肾性贫血的诊治进展课件

肾性贫血的诊治进展 张小玲张小玲 河南省人民医院河南省人民医院 背 景 CKD是全球性的公众健康问题 美国肾脏病数据系统显示，近年来ESRD发病率趋 向平缓，但患病率逐年增高，且预后差，治疗费 用高 贫血是影响CKD患者生活质量的最常见并发症 贫血也是治疗反应最好的并发症 ESRD患病率（103） 美国ESRD患者逐年增高，与糖尿病发病率增 高、医疗水平改善、人口寿命延长等有关 认知能力和思 维敏度下降 组织氧供与氧耗下降 充血性心力衰竭 心室肥厚 心输出量增加 心脏扩大 肾性贫血 1997 2000 2004 2006 1999 NKF-K/DOQI NKF-K/DOQI NKF-K/DOQI EBPG EBPG (2007年进一步修 订了Hb目标值) KEY DIFFERENCE BETWEEN K/DOQI2006 AND K/DOQI2000、EBPG2004 内 容 1.1 贫血患者的识别和初始评估 1.2 慢性肾脏病贫血的评估 2.1 血红蛋白目标值 3.1 ESAs的应用 3.2 铁剂的应用 3.3 药物及非药物辅助剂在ESA治疗的HD-CKD患者中的应用 3.4 输血治疗 3.5 持续不能达到或维持Hb目标值的评估和纠正 1 1 CKD的分期和病因： 无论分期和病因，所有CKD患者都应进行血红 蛋白检测 2 2 贫血检测的频率： 至少每年一次 3 3 贫血的诊断： 在成年男性Hb200ng/dL; 和 uTSAT20%，或CHr29pg/cell 2 2 ND-CKD和PD-CKD患者： u SF100ng/dL; 和 u TSAT20% 3.2.3 铁剂治疗的目标： 3.2 铁剂的应用 1 1 如果SF高于500ng/dL，无充分证据推 荐需常规使用静脉铁剂。当SF高于 500ng/dL，对是否使用静脉铁剂治疗， 应评价ESA反应性、Hb和TSAT水平、 患者的临床状态，从而决定是否使用 3.2.4 血清铁蛋白的上限： 3.2 铁剂的应用 3.2.5 给药途径： 1 1 HD-CKD患者： 首选的用药途径是静脉输注（强烈建议） 2 2 ND-CKD和PD-CKD患者： 铁剂的给药途径即可以是静脉滴注，也可 以口服 3.2 铁剂的应用 HD-CKD 口服铁剂 VS.安慰剂 治疗后Hb水平g/dl 三项RCT研究比较口服铁剂 vs.安慰剂治疗HD-CKD患者的疗效: 口服铁剂组的Hb水平未显著高于安慰剂组(P=NS) HD-CKD 口服铁剂 VS.安慰剂 三项RCT研究比较口服铁剂vs.安慰剂治疗HD-CKD患者的疗效: 口服铁剂组的ESA剂量未显著低于安慰剂组(P=NS) 平均ESA剂量IU/kg/16wk 平均ESA剂量IU/次* *ESA剂量至少保持稳定达8周 口服铁剂组安慰剂组 HD-CKD:静脉铁剂疗效优于口服铁剂 静脉铁剂显著提高Hb水平 治疗后Hb水平g/dl *差异均具有 统计学显著性 * HD-CKD:静脉铁剂疗效优于口服铁剂 静脉铁剂显著降低ESA剂量 平均ESA剂量IU/kg/16wk 平均ESA剂量IU/次* 静脉铁剂组口服铁剂组 * *差异均具有统计学显著性 1 1 无论使用什么剂量的右旋糖酐铁，都应 具备复苏药物和训练有素的团队，以评 价和复苏过敏反应 3.2.6 过敏反应： 3.2 铁剂的应用 各种剂型的静脉铁剂均存在不良事件 不良事件的发生原因仍不完全明确 免疫反应：肥大细胞介导的类似过敏反应的临床综 合征 游离铁反应：铁剂释放具有生物活性的未结合铁, 导致氧化应激或低血压 3.2 铁剂的应用 铁剂的不良事件发生率:右旋糖酐铁 *严重不良事件定义: McCarthy 2000:发生喘鸣、呼吸困难的可疑过敏反应； Walters 2005:透析同日需静脉给予肾上腺素、皮质激素、抗组胺药 研究者/年研究设计N患者类型严重不良事件发生率% McCarthy 2000 回顾性 数据库分析 254HD 0.8 (第1疗程) Walters 2005 回顾性 数据库分析 20213HD PD 0.035 (试验剂量或第一次用药时需要复 苏的不良事件) 0.69 (全部对右旋糖酐的过敏反应) 首次接受右旋糖酐铁治疗患者的不良事件发生率 铁剂的不良事件发生率:葡萄糖酸铁 首次接受葡萄糖酸铁治疗患者的不良事件发生率 研究者/年研究设计N患者类型严重不良事件发生率% Michael 2002 随机对照 交叉 2534HD 0.6 *严重不良事件定义: 药物不耐受,包括过敏反应、低血压、寒颤、背痛、恶心、呼吸困难/胸痛、面部潮 红、皮疹、皮肤卟啉症、需静脉给予肾上腺素、皮质激素、抗组胺药的不良事件 铁剂的不良事件发生率:蔗糖铁 研究者/年研究设计N患者类型严重不良事件发生 率% Aronnff 2004 前瞻性 队列分析 665HD 0 Blaustein 2003 前瞻性 队列分析 107肾功能3-5级 (1PD,2HD) 0 Charytan 2004 前瞻性 队列分析 130HD 0 首次接受蔗糖铁治疗患者的不良事件发生率 *严重不良事件定义: Aronnff 2004:任何致命或危及生命、导致住院或延长住院时间、功能障碍、研究者认为给患者造成了严重危害的事件； Blaustein 2003:未明确定义,没有不良事件需要静脉用药或者住院治疗 Charytan 2004:低血压、喘鸣、气短、高血压、过敏反应、胸闷 铁剂过敏反应发生率:药物监测研究 v FDA药物监测数据库分析 葡萄糖酸铁和蔗糖铁的过敏反应发生率显著低于右旋糖酐铁 蔗糖铁的过敏反应发生率最低 过敏反应事件数/100万剂100 mg用量 铁剂过敏反应发生率:药物监测研究 过敏反应事件数/100万剂100 mg用量 FDA药物监测数据库分析: 葡萄糖酸铁和蔗糖铁的过敏反应死亡率显著低于右旋糖酐铁 蔗糖铁的过敏反应死亡率为0 需加强铁状态监测的情况 ESA治疗初期 ESA治疗Hb尚未达标时 近期出血 外科手术后 入院后 在一疗程静脉铁治疗后监测反应 评估ESA低反应性 3.2 铁剂的应用 如果铁状态维持在目标范围内，就不需要额 外给予铁剂 Hb水平高于目标范围，ESA准备减量时，可 见到铁蛋白水平随着Hb的纠正而升高，也不 需要补充铁剂 3.2 铁剂的应用 对于进行ESA治疗的患者，铁剂治疗的目的是在 维持目标Hb值的前提下，将ESA用量减至最小 未进行ESA治疗的患者，铁剂治疗的目的是提高 Hb值并尽量降低进行ESA治疗的可能性 3.2 铁剂的应用 右旋糖酐铁药物事件可能出现在曾顺利使用 实验剂量或连续接受了治疗剂量的患者身上 即使只使用单剂量右旋糖酐铁，也应培训人 员能够评估和复苏过敏者，并备好复苏药物 3.2 铁剂的应用 回顾性研究大型数据库分析药物监测研究 3.3 药物及非药物辅助剂在ESA治疗的 HD-CKD患者中的应用 1 1 左旋肉毒碱： 无充分证据推荐使用左旋肉毒碱治疗CKD患者 的贫血 2 2 维生素C： 无充分证据推荐使用维生素C治疗CKD患者的 贫血 3 3 雄激素： 雄激素不应作为ESA治疗CKD患者贫血的辅助治疗 （强烈推荐） 3.4 输血治疗 1 1 单纯Hb浓度并不能作为输血治疗的指 征。需特别指出的是慢性贫血治疗建议 的Hb目标值不应作为输血的指标 3.4 输血治疗 在慢性贫血患者中，如果输注红细胞是 一即刻需要，那么Hb水平达到足以预防 组织缺氧和心力衰竭即可 对于等待肾移植的患者，输血治疗应尽 量避免 3.5 持续不能达到或维持Hb目标值的评估 和纠正 3.5.1 对ESA和铁治疗的低反应性： CKD贫血患者的Hb水平与其使用的ESA剂量不相称时，需要 对ESA低反应性的病因进行评估。这种情况包括（但非仅限 于）以下几种： 1 1 维持一定Hb水平所需的ESA剂量明显增加 ，或ESA剂量恒定的情况下Hb明显下降 2 2 在ESA剂量超过相当于500IU/kg/wk的促 红素时仍不能维持Hb浓度达到11g/dL 1 1 Hb急剧下降，速度超过0.5-1.0g/dl/wk，或每 1-2周就需要进行一次输注红细胞治疗。并且 2 2 血小板、白细胞计数正常。并且 3 3 网织红细胞计数低于10,000/uL 3.5.2 对纯红细胞再生障碍性贫血（PRCA）评价： 当患者接受ESA疗法超过4周，而有以下情况发生时，需要评估有无抗体 介导的PRCA存在： 3.5 持续不能达到或维持Hb目标值的评估 和纠正 纯红再障 进行ESA治疗的患 者少数会产生针对 ESA和内源性促红 素的中和抗体。由 此导致的综合征称 为抗体依赖的纯红 细胞再生障碍性贫 血 它是一种迅速进展 的贫血，需要输血 治疗。及时的发现 ，正确的评估，以 及合理的治疗可以 有效地缓解ESA低 反应性所引起的致 命性后果 只有检测到抗促红素中和 抗体诊断才能肯定 3.5 持续不能达到或维持Hb目标值的评估 和纠正 2 3 4 1 ESA充分治 疗下，Hb持 续（至少6 个月）不能 达到靶目标 值的常见原 因 5 1 2 3 4 6 7 持续铁缺乏 频繁住院 C反应蛋白水平升高 因感染而住院 临时导管置入 永久导管置入 低白蛋白血症 3.5 持续不能达到或维持Hb目标值的评估 和纠正 2 3 4 1 在低反应性 患者中，还 可能存在另 一类问题， 而且这类问 题也可能出 现在那些尚 未达到低反 应性诊断标 准的患者中 5 1 2 3 4 6 7 再生障碍性贫血 溶血性贫血 慢性失血 炎