痕症 振动性荨麻疹/血管性水肿 运动诱导的荨麻疹 自身免疫性荨麻疹 感染相关性荨麻疹 其他 水源性荨麻疹 胆碱能性荨麻疹 接触性荨麻疹 荨麻疹分类荨麻疹分类 正确诊治的第一步正确诊治的第一步 荨麻疹认识的进步荨麻疹认识的进步 自身免疫性荨麻疹自身免疫性荨麻疹 表现为慢性荨麻疹 患者体内有抗高亲和力IgE受体（ FcRI ）抗体， 或有抗IgE抗体（IgG型） 单纯抗组胺治疗往往效果差（难治性） 可用自身血清皮试（ASST）筛查，阳性率约 为70% n典型皮疹 n发作时间 n皮疹特点 n部位 n伴发症状 n病史（尽可能详细询问） n必要的实验室检查 荨麻疹的诊断步骤荨麻疹的诊断步骤 荨麻疹的诊断荨麻疹的诊断 实验室检查实验室检查 n过敏原检测 n点刺试验、皮内试验 n特异性IgE检测 nIgG过敏原检测 n其他 要慎重解读试验结果，病人的病史最重要， 必要时可进行激发试验 慢性荨麻疹一般与食物关系不大 自身血清皮试自身血清皮试（ASSTASST） nASST是目前应用最多的检测组胺释放的活体试验 n敏感性约为70%， 特异性为80%。 nASST阳性提示存在自身免疫机制 n操作简便，可在门诊常规使用 n方法：在未受累部位（通常可选前臂内侧）皮内注射0.05 ml 新鲜血清，以皮内注射生理盐水作为阴性对照 n风团直径超过对照1.5mm即为阳性 nASST只是筛查诊断，不是确诊试验，确诊需要进行体外试验 其他辅助检查其他辅助检查 寻找可能病因的必要手段寻找可能病因的必要手段 n血细胞分类计数、尿液分析、肝功能检查 n甲状腺功能检查和甲状腺自身免疫试验 n嗜酸性粒细胞检查（药物、食物或寄生虫感染） nANA、血沉检查 n鼻窦X线检查 n口服食物添加剂负荷试验 n食物试验，食用色素和限制食谱 n病损皮肤活检（除外荨麻疹性脉管炎） n补体C4、C1酯酶抑制物（用于血管性水肿患者） 荨麻疹诊断与鉴别诊断流程图荨麻疹诊断与鉴别诊断流程图 l消除或减轻症状 l提高患者生活质量 l减少药物副作用 治疗的目的治疗的目的 荨麻疹的治疗的三个基本环节荨麻疹的治疗的三个基本环节 病因治疗 抗组胺治疗 抑制肥大细胞释放介质 病因治疗病因治疗 理想的治疗，艰难的治疗理想的治疗，艰难的治疗 u 详细询问病史，努力发现可疑病因，鼓励患者记日 记（食物等日记）以找到刺激因素或可疑病因 v 客观评变应原检测结果，过敏原检测不能替代患者 体验。发现过敏原应尽量避免接触 w 避免物理因素：物理性荨麻疹 治疗感染：如幽门螺杆菌、寄生虫病 5、停用可疑药物 6、治疗基础疾病 抗组胺治疗 荨麻疹的基本治疗 第一代抗组胺药 治疗荨麻疹的疗效确切，有中枢镇静作用，抗胆碱能 作用等作用 在注意其禁忌征、不良反应及药物间相互作用等前提 下，仍可作为治疗荨麻疹的一种选择，如苯海拉明、 马来酸氯苯那敏（扑尔敏）等 应考虑药物经济学因素 抗组胺治疗（抗组胺治疗（1 1） 第二代（非镇静或镇静作用较低）的抗组胺药 对组胺H1受体的亲和力有了较大的提高。 分子量增大和药代动力学的改变减少了每天的用药次数，提高了治 疗的依从性和荨麻疹患者的生活质量。 具有较好的安全性，如氯雷他定、咪唑斯汀、依巴斯汀等等应作为 治疗荨麻疹的一线用药。 有的还具有抗迟发相的炎性介质作用，如抑制白三烯作用。 抗组胺治疗（抗组胺治疗（2 2） 抗组胺药物是目前唯一批准治疗荨麻疹适应症的药物 n急性荨麻疹治疗 可选用1-2种抗组胺药 一般短期用药即可 可联合其他药物如糖皮质激素或抗菌素 抗组胺治疗（抗组胺治疗（3 3） n慢性荨麻疹的治疗 一般可单服抗组胺药物 对于慢性荨麻疹可根据风团发生的时 间决定给药的时间。 风团控制后，可持续服药月余，然后 逐渐减量 必要时联合用药 抗组胺治疗（抗组胺治疗（4 4） 荨麻疹类型 一线治疗用药 二线治疗用药 急性荨麻疹第二代非镇静抗组胺药 地赛米松 510 mg/日，连续3日 泼尼松，30mg/日，连续3日 泼尼松龙，40mg/日，连续3日 H2受体拮抗剂，单剂量或连续5日 慢性荨麻疹 第二代非镇静抗组胺药 氯雷他定 咪唑斯汀 非索非那定 西替利嗪 依巴斯汀 左西替利嗪 地氯雷他定 氮卓斯汀 依匹斯汀 单一疗法：首选：三环类抗抑郁剂（多虑平） 酮替芬 羟基氯喹 氨苯砜 柳氮磺吡啶 甲氨蝶呤 糖皮质激素 次选：硝苯地平 孟鲁司特 华法林 免疫球蛋白 硫唑嘌呤 紫外光疗法 联合治疗： 首选： 第二代非镇静抗组胺药+环孢素 第二代非镇静抗组胺药+孟鲁司特 第二代非镇静抗组胺药+西咪替丁 次选： 第二代非镇静抗组胺药+司坦唑醇 第二代非镇静抗组胺药+扎鲁司特 荨麻疹类型 一线治疗用药 二线治疗用药 物理性荨麻疹 人工荨麻疹 第二代非镇静抗组胺药酮替芬（参见慢性荨麻疹） 迟发性压力性 荨麻疹 第二代非镇静抗组胺药 单一疗法 首选： 泼尼松2040mg 次选： 甲氨蝶呤 柳氮磺吡啶 联合疗法 首选： 孟鲁司特+第二代非镇静类抗组胺药 次选： 酮替芬+尼美舒利 寒冷性荨麻疹第二代非镇静抗组胺药 冷脱敏 赛庚啶 酮替芬 孟鲁司特 日光性荨麻疹第二代非镇静抗组胺药 羟基氯喹 血浆置换 大剂量丙种球蛋白 特殊类型荨麻疹 胆碱能性荨麻疹 第二代非镇静抗组胺药 酮替芬 丹那唑 抑制肥大细胞释放介质抑制肥大细胞释放介质 肾上腺皮质激素有较强的抑制肥大细胞介质的作用，但必 需长期使用较大剂量，不良反应限制其临床应用。 酮替芬是较强的肥大细胞稳定剂，因其镇静作用而限制临 床的应用。 曲尼斯特、咪唑斯汀、氯雷他定等也有一定的抑制肥大细 胞释放介质的作用。 环孢素对抑制肥大细胞介质的释放也具有直接的作用，但 一般不推荐作为标准治疗措施。 激素和激素和免疫抑制剂等的应用免疫抑制剂等的应用 n 主要用于自身免疫性荨麻疹和药物性荨麻疹 n 糖皮质激素 n 反应停，氨苯砜，羟氯喹 n 环孢菌素A、甲氨碟呤、硫唑嘌呤 n 血浆置换和大剂量静脉注射免疫球蛋白 n 甲状腺素：用于自身免疫性甲状腺炎所导致的 荨麻疹 慢性荨麻疹治疗中 临床常见问题及对策 一种抗组胺药无效时对策（一种抗组胺药无效时对策（1 1） n治疗无效的原因： n药物的作用不能全面阻断荨麻疹的病理生理 （如白三烯的作用，细胞因子的作用） n药物耐受性变化 n对策： n换药：选择抗炎症作用更为明确的抗组胺药物 n增加剂量：2-4倍，应当慎重 n联合：两种以上抗组胺药物 抗组胺药物与其他药物联合 可以用兼有抗炎症介质的新一代抗组胺药（如 咪唑斯汀等），可抑制嗜碱细胞和肥大细胞释 放细胞因子和白三烯 曲尼斯特：有抑制肥大细胞释放介质的作用 UVA或UVB：也有一定抑制肥大细胞释放介质 作用 酮替芬：稳定肥大细胞膜 针对迟发相的炎性介质的治疗针对迟发相的炎性介质的治疗 一种抗组胺药无效时对策（一种抗组胺药无效时对策（2 2） n增加抗组胺药剂量 n增加剂量的前提：有效性与安全性 n有文献证明增加剂量后疗效增强 n增加剂量是个别情况，而不应该是普遍情况 n除阿司咪唑和特非那丁外，第二代抗组胺药物都 有很好的安全性，治疗剂量与中毒剂量差别很大 ，增加剂量一般安全。 n对于药物说明书中没有明确写明可增加剂量的抗 组胺药，增加剂量应获得病人的知情同意 n抗组胺药物剂量增加的倍数 n虽然文献中建议可增加至说明书剂量的4倍，但目 前使用还是2倍剂量，还没有使用4倍剂量 联合另一种抗组胺药物 建议在使用两种以上的抗组胺药物搭配使用的时， 用不同结构的抗组胺药物搭配使用，而不是同种的 结构的抗组胺药物搭配 不同的抗组胺药物其对组胺受体的选择性是有差异 的，不同结构药物的搭配，能够获好疗效 推荐早上使用非镇静抗组胺药物，晚上使用镇静抗 组胺药物 一种抗组胺药无效时对策（一种抗组胺药无效时对策（3 3） 氮烃醚类（乙醇胺类）：苯海拉明、乘晕宁 羟胺类：氯苯那敏（扑尔敏） 哌嗪类：安泰乐、去氯羟嗪、西替利嗪 哌啶类：特非那丁、咪唑斯汀、氯雷他定、依巴斯汀 、 氮卓斯汀、阿伐斯汀 乙二胺类：去敏灵、赛庚啶、安替新 吩噻嗪类：异丙嗪（非那根）、波丽玛朗 其他： 酮替芬、阿司咪唑 抗组胺药结构分类抗组胺药结构分类 推荐不同结构的抗组胺药联合 荨麻疹类型 一线治疗用药 二线治疗用药 慢性荨麻疹 第二代非镇静抗组胺药 咪唑斯汀 氯雷他定 非索非那定 西替利嗪 依巴斯汀 左西替利嗪 地氯雷他定 氮卓斯汀 依匹斯汀 联合治疗：首选：第二代非镇静抗组胺药+环孢素 第二代非镇静抗组胺药+孟鲁司特 第二代非镇静抗组胺药+西咪替丁 次选：第二代非镇静抗组胺药+司坦唑醇 第二代非镇静抗组胺药+扎鲁司特 一种抗组胺药无效时对策（一种抗组胺药无效时对策（4 4） 与其他药物联合与其他药物联合 荨麻疹类型 一线治疗用药 二线治疗用药 物理性荨麻疹 人工荨麻疹 第二代非镇静抗组胺药酮替芬（参见慢性荨麻疹） 迟发性压力性 荨麻疹 第二代非镇静抗组胺药 单一疗法 首选：泼尼松2040mg 次选：甲氨蝶呤 柳氮磺吡啶 联合疗法 首选：孟鲁司特+第二代非镇静类抗组胺药 次选：酮替芬+尼美舒利 寒冷性荨麻疹第二代非镇静抗组胺药 冷脱敏 赛庚啶 酮替芬 孟鲁司特 日光性荨麻疹第二代非镇静抗组胺药 羟基氯喹 血浆置换 大剂量丙种球蛋白 特殊类型荨麻疹 胆碱能性荨麻疹 第二代非镇静抗组胺药 酮替芬 丹那唑 一种抗组胺药无效时对策（一种抗组胺药无效时对策（5 5） 与其他药物联合与其他药物联合 慢性荨麻疹的长期治疗没有一个明确时间界限 ，应根据病人的情况来决定治疗时间。 建议个体化治疗，摸索最佳控制剂量、间隔 抗组胺药物的安全性：绝大部分抗组胺药物安 全性都非常好，鉴于目前的抗组胺药物上市时 间都很长，没有明显的可见的副作用出现，可 长期服用。 抗组胺药物长期用药抗组胺药物长期用药 时间、剂量与安全性时间、剂量与安全性 目前在慢性荨麻疹治疗中，病情稳定控制后，可 用阶段式逐步减量的方法。 具体措施 逐步增加间隔服药时间（如隔两日或者隔三日） 减少每日