特殊人群用药2016ppt课件

特殊人群的 用药指导 药剂科 2016-04 v药物指能影响机体生理、生化和病理过程， 用以预防、诊断、治疗疾病和计划生育的化 学物质药物。是防治疾病的重要武器，但同 一药物以同一剂量给予不同的人群时，其产 生的结果有时是完全不一样的，这就是所谓 的个体差异。特殊人群主要包括老年人、儿 童、妊娠期和哺乳期妇女及肝、肾功能不全 者等患者，这部分人群由于其自身的生理、 病理变化往往会影响药物的吸收、分布、代 谢和排泄，同时也影响药物的效应和不良反 应。 背景资料 v 每年全球有上千万五岁以下的儿童死亡， 其中三分之二死于用药不当，我国儿童用药 不良反应发生率平均达到12.9%，其中新生 儿高达24.4%，越是年幼的儿童不良反应率 越发严重，对社会和家庭都是一种不幸。所 以儿童用药必须非常谨慎，认真阅读说明书 。 一.小儿发育不同阶段 的用药特点 1. 新生儿. (28d) 婴幼儿.（1-3岁） 儿童期.（3-12岁） 小儿发育 三个阶段 2.新生儿用药特点 （1）药物的吸收 A.局部用药：皮肤角化层薄 硼酸、水杨酸等可引起中毒。硼酸中毒的 症状：开始为头痛、头晕、恶心、呕吐、腹 部绞痛、腹泻，呕吐物及粪便常带血液，或 呈蓝绿色；随即出现大片红色皮疹 B.口服用药：胃酸分泌少，排空时间长 C.注射给药：不采用皮下或肌内注射 新生儿静脉给药时应注意 v按规定速度给药； v有些药物渗出可引起组织坏死； v反复应用同一血管可产生血栓性静脉 炎，应变换注射部位； v避免用高浓度溶液。 （2）药物的分布 A.体液比重大，足月儿为75%80%,极低 出生体重儿高达85%87%。水溶性药物排出 慢。-卡那霉素 B.血浆蛋白结合力低、游离比重多 -苯巴 比妥、磺胺类 吲哚美辛 水杨酸盐 C. 组织脂肪含量低足月儿的脂肪量仅占体 重的12%15%,早产儿仅占体重的1%3%,因 此脂溶性药物(如地高辛)的组织分布和结合不 足,血中游离药物浓度相对较高。 D.血脑屏障发育不完善 E.药物清除率低，代谢转化酶活 性不足 （3）药物的代谢 酶系统不成熟，药物代谢缓慢、半衰期长 A.新生儿灰婴综合征 B.溶血（磺胺类） C.新生儿高胆红素血症 （4）药物的排泄 肾脏有效循环血量与肾小球过滤率 较成人低30%-40%。 半衰期延长青霉素 新生儿肝、肾功能的 不完善，决定了新生儿和早产儿易发生药物 及其代谢产物的蓄积中毒。 一般都是建议12 小时给药一次。 v氯霉素 新生儿缺乏葡萄糖醛酸转移酶， 导致血中游离的氯霉素增多，出现灰婴综合症。 磺胺类、呋喃类 新生儿缺乏葡萄糖醛酸转移酶，新生儿出现溶血 。 磺胺类还可导致新生儿核黄疸。 氨基糖苷类：损伤听神经。 早产儿尤其禁用：酚酞（腹泻、消化道反应） 新生儿禁用的药物 2.婴幼儿用药特点 口服给药时以糖浆剂为宜；油类药应注意，绝 不能给睡熟、哭闹或挣扎的婴儿喂药，以免引 起油脂吸人性肺炎；混悬剂在使用前应充分摇 匀。由于婴儿吞咽能力差，且大多数不肯配合 家长自愿服药，在必要时或对垂危患儿采用注 射方法，但肌肉注射可因局部血液循环不足而 影响药物吸收，故常用静脉注射和静脉点滴。 服用肠溶片或控释片，缓释片时，不能压碎， 否则其疗效下降，造成刺激，引起恶心、呕吐 。 婴幼儿期神经系统发育未成熟。 v患病后常有烦躁不安、高热、惊厥，可适当 加用镇静剂。例如水合氯醛，对镇静剂的用 量，年龄愈小，耐受力愈大，剂量可相对偏 大。但是，婴幼儿对吗啡、哌替啶等麻醉药 品易引起呼吸抑制，不宜应用。氨茶碱虽然 不属于兴奋剂，但都有兴奋神经系统的作用 ，使用时也应谨慎。 3.儿童期用药特点 （1）正处在生长发展阶段，新陈代谢旺盛，对 一般药物排泄快 （2）注意预防水、电解质平衡紊乱 （3）激素药物应慎用 -骨骼闭合早影响发育 （4）骨和牙齿发育易受药物影响 -四环素、喹诺酮类 儿童期禁用药物 （1）四环素类：8岁以下禁用四环素可引 起牙釉质发育不良和牙齿着色变黄. （2）氟喹诺酮类：18岁以下禁用影响生 长发育。此外还有注意光敏反应。 （3）吲哚美辛：14岁以下禁用 （4）氨基糖苷类：6岁以下禁用 耳毒性 肾毒性. 我国儿童用药的三种现状 v现状一:没药吃 据统计在常用的1053种药中,大概只有 56%药剂适合儿童和成人共用,而儿童专用药少之又少,特别 是小于2岁的婴幼儿专用药。不仅药物种类少,剂型也远远不 能满足儿童的需要。既然某些儿童药没有,医生也只能酌情使 用能共用的成人药替代。用成人药治疗儿童病,多少还是有风 险的。 v现状二:吃错药 儿童,尤其是新生儿,对于药品极为敏感 。但是大部分的药品说明书上标注不清,儿童酌情、遵医嘱、 哪些儿童禁用、新生儿能不能用,这些问题经常让家长和医生 不知道该怎么“酌情处理”。 v现状三:误服药儿 童中毒每天都会发生,大部分发生在 家里,其中60%是药物中毒,主要是儿童误服药造成的。儿童 的天性就是好奇一切事物,尤其是3岁以下的婴幼儿,习惯用嘴 来探索世界。经常发生儿童误食父母的药物,造成不可挽回的 伤害。 当前儿童用药中常见的一些问题 v1 抗菌药物使用不合理. v2 解热镇痛药滥用. v3 把微量元素及维生素当作绝对安全的营养 药. v4 长期大量输注葡萄糖注射液葡萄糖注射液 有营养、解毒、强心、利尿作用。 v5 给孩子用成人药 v6 把喉片或者消食片之类的当糖果吃 二.小儿用药注意事项 1.严格掌握剂量，注意间隔时间。切不可给 药次数过多、过频 儿童剂量的换算 v根据儿童体重计算 v小儿剂量=成人剂量小儿体重/70kg v小儿体重计算公式：出生-6月，体重（kg）=3+月龄0.6； v7-12月，体重（kg）=3+月龄0.5； v2-12岁，体重（kg）=年龄2+8。 v按体重比例折算方法，可适用于从新生儿至成人。但方法也较 粗糙，仅适用于一般药物的计算。计算结果对幼儿往往偏小， 应用时亦宜结合具体情况适当调整。 v根据体表面积计算 1、计算体表面积 体重30kg:体重每增加5kg,面积增加0.1m2 2、计算剂量 儿童剂量=成人剂量儿童体表面积1.73m2 v小儿年龄相当于成人用量的比例 出生1月 1/181/14 1月6月 1/141/7 6月1岁 1/71/5 1岁2岁 1/51/4 2岁4岁 1/41/3 4岁6岁 1/32/5 6岁9岁 2/51/2 9岁14岁 1/22/3 2.根据小儿特点，选好给药途径 口服给药较为安全，宜用糖浆剂。 新生儿一般不采用皮下或肌肉注射 静脉给药不宜过快 局部给药不宜过多，时间不宜过长。 3熟悉小儿特点，不滥用药物 了解小儿不同发育时期解剖生理特点、药物 特殊反应，掌握用药指征，合理用药。尤其 要注意在农村及基层医疗单位滥用抗生素、 维生素、解热镇痛药和丙种球蛋白的现象。 第二节 老年人用药 一.老年人疾病 发生在各年龄组的疾病（感冒、胃炎） 中年起病，延续到老年的疾病（慢支、慢肾炎 ） 老年期易患的疾病（冠心病、三高） 老年期起病，为老年人特有的疾病（老年痴呆 极少数老人也可患儿童常见传染病（麻疹） 1. 分类 衰老的特征（老年人的形态与功能的表现） 疾病特点 起病隐袭、症状多变 病情难控、恶化迅速 多种疾病、集于一身 意识障碍、诊断困难 此伏彼起，并发症多（肺炎） 二.老年人的药动学特点 1.吸收：胃酸分泌减少，肠吸收面积缩小 维生素B族、钙剂、铁剂吸收减少（主动转运） 。 2.分布：药物分布容积减小，血浆蛋白降低 地高辛、地西泮分布降低 3.代谢：肝药酶合成减少，药物半衰期延长 4.排泄：肾功能减退，药物容易蓄积中毒 三.老年人的药效学特点（三高一低） 1.对中枢神经系统药物的敏感性增高 2.对抗凝血药的敏感性增高 3.对利尿药、抗高血压药的敏感性增高 4.对受体激动药或拮抗药的敏感性降低 v易发生并发症：老年患者随着病情变化，容 易发生并发症。主要有：肺炎：肺炎在老 年人的死亡原因中占35%，故有“终末肺炎”之 称；失水和电解质失调；血栓和栓塞症 ；多脏器衰竭，一旦受到感染或严重疾病 ，可顺次发生心、脑、肾、肺两个或两个以 上脏器的衰竭；出血倾向、褥疮等。 四.老年人常用药物的不良反应 v镇静催眠药-抑郁症 v解热镇痛药-胃出血 v普萘洛尔-心动过缓、诱发哮喘 v硝酸甘油-头晕、心跳加速 v糖皮质激素-诱发水肿、消化道溃疡出血 v多潘立酮-能加重心律紊乱. 老年人用药注意事项 v1选用尽可能少的药物：明确诊断后，根据患者体 重、健康状况，用药史以及肝、肾功能等实际情况 ，以缓解症状，减轻痛苦或纠正病理过程为目的， 选择不良反应少或轻的药物。若需联用药物，则不 宜超过3-4种，否则极有可能导致不良反应的发生或 加剧。镇静药、血管扩张药、降压药、利尿药、抗 抑郁药均可加重体位性低血压，合用则可引起低血 压。 v2 给予最低有效剂量：老年人用药应以最低有效剂 量开始治疗或者是由小剂量逐渐加大，以求找到最 合适的剂量，一般采用成年人的1/2-1/3或3/4的剂量 ，最好是剂量个体化，这对主要由肾排泄而治疗指 数较小的药物尤为重要。若有些病人靠调整剂量不 能达到理想的要求，则还要考虑调整给药次数或给 药方式，必要时应进行血药浓度监测。 v3 选择适宜的用药时间 ：老年人因视力、听力和记 忆力减退，往往不能记住和理解医嘱而误用药物， 特别是老年人处于痴呆、抑郁症或独居患者，更应 警惕误服或过量服药。医师与药师除了应耐心解释 用药方法外，应尽量简化药疗方案，使老年患者易 于领会与接受，最好是一日用药一次，不宜间隔用 药和长期用药。 v4 选择便于老年人服用的剂型：有些老年人吞服片 剂或胶囊有困难，尤其是剂量较大或药物种类较多 时更难吞服。可能时选用颗粒剂，口服更好。 v5 选择简便、有效的给药途径：口服是一种简便上 、最安全的给药方法，应尽量采用。急性疾患可选 择注射、舌下含服、雾化吸入等途径给药。 6肾上腺皮质激素类药物此类药物最常见的不良 反应之一是长期大量应用可促进蛋白质分解 ，形成负氮平衡，出现肌肉萎缩；骨质形成 障碍，骨质脱钙等可致骨质疏松、严重者可 发生骨缺血坏死或病理性骨折。此外，骨质 疏松症也是老年人常患的疾病之一，故使用 激素时，不可长期使用，如必须用、需补充 钙剂及维生素D 。 v7 解热镇痛药：解热镇痛类药物如吲哚美辛 、保泰松、安乃近等，容易损害肾脏，而出 汗过多又易造成老年人虚脱。、 v8 利尿降压药：利尿剂降压效果肯定，但若 过度用药，则容易引起有效循环血量不足和 电解质紊乱，噻嗪类利尿剂不宜用于糖尿病 和痛风的病人，利血平则有加重老年人的抑 郁症副作用。 老年病人的几种特殊给药方法 v间歇性用药如利尿剂，连续给予时利尿效果 不明显，并可引起水电解质紊乱，而采取用 药2-4天、停2-3天的可显著增强疗效，并可 减轻不良反应。 v按时辰服药，降血压药一般选择早上服用， 平喘药一般选择睡前服用。上午10时是抗肿 瘤药物使用最佳时间。 v交替给药。 第三节 妊娠期用药 一.妊娠期用药（头3月避免服药） 1.药物对孕妇的影响 （1）妊娠早期易引起胎儿畸形： 雌激素、孕激素等 （2）妊娠后期易引起阻塞性黄疸：依托红霉素 （3）妊娠晚期易引起产程延长、产后出血： 阿司匹林（可选对乙酰氨基酚） （4）泻药、利尿剂等刺激性强的药物：早产或 流产 妊娠第1-3个月用药参考表 v应禁止使用的药物（肯定产生损害） 沙立度胺、孕激素、雄激素、口服避孕药、促进蛋白合成药 、雄激素样药（用于增加食欲和体重）、秋水仙碱、环磷酰 胺、四环素类、烟碱（尼古丁） v仅在必需时间使用的药物（有潜在的损害） 苯丙胺类、抗癌药物、口服抗凝药、巴比妥酸盐类、卡马西 平、氯霉素、氯喹、多粘菌素E、可的松类、氟哌啶醇、卡 那霉素、甲硝唑、去甲阿米替林、苯妥英、扑米酮、丙基硫 氧嘧啶、奎尼丁、利血平、链霉素、噻嗪类利尿药、万古霉 素、紫霉素 v尽可能避免或减少使用的药物（可能产生损害） 制酸药、阿司匹林、呋噻米、庆大霉素、吲哚美辛、铁盐锂 盐、烟酰胺、口服降血糖药、胺甲基异口恶唑、弱安定类、 甲氧苄啶、维生素C（大剂量）、维生素D（大剂量） 妊娠4-9个月的用药参考表 v完全避免使用的药物 促进蛋白质合成药物（雄激样药物可增加食欲与体重） 口服抗凝剂 阿司匹林（长期或大剂量） 氯霉素 乙烯雌酚 碘化物类 烟碱（尼古丁） 呋喃妥因 口服降血糖药物（服用33周以后） 性激素类 磺胺类 四环素类 苯丙胺类 v遵医嘱使用的药物 强镇痛药 噻嗪类利尿药 麻醉药品 弱安定类 制酸药（含钠离子） 万古霉素 抗甲状腺药 紫霉素 巴比 妥酸盐类 维生素C（大剂量）溴化物 维生素K（合成品） 氯喹 卡马西平 可的松类药物 多粘菌素E 麦角胺 环磷酰胺轻泻药 卡那霉素萘啶酸 锂盐类 吩噻嗪类 去甲阿米替林扑米酮 苯妥英钠 丙硫氧嘧啶 普萘洛尔 奎宁 奎尼丁 链霉素 利血平 2、药物对胚胎和胎儿的不良影响 （1）畸形 v沙利度胺（反应停）：胎儿肢体、耳、内脏 v性激素：性发育异常 v甲氨蝶呤：颅骨和面部畸形、腭裂 v氮芥类：泌尿系统、指趾畸形 v抗癫痫药、抗凝血药、酒精 v（2）神经中枢抑制和神经系统损害 镇静、安定、麻醉、止痛、抗组胺药 v（3）溶血 磺胺药、维生素K、 v（4）其它不良影响 氨基糖苷类、四环素类、氯霉素、过量维D 3.药物对妊娠的危险性分级 A级：安全 小剂量的叶酸，如果在怀孕头3个月内缺 乏叶酸，可引起胎儿神经管发育缺陷，而导致畸形 。因此，准备怀孕的女性，可在怀孕前就开始每天 服用400微克叶酸 、维生素E、维生素C B级：可用 青霉素 对乙酰氨基酚 C级：慎用 氨茶碱 利福平 D级：没有其他药物可选时 黄体酮 三唑仑 X级：禁用 辛伐他丁 甲氨蝶呤 利巴韦林 4.不同孕期的用药特点 （1）细胞增殖早期：受精后至18天左右 几乎见不到药物的致畸作用。 （2）器官发生期：药物致畸的敏感期 3周3个月 v神经组织畸形：1525日 v心脏畸形：2040日 v肢体畸形：2446日 v眼畸形：2439日 v生殖器官畸形：3655日。 （3）胎儿形成期： 妊娠3个月至足月。有害药物主要影响中枢神经 系统或生殖系统。 5、妊娠用药注意事项 v避免敏感期用药 v尽量选择A、 B类药物 v避免联合用药 v严格控制剂量和时间 v要权衡利弊，在妊娠期不滥用抗菌药物 v要谨慎选择子宫收缩药（麦角胺） v3.4.3 哺乳期 v 母乳喂养是世界卫生组织大力倡导的， 但是母亲若因治疗需要服用药物，则应明确 ，多数药物可通过乳腺以被动扩散方式从乳 汁中排出进入新生儿体内，可能会给新生儿 带业危害。 v 药物通过母乳进入新生儿体内的数量， 主要取决于两个因素：一是药物分布到乳汁 中的数量，几乎能进入乳母血循环的药物， 均可进入乳汁，但含量很少超过哺乳妇女摄 入药量的1%-2%；二是新生儿能从母乳中摄 入药物的量，这又取决于药物被新生儿吸收 数量的多少。 v药物从乳汁中排出的数量和速度受药物的性能、乳 腺的血流量和乳汁中脂肪含量等因素影响。脂溶性 高、弱碱性、分子量小于200和离解度高的药物， 在母乳中含量高，但不同药物、不同个体在母乳中 的含量可有较大差异。如红霉素、甲硝唑、异烟肼 、磺胺类药物，乳汁中各药物浓度可达血清中该药 物浓度的50%，而青霉素、头孢菌素等则不足25% 。 v 新生儿的血浆蛋白含量少，与药物的结合能力 也差，使得新生儿体内具有药理活性的游离型药物 增多，约为成年人的1-2倍，加之新生儿肝功能尚未 健全，葡萄糖醛酸转换酶活力不足，影响新生儿对 多种药物的代谢，另外，新生儿肾滤过能力较差， 消除药物代谢的能力低下，易造成药物在新生儿体 内蓄积中毒。 v哺乳期用药的基本原则是尽可能减少药物对子代的 影响。由于人乳是持续地产生在体内而不贮留，因 此哺乳期可服用较安全的药物，并等到过了药物的 一个血浆半衰期后再喂奶，如果母亲所用药物对孩 子影响较大，则应停止喂奶，暂时实行人工喂养。 v（1）哺乳期禁用的药物：包括镇静催眠药、红霉 素、卡那霉素、四环素类、氯霉素、磺胺类药、甲 氨蝶呤、锂盐、溴隐停、二氮嗪、环磷酰胺、麦角 胺、他巴唑、碘与碘化合物、异烟肼等药物。 v（2）哺乳期慎用的药物：包括克林霉素、三环类 抗抑郁药、水合氯醛、巴比妥类、抗精神病药、蒽 醌衍生物、西咪替丁、激素类、阿司匹林、吲哚美 辛、萘啶酸、抗组胺药等药物。 一则新闻报道 v 2008年5月8日中午1时许，高管九大队民警在 襄荆高速公路140KM处发现，一辆临时号牌新车和 一辆中型厢式货车相撞。 v 新车驾驶员张某称，他准备超