产科手术的麻醉课件

产科手术的麻醉 吴新海 产科麻醉的特点 n在美国产科麻醉被认为是麻醉学领域 里的一个“高危”的专业 n因产科麻醉并发症引起的产妇死亡占 所有的妊娠死亡的第6位。 第一部分 一般产科情况的处理 孕妇的生理变化 呼吸系统 心血管系统 消化系统 中枢神经系统 血液系统 孕期呼吸系统改变 氧消耗增加20以上，功能残气量降低20 出现低氧的趋势增加 麻醉诱导前充分给氧很重要 孕期心血管系统的改变 l心输出量增加 l每搏输出量增 加 l循环血量， 血浆量增加 l产后14天恢 复至正常水 平 仰卧位综合征 孕期消化系统的改变 l食道下段括约肌张力降低 l胃酸生成增加 (胎盘胃泌素分泌) l分娩应激，阿片类药物的应用延长了胃排空 l返流的可能增加 l误吸和吸入性肺炎的危险增加 胃内容物返流 仍旧是孕产妇围术期病死 率的主要原因之一 预防误吸及肺炎 l分娩期间少渣饮食 (清流食) l应用非颗粒性抗酸药, 如枸橼酸钠 30ml口服 l胃复安 im or iv l术前90min口服Ranitidine或 simetidine ，或 术前30 min iv l全麻时应用顺序快速诱导插管，慎用 正压通气 Remember ! l即使应用抗酸药也不能保证胃内pH在 安全范围 lRanitidine 只能抑制胃酸的生成，对已 存在的胃酸没有作用 l全麻插管要应用有套囊的气管插管 l下胃管排空胃内容不是常规需要 孕期中枢神经系统改变 l硬膜外或腰麻时局麻药用量降低 ? 硬膜外腔充血 ? 神经纤维敏感性增加 ? 组织弥散性增强 l吸入药MAC降低30%-40% 孕期血液系统改变 l血浆容量增加40 lRBC增加20，Hb下降生理稀释性贫 血 l纤维蛋白原增加40 凝血因子活性增加 高凝状态 血小板轻度增加 内分泌系统 n孕妇促甲状腺激素、甲状腺激素分泌增多， 机体基础代谢率增加 n肾上腺皮质激素处于功能亢进状态，血 清皮质醇浓度增加 n孕期肾素血管紧张素醛固酮系统分泌量 增加，高肾素活性和高醛固酮可抵消大量孕酮所 的 排钠利尿及肾小球滤过率增高，起防止发生负钠 衡 及血容量减少的作用 对胎儿的抑制有两种途径 n胎儿血流和血氧的影响（间接的影响） n药物通过胎盘屏障（直接作用） 麻醉对胎儿的影响 l母体的低氧血症 l降低胎盘血流 l母体低血压 l心输出量降低 仰卧位综合征 子宫动脉压静脉压 胎盘血流=子宫血流= 子宫血管阻力 l儿茶酚胺分泌 (疼痛，应激) l缩血管药 (苯肾上腺素) l子宫收缩 2. 药物的胎盘转运: 被动扩散 使扩散增加的因素 M低分子量 (1mg/kg 新生儿肌张力增加 G 在出现低血压，出血或病人有严重哮喘时 是较好的选择 l肌松药: 临床剂量不通过胎盘 麻醉药物对新生儿的影响 l吸入性麻醉药: J防止病人觉醒并改善子宫血流 J大剂量 降低子宫张力，增加出血 J低剂量 无影响 !氟烷 0.5-1% !安氟醚 0.5-1% !异氟醚 0.75% l避免过度通气 (可降低子宫灌注) 剖宫产的麻醉选择 区域阻滞: 误吸危险低 避免遇到困难插管 产妇与新生儿有交 流，有参与感 术后镇痛 全麻: 起效快 100% 有效 血流动力学可控 性好 剖宫产的麻醉选择 l区域麻醉 l低血压 l子宫胎盘血流降 低 l局麻药中毒 l术后头痛 l全麻 l困难气道 l误吸 l可引起胎儿抑制 l术中知晓可能 区域麻醉的禁忌症 l病人拒绝 l低血容量 l感染：特别是在穿刺部位 l凝血功能障碍/ 血小板过低 l特别紧急的情况，需要立即中止妊 娠；如脐带脱垂，严重的胎盘早剥 剖宫产手术全麻的指征 l紧急迫切情况下，没有时间进行 区域阻滞 l病人要求 l区域阻滞有禁忌症 l血流动力学不稳定的患者 麻醉相关的产妇死亡其主要 原因是气管插管失败或困 难插管造成的低氧 安全实施产科全麻气管插管处理总流程图 Obstetric Anaesthetists Association and Difficult Airway Society guidelines for the management of difficult and failed tracheal intubation in obstetrics） 第二部分 病理产科情况的处理 病理产科情况的处理 l前置胎盘和胎盘早剥 l妊娠高血压综合征 l妊娠合并心脏病 胎盘早剥和前置胎盘术前如何评估？ 胎盘早剥-DIC 前置胎盘-失血性休克 常规检查外血小板计数、纤维蛋白原定量、凝 血酶原时间、部分凝血酶原激活时间、DIC过筛 实验 警惕发生DIC和肾功能不全 胎盘早剥注意事项麻醉管理？ 产妇和胎儿还好可椎管内，紧急：全身麻醉， 开放静脉通路 观察尿量 防止肾功能衰竭 DIC小剂量肝素 红细胞、血小板、新鲜冰冻血浆 、冷沉淀 妊娠高血压综合征 n患者，女性，39岁，孕30周，G1P0，因血 压升高（182/111mmHg）、头痛以及蛋 白尿（24小时尿蛋白6g）入院治疗 妊高征的关注点 n疾病和疾病的鉴别诊断 妊高征高血压的分类 妊高征的危险因素？发病机制？ 妊高征的病理病理生理 妊高征的并发症 n妊高征的术前评估与准备 妊高征患者首先需要进行的实验室检查 妊高征的产科处理 哪些药物可以预防子痫的发作 硫酸镁的作用机制，中毒的处理，对胎儿的影 响 子痫的治疗 n妊高征的术中管理 先兆子痫患者，宜选择何种麻醉方法？麻醉检 测？ 椎管麻醉后的低血压处理？ 如何在全麻下对先兆子痫患者行剖宫产术？如 何避免诱导时的高血压 什么是HELLP综合征？ 妊娠高血压综合征 l妊娠20周后出现，以高血压，蛋白尿 和全身水肿为表现 l发生率7，出现子痫者为0.3 l多数在产后48h内缓解 l最多见于初产妇，多胎妊娠，糖尿病 ，高龄产妇,黑人产妇 妊娠高血压综合征 l病理生理改变： l与对胎儿组织免疫排斥有关，致胎盘血 管炎和胎盘缺血，使肾素血管紧张素和 儿茶酚胺增高，出现全身血管收缩和内 皮损伤 l血管内液转移至血管外，出现水肿，缺 氧和血液浓缩 l肾血流下降，肾小球滤过率和尿量均下 降 l凝血功能障碍：血小板降低，PT延长 重度妊高征的临床表现 l收缩压160180mmHg， 舒张压110mmHg l24小时尿蛋白5g l头痛，视物模糊，上腹不适或右 肋下痛，恶心呕吐 l严重的快速进展的水肿 l需要尽快处理，中止妊娠 妊高征的临床相关并发症 lCNS: 脑水肿/ 脑出血/惊厥发作 低氧, 误吸 lHELLP syndrome l呼吸系统 : 肺水肿 l肾衰 : 蛋白尿，少尿 l胎盘早剥 / DIC HELLP综合征 l在妊高征病人中发生率为520 ，经产妇更常见 l在妊高征基础上出现溶血，肝功异 常和血小板减少 l与之相关的并发症：胎盘早剥，急 性肾衰，肝脏破裂或出血，急性上 腹痛及肩部牵涉痛，循环衰竭 妊高征病人的治疗原则 l确定性治疗措施为中止妊娠 l对自然分娩者，应行硬膜外镇痛（无禁忌 时） l在手术中止妊娠前，应当： l控制高血压 l纠正血管内容量缺失 l纠正凝血功能障碍 l保证肾脏灌注，纠正肾衰 l预防并中止抽搐发作 妊高征病人的麻醉选择 l硬膜外麻醉：为首选 l有控制血压作用 l可增加胎盘血流 l减少出现气道问题的机会 l避免插管引起的血压波动 有低血容量或凝血功能障碍的 病人禁忌 妊高征病人的麻醉选择 l腰麻： l一般不宜采用 l可引起突发的急剧血压下降， 使胎盘灌注减少和胎儿窒息 妊高征病人的麻醉选择 l全麻 l用于硬膜外麻醉禁忌者 l易出现声门水肿，插管困难 l肺水肿和脑出血发生率增高 l在诱导前需控制血压 l拉贝洛尔可抑制插管时出现的循环波 动 l对应用镁剂治疗的病人，肌松药减量 在麻醉诱导开始前 一定要充分控制血 压 妊高征病人的麻醉 l血压控制： llabetalol: l非选择性受体阻滞剂和轻度阻断作用 l可用于产程中后期控制血压，无胎儿毒性 l诱导前首次2.5-5mg iv.，视情况追加 lHydralazine: l能同时增加子宫胎盘血流和肾脏血流 l诱导前首次5mg iv.，视血压下降程度追加剂 量 妊高征病人的麻醉 l液体治疗： l有效循环血量不足，大量流失到血管 外 l可应用晶体液进行补充，同时监测尿 量 l可依据CVP数值作指导 l特别是应用区域阻滞的病人，在循环 血量不足时易出现严重低血压 l使用升压药应谨慎，防止血压反跳 l胎儿娩出后，血管外液体回到循环内 ，注意防治肺水肿 妊高征病人的麻醉 l纠正凝血功能： l常规检查凝血功能 l血小板降低的病人，应输入血小板 l如果时间允许，术前应尽量纠正降低 的血小板，减少术中出血 l常备RBC，FFP，特别是重度妊高征病 人，易于出现胎盘早剥和DIC 妊高征病人的麻醉 l控制惊厥发作：硫酸镁的应用 l具有轻度血管扩张作用及中枢神经抑制作用， 同时通过舒张平滑肌，也可增加子宫胎盘血流 l首次负荷剂量：2-4g 15min 缓慢静注，维持剂量 ：1-3g/hr连续输注 l常规监测镁离子浓度，防止中毒 l血浆治疗浓度：4-8mEq/L l深反射消失浓度：10mEq/L l呼吸肌麻痹和心肌抑制浓度：12mEq/L l常规应用到胎儿娩出后24小时 应用镁剂治疗的副作用 l心肌抑制作用 l增加病人对肌松药的敏感性 l可引起产后宫缩无力 l可通过胎盘，致新生儿肌张力下降和 呼吸抑制 Antidote : CaCl2 妊娠合并心脏病 l孕期心脏病造成的孕产妇死亡占总 体死亡率的1025 l主要的死因有： l肺动脉高压 l冠心病 l心肌病 l心内膜炎，心肌炎 l突发的心律失常 妊娠合并心脏病 l孕期心脏病人面临的主要问题： l不能耐受增加的容量负荷，导致心衰或 缺血加重，动脉瘤形成 l外周阻力下降使右向左分流增加，某些 瓣膜病加重（如二尖瓣狭窄) l孕期的高凝状态使抗凝药应用增加，也 增加产后出血的可能 l对孕期，特别是产程过程中CO的波动不 能耐受 妊娠合并心脏病麻醉处理原则 l先天性心脏病： l术前应了解肺动脉压力情况 l麻醉期间维持稳定的血压是麻醉处理 的关键 l对肺动脉高压，右向左分流的病人， 应当避免降低前负荷。宁“湿”勿“ 干”。 l有肺动脉高压的病人术中可应用肺动 脉导管监测 妊娠合并心脏病麻醉处理原则 l先天性心脏病： l母亲患有心脏病时，胎儿常出现宫 内发育迟缓，对低氧极为敏感，因 此充分给氧很重要 l病人应持续吸氧，侧卧，充分镇痛 ，并应用抗生素以预防亚急性细菌 性心内膜炎 妊娠合并心脏病麻醉处理原则 l获得性心脏病： l风湿性心脏病人随年龄增大和孕 周增加，出现肺水肿的可能性也 随之增加 l孕期出现房颤的病人比孕前即有 房颤的病人出现心衰的可能性高 l避免麻醉和术中出血引起的低血 压，尽量维持心输出量 妊娠合并心脏病麻醉处理原则 l获得性心脏病： l对二尖瓣狭窄和肥厚性梗阻性心脏 病人应避免心动过速 l对于心功能3级和4级的病人或肺动 脉高压的病人可应用肺动