百草枯农药中毒泰山共识课件

百草枯农药中毒 冠县人民医院 重症监护室 目 录 简介 诊断 治疗 护理 n急性百草枯中毒（acuteparaquatpoisoning） n是指短时间接触较大剂量或高浓度百草枯后出现的以急性肺损伤为主 ，伴有严重肝肾损伤的全身中毒性疾病，口服中毒患者多伴有消化道 损伤，重症患者多死于呼吸衰竭或多脏器功能衰竭。 n联吡啶类 除草剂 n机制：肺泡细胞对百草枯具有主动摄取和蓄积特性， n故肺损伤为最突出表现。 n接触土壤后迅速失活 n百草枯经口摄入后在胃肠道中吸收率为5一15，主要吸收部位在 小肠，大部分经粪便排泄，吸收后0540 h内血浆浓度达峰值， 在体内分布广泛，几乎可分布到各个器官，分布容积1216 L kg。 n百草枯与血浆蛋白结合很少，在肾小管中不被重吸收，以原形从肾脏 排出。 n肾脏是中毒开始浓度最高的器官，也是百草枯排泄的主要器官，当肾 功能受损时，百草枯清除率可以下降1020倍。随着肺组织主动摄取 和富集百草枯，口服后约15 h肺中浓度达峰值，肺组织百草枯浓度为 血浆浓度的1090倍。 n富含血液的肌肉组织中百草枯浓度也较高。 n肺和肌肉成为毒物储存库，达峰值后可缓慢释放进人血液。 20%水剂 口服致死量 约为13g 20%百草枯515ml 临床表现 潜伏期 呼吸系统 消化系统 泌尿系统免疫系统 临床表现 循环系统 神经系统 血液系统 内分泌系统局部表现 根据接触途径和剂量不同，潜伏期可 从数分钟到数天。口服量大者即刻出 现恶心、呕吐症状。 潜伏期 肺为主要靶器官，呼吸系统损害的表现最为突出，主要有胸闷、气 短、低氧血症、进行性呼吸困难，严重者13d内可迅速出现肺水肿 及肺炎表现，可因ADS、MODS致死。7d后存活患者其病情变化以进 行性肺渗出性炎性病变和纤维化形成、呼吸衰竭为主，21d后肺纤维 化进展减慢，但仍有不少患者3周后死于肺纤维化引起的呼吸衰竭。 有些患者早期可无明显症状或仅有其他脏器损害表现，在数日后可 迅速出现迟发性肺水肿及炎症表现，往往预后不良。 呼吸系统 胃肠道及肝胆为主要靶器官，主要表现为口咽部及 食管灼伤，恶心、呕吐、腹痛，甚至出现呕血、便 血，个别患者出现食管黏膜表层剥脱症。肝损害表 现为转氨酶升高及黄疸等。 消化系统 肾脏为主要靶器官，肾功损害早于肺 损害，中毒数小时后即可出现蛋白尿 及血肌酐和尿素氮升高，严重者出现 急性肾衰竭，但无尿者并不多见。 泌尿系统 免疫器官可能为主要靶器官，突出表 现为局部脏器及全身炎症反应。 免疫系统 心脏为靶器官，主要表现胸闷、心悸 ，心电图可有T波及STT改变、心律失 常等。 循环系统 多见于严重中毒患者，脑为靶器官， 重症患者表现为意识障碍。 神经系统 骨髓为非靶器官，中毒早期即可出现 白细胞及中性粒细胞增高。血小板减 少可能与血液净化有关，个别病人可 出现急性造血功能停滞。 血液系统 甲状腺可能为非靶器官，但部分患者 出现甲状腺功能减退。 内分泌系统 骨骼及肌肉为非靶器官个别患者随诊 出现远期股骨头 坏死，可能与激素的使用有关。 运动系统 皮肤污染可引起接触性皮炎，甚至出现灼伤性损害 ，有不少经皮肤接触吸收后引起肺纤维化改变甚至 致死的病例报告。眼污染百草枯后可出现刺激症状 及结膜或角膜灼伤。 局部表现 辅助检查 1.常规检查 2.毒物分析 3.肺部影像学检查 4.心电图 轻度 20mg/kg 除胃肠道症状外， 可有急性轻度中毒 性肾病，早期尿液 快速半定量检测百 草枯浓度 10g/ml。 中度 20mg/kg 在轻度中毒基础上 ，具备下列表现之 一者：a。急性化 学性肺炎b。急性 中度中毒性肾病； c。急性轻度中毒 性肝病。早期尿液 快速半定量检测百 草枯浓度10 30g/ml。 重度 40mg/kg 在中度中毒基础上， 具备下列表现之一者 ：（a）急性化学性 肺水肿；（b）急性 呼吸窘迫综合征；（ c）纵隔气肿、气胸 或皮下气肿；（d） 胸腔积液或弥漫性肺 纤维化；（e）急性 重度中毒性肾病；（ f）多器官功能障碍 综合征；（g）急性 中度或重度中毒性肝 病。早期尿液快速半 定量检测百草枯浓度 30g/ml。 中毒诊断分级标准 治 疗 接触量大者立即脱离现场。皮肤污染时立即 用流动清水或肥皂水冲洗15min，眼污染时 立即用清水冲洗10min，口服者立即给予催 吐和洗胃，然后采用“白+黑方案”进行全胃 肠洗消治疗 ，“白”即思密达，“黑”即活性炭。具体方法 ：思密达30g溶于20%甘露醇250ml，分次服 用，活性炭30g（粉剂）溶于20%甘露醇 250ml，分次服用。首次剂量2h内服完，第 2天及以后分次服完即可。第3、4天甘露醇 剂量减半，可加适量矿泉水稀释。在没有上 述药品的情况下，中毒早期现场给与适量泥 浆水口服有助于改善预后。 白黑 现场急救一般治疗 口咽部及食管损伤往往在中毒23d 后出现，早期以流质饮食为主，除 非患者有口咽部、食管严重损伤及 消化道出血，否则不建议禁食。口 腔真菌感染多发生在治疗1周后，一 旦发生可给予抗真菌药物如制霉菌 素局部治疗。 口咽、食管损伤 早期的胃肠营养及消化道损伤的处理 血液灌流是清除血液中百草枯的有效治 疗手段。早期血液灌流可以迅速清除毒 物，宜在洗胃后马上进行，6h内完成效 果较好，超过上述时限血液灌流仍可有 效清除毒物。但是，由于百草枯经胃肠 道吸收快，且迅速分布到身体各组织器 官，血液净化较难减轻体内各器官的百 草枯负荷量，毒物检测结果对血液灌流 治疗具有指导意义。目前尚无令人信服 的临床证据证明持续血液净化及反复血 浆置换有益。 血液灌流 积极开展早期血液灌流 糖皮质激素是治疗百草枯中 毒的主要治疗药物，早期足 量糖皮质激素治疗首选甲泼 尼龙；重症患者可给予甲泼 尼龙每日5001000mg冲击 治疗，连用35d后，根据 病情逐渐减量。 甲泼 糖皮质激素 百草枯中毒可伴有肺部微循环障碍 ，血浆D-二聚体升高，因此积极给 予抗凝治疗有助于改善病情。 可给予低分子肝素5000U，皮下注 射，每日1次。有出血倾向者暂缓 使用。 还原型谷胱甘肽，剂量2.4g，静脉 滴注，每日1次，可有效对抗百草 枯的过氧化损伤 低分子、谷胱甘肽 抗凝及抗氧化治疗 中毒性肺水肿和重症中毒性肺炎是 百草枯中毒的主要死亡原因，肺纤 维化是晚期死亡的主要原因。因此 ，积极控制中毒性肺水肿、治疗重 症中毒性肺炎是抢救成功的关键之 一。 糖皮质激素及抗氧化剂是治疗中毒 性肺水肿和中毒性肺炎的主要措 施。 激素、抗氧化剂 控制中毒性肺水肿 传统的加勒比方案包括环磷酰胺、地塞米松、 呋塞米、维生素B和维生素C，但是鉴于百草枯 中毒可以引起严重的肝肾损害，而环磷酰胺作 为一种烷化剂具有明显的肝肾毒性，重症患者 并没有因为早期使用环磷酰胺而受益。目前对 于百草枯中毒，特别是重度中毒是否使用环磷 酰胺及何时使用尚存在不同意见。我们认为肝 肾功能恢复（一般2周）后，如果仍有肺损伤 ，可以使用环磷酰胺800mg，加入生理盐水中 静脉滴注1次，1个月后根据肺CT情况决定是否 重复使用。 环磷酰胺 防治晚期肺纤维化，合理使用环磷酰胺 百草枯中毒吸氧可促进氧自由基形 成，加重百草枯引起的肺损伤，原 则上不予吸氧。但对于血气分析氧 分压40mmHg或血氧饱和度 70%的呼吸衰竭患者，应该积极给 与吸氧，可采用鼻导管、面罩等给 氧方式。吸氧不能改善症状时可考 虑机械通气治疗，包括无创通气及 有创通气辅助呼吸。临床上需要机 械通气治疗的患者多预后不良。 氧疗 合理氧疗及机械通气治疗 积极给予保肝、利胆治疗，重视胆 汁淤积性黄疸治疗；积极给予保护 肾功能治疗，给予输液、利尿改善 循环等综合治疗。 百草枯中毒往往出现严重的低钾血 症，应积极给予补钾治疗，可采用 口服与静脉滴注相结合的方式。对 于其他电解质紊乱及酸碱平衡失调 也应积极对症处理。 电解质紊乱 治疗肝肾损害及黄疸 纠正电解质紊乱，维持酸碱平衡 护理诊断、措施、评价 焦虑、恐惧与对疾病恐惧、担心预后有关 护理人员应同情理解并尊重患者，耐心倾听患者的述说，了解其 焦虑恐惧的原因，了解其需求，帮助其分析，针对原因给予心理护 理，并满足其合理要求； 向患者介绍病情和救治成功的病例，由于患者年幼，经常有意识 与之讨论人生观，减轻恐惧，使其树立战胜疾病的信心，积极配合 治疗和护理； 争取家属的支持和配合，关心体贴患者，使其鼓起对生活的信心 ； 运用娴熟的护理技术和精湛的医术，使患者信任并配合治疗。 预期目标：患者情绪精神状态良好，积极配合治疗 护理诊断、措施、评价 低效型呼吸形态与肺功能下降有关 密切观察患者呼吸频率、节律、深浅程度及四肢、口唇颜色； 保持呼吸道通畅，密切监测血氧饱和度和血气分析，听诊双肺呼 吸音，综合判断有无缺氧及其程度，及时处理肺部并发症； 遵医嘱按时使用抗感染和抗肺纤维化药物，并观察药物疗效； 一般不予吸氧，只有在PO240mmHg并出现严重缺氧症状才给予低 流量吸氧，发生呼吸衰竭、ARDS时早期应用机械通气； 保持病室内安静、空气新鲜，鼓励患者深呼吸，按时拍背，协助 咳痰，避免咳嗽、用力屏气，做好各项生活护理 预期目标：患者能维持有效呼吸，无呼吸困难 护理诊断、措施、评价 感染与PQ腐蚀粘膜导致破损有关 严格无菌操作，做好各导管的护理， 遵医嘱按时使用抗生素，并密切观察药物疗效； 密切监测体温，体温过高给予物理降温； 定时翻身、拍背，振动排痰，促进痰液排出； 每天两次口腔护理，做好各项基础护理； 预期目标：患者感染得到控制， 护理诊断、措施、评价 疼痛与口腔黏膜糜烂有关 做好口腔护理，同时观察口腔黏膜情况，有无感染及出血 进食后应鼓励患者进餐，若因口咽疼痛不能进食者，可给予静脉 营养，以减轻疼痛，保证能量的摄入； 给予心理护理，帮助其转移注意力，以减轻对疼痛的敏感。 预期目标：减轻疼痛，使之不影响日常生活 护理诊断、措施、评价 并发症-MODS与中毒引起 有关 密切观察患者的生命体征和尿量，准确记录24小时出入量，及时 准确采集标本，发现异常及时报告医生，并及时处理； 遵医嘱按时补液，并观察药物疗效和副作用，避免使用对肝脏有 损害的药物，监测肝肾功能、电解质、血气分析等情况，并随时调 整治疗方案； 严密观察患者有无黄疸、肝区疼痛、腹胀等情况，观察尿量及性 状、颜色等 行血液灌流及CRRT,必要时行血浆置换。 预期目标：患者各器官功能良好，未发生MODS 护理诊断、措施、评价 消化道损伤与百草枯的腐蚀性有关 密切观察口腔黏膜、腹部情况、大便颜色和次数、量等，及时了 解有无消化道出血，遵医嘱给予护胃药物。 保持口腔清洁，每天2次口腔护理。 预期目标：患者无消化道损伤，黏膜完好 护理诊断、措施、评价 有营养不良的危险-与进食减少、消 化道粘膜损伤、血液透析有关 密切观察患者的意识和生命体征变化，鼓励其少量多次进食，必 要时静脉营养。 遵医嘱补液，补充足够的水、电解质，观察补液的疗效，