蛛网膜下腔出血护理查房最新课件

蛛网膜下腔出血护理查房 莱 轧 碧 瞧 沈 翔 涧 我 蔼 剧 卸 带 宝 垂 盎 簧 舜 谐 未 项 精 容 爷 贩 矿 跺 瓮 辣 滁 贮 究 棵 蛛 网 膜 下 腔 出 血 护 理 查 房 蛛 网 膜 下 腔 出 血 护 理 查 房 汇报病史 脑外科-16床，刘XX，女，47岁， 2012-10 -31因“车祸伤后头痛半小时，右侧头面部出 血明显，伴胸痛，腰痛等，呼之不应”， 120于现场包扎止血后接回转入ICU。入院 时：T :36.9，R：21次/分钟 ，BP: 91/69 毫米汞柱，PR： 101次/分钟，急性面容， 睑结膜苍白，球结膜水肿，双眼瞳孔2.0毫 米，对光反射迟钝。立即抢救，补液扩容 ，吸氧吸痰，开放静脉通路，留置尿管监 测出入等，经抢救患者血压升至106/77毫 米汞柱抢救成功。 2012-10-31 CT显示右颞叶蛛网膜下腔出血 。 2012-11-1 16:00 CT显示原蛛网膜下腔出血 基本消失，可疑右颞叶近基底节区脑水肿 。 敲 钞 赫 挽 家 库 人 掺 因 迎 丛 蚀 宪 挫 鬼 楼 坦 蚕 偿 钻 得 蓝 充 戚 缨 聪 梁 梗 舔 拒 蛮 菩 蛛 网 膜 下 腔 出 血 护 理 查 房 蛛 网 膜 下 腔 出 血 护 理 查 房 病人病情稍平稳后于2012-11-4转入我科。 目前情况：R：18次/分钟 ，BP: 111/75毫米汞柱， PR： 96次/分钟，SPo298%,患者呼之能应GCS评 分11分，双眼瞳孔2.0毫米，对光反射迟钝，全身 多处软组织擦挫伤。双肺呼吸音粗，可问及痰鸣音 ，胸廓挤压征阳性，腹软，肠鸣音可及，调不高， 腰部束带固定，骨盆挤压阳性，右下肢皮肤迁引， 双下肢不肿。 目前诊断：创伤性失血性休克，蛛网膜下腔出血，右 颞叶脑挫伤，急性意识障碍，重度贫血，胃肠功能 障碍。 诊疗计划：神经护理常规：治疗予一级护理，吸氧， 心电监护，营养神经（小牛血清去蛋白），改善脑 血供（尼莫地平），活血化瘀，抗感染（头孢呋辛 钠抗），促醒（醒脑静）脱水降颅内压（甘露醇） 等对症治疗，严密监测生命体征。 彭 狭 悸 龚 送 勾 惠 再 证 柴 篡 掀 潦 氨 破 额 共 姆 诛 畦 庙 砖 廓 凌 作 傀 浮 睁 迸 泽 渐 呕 蛛 网 膜 下 腔 出 血 护 理 查 房 蛛 网 膜 下 腔 出 血 护 理 查 房 治疗经过：入ICU后给予下病危，完善血常规，凝血 功能，肝肾功能。治疗予以抗休克，止血，扩容补 液，泮托拉唑抑酸，头孢呋辛钠抗感染，升压，甘 露醇脱水神经生长因子门冬氨酸鸟氨酸营养神经及 脑细胞，尼莫地平改善脑血供。 11月6日X线显示：右侧耻骨上下支骨折、右侧腓骨头 撕脱性骨折、右足第一趾骨近节骨折. 11月6日CT显示 颅内无明显病变，原双肺下叶吸入性 肺炎较2012-11-1CT片比较炎症明显吸收 11月7日经院内会诊诊断为蛛网膜下腔出血、右眉角 裂伤等。 记 蜘 颠 色 录 炯 赦 拙 肮 纷 庄 榷 关 缸 遭 朗 汇 稀 盗 壤 交 坯 赊 豪 镭 舀 寅 划 湘 艺 楼 逢 蛛 网 膜 下 腔 出 血 护 理 查 房 蛛 网 膜 下 腔 出 血 护 理 查 房 查体 患者呈意识障碍状态（昏睡状态，烦躁 不安），持续有效的皮牵引，留置胃管， 尿管，均固定通畅。 供 淫 名 辽 差 讽 澄 暇 溉 示 家 塌 井 毡 脾 宦 辨 度 超 统 唱 工 茶 肤 淬 赃 戚 间 栗 屏 惫 姚 蛛 网 膜 下 腔 出 血 护 理 查 房 蛛 网 膜 下 腔 出 血 护 理 查 房 讨论 针对这个病人，我们来提下关于她的护理 诊断及相应的护理措施 怖 卓 孔 蓄 应 足 瞪 川 蔡 员 听 撬 挨 洗 肆 静 婿 疯 投 壕 杭 桥 盒 雍 位 渠 蹦 楔 鸵 搅 腺 翟 蛛 网 膜 下 腔 出 血 护 理 查 房 蛛 网 膜 下 腔 出 血 护 理 查 房 急性意识障碍 （谵妄） 措施：休息与安全，加保护性床栏，必要 时给予约束带适当约束。生活护理，管喂 流质200mlqid。保持呼吸道畅通。病情的 监测（为特护病人）。 隧 斩 郝 筋 肛 郧 看 费 兑 氯 蚊 瞪 唱 按 怎 胚 顶 怂 妻 捌 甄 纤 屡 艘 巾 泛 点 峡 市 弹 江 跃 蛛 网 膜 下 腔 出 血 护 理 查 房 蛛 网 膜 下 腔 出 血 护 理 查 房 有皮肤完整性受损的危险 措施: 轴式翻身,分别采用仰卧和左,右侧卧 位;侧卧时,两腿间垫软枕,每两小时翻身并检 查一次.保持床单位的整洁与干燥,保证足够 的营养摄入,提高机体免疫力. 补 豪 腻 窒 摩 芒 氢 走 老 药 坦 乃 耗 膝 膨 搽 淹 砍 德 摆 毅 唯 歌 望 湃 惋 猴 褥 挽 铂 挣 州 蛛 网 膜 下 腔 出 血 护 理 查 房 蛛 网 膜 下 腔 出 血 护 理 查 房 生活自理缺陷 措施: 评估病人口腔卫生情况，予口腔护理 ，保持口腔清洁无异味。 每周协助擦浴2- 3次，每天更换病员服，每周协助洗头、剪 指甲。送水送药到病人床头，协助病人服 下。指导家属正确使用床上便器的方法。 邹 帆 缄 匹 赂 羹 檬 剐 深 莫 捶 琵 易 铝 货 墅 同 秤 欺 淑 裔 劲 融 技 普 矛 框 溺 洞 规 嫉 巫 蛛 网 膜 下 腔 出 血 护 理 查 房 蛛 网 膜 下 腔 出 血 护 理 查 房 潜在并发症 ：压疮 措施: 膝盖外侧垫软枕，防止压迫腓总神经 ，定时做距小腿关节活动，防止足下垂； 勤翻身，骨隆突部位垫软枕，防止压疮； 定时翻身拍背和变换体位，防止坠积性肺 炎的发生。骶尾部微波BID。 歉 好 结 眨 堕 股 有 竟 罕 捂 勒 求 攘 韭 诀 凛 贞 撩 靳 阵 人 遮 权 肄 妖 颅 立 叮 誓 牺 甲 矢 蛛 网 膜 下 腔 出 血 护 理 查 房 蛛 网 膜 下 腔 出 血 护 理 查 房 补充 ：牵引的病人需要注意哪些 （1） 凡新做牵引的病人，应班班交接。 （2） 加强生活护理，协助病人满足正常的 生理需要。 （3） 保持有效牵引，防止牵引脱落；牵引 重量，不可随意增减和移去，牵引绳不可 随意放松。抬高床头，牵引方向和肢体长 轴应成直线，已达有效牵引。 （4） 维持有效血液循环，密切观察患者末 梢血液循环情况。 ( 5 ) 预防感染，穿针处皮肤应保持清洁， 以无菌辅料覆盖。每日用75%酒精消毒穿 针处，以防感染。 劫 茅 病 跃 刽 袋 赛 貉 娩 呐 两 拂 惹 它 幅 皮 镶 虎 情 秋 朝 哉 映 棱 捶 馁 不 校 雷 逻 践 祷 蛛 网 膜 下 腔 出 血 护 理 查 房 蛛 网 膜 下 腔 出 血 护 理 查 房 补充：意识障碍 （1）嗜睡 是程度最浅的一种意识障碍,意 患者经常处于睡眠状态,给予较轻微的刺激 即可被唤醒，醒后意识活动接近正常，但 对周围环境的鉴别能力较差，反应迟钝， 刺激停止又复入睡. （2）昏睡 较嗜睡更深的意识障碍 表现为 意识范围明显缩小 ，精神活动极迟钝 ，对 较强刺激有反应 。 不易唤醒， 醒时睁眼 ， 但缺乏表情 ，对反复问话仅难作简单回 答，回答时含混不清，常答非所问，各种 反射活动存在。 僵 扶 朔 这 滇 蓟 寇 吧 座 样 利 孜 庸 取 槛 怒 佰 鬼 靶 绑 碱 履 忠 申 匹 司 吵 颐 脆 比 渗 康 蛛 网 膜 下 腔 出 血 护 理 查 房 蛛 网 膜 下 腔 出 血 护 理 查 房 （3）昏迷 意识活动丧失 ，对外界各种刺 激或自身内部对外界各种刺激不能感知。 昏迷分为浅昏迷和深昏迷 。浅昏迷对疼痛 刺激有反应，各种生理反射（吞咽反射， 瞳孔反应等还在）；深昏迷则随意活动完 全消失，各种生理反射完全消失等。 （4）谵妄 在意识模糊的情况下伴有明显的 精神运动兴奋。如躁动不安，抵抗喊叫等 。 侗 洪 来 牢 做 少 馁 帕 深 凉 沟 鳖 悟 塘 仑 鼓 婪 鸽 吼 韭 沙 江 乒