并发症处理ppt课件

PICCPICC并发症处理并发症处理 并发症并发症 n n 穿刺失败穿刺失败 n n 导管阻塞导管阻塞 n n 血栓形成血栓形成 n n 导管受损导管受损 n n 导管相关性感染导管相关性感染 n n 导管不能到达所需位置导管不能到达所需位置 n n 导管置入后发生自发易导管置入后发生自发易 位位 n n 导管拔除困难导管拔除困难 血管穿刺困难血管穿刺困难 n n 既往重复多次的静脉穿刺既往重复多次的静脉穿刺 n n 完全丧失可供穿刺的静脉完全丧失可供穿刺的静脉 n n 病人或环境温度过低病人或环境温度过低 n n 脱水脱水 n n 恐惧恐惧 / / 焦虑焦虑 / / 疼痛疼痛 n n 局部麻醉局部麻醉 / / 表面麻醉表面麻醉 n n 病人血管、肢体等的解剖结构的特异性病人血管、肢体等的解剖结构的特异性 改善血管状况的方法改善血管状况的方法 n n 在治疗的最初就选择适宜的器材及适宜的规格在治疗的最初就选择适宜的器材及适宜的规格 n n 使用通道材料时要给以充分的评估使用通道材料时要给以充分的评估 n n 注意保暖甚至适当加温注意保暖甚至适当加温 n n 力求达到最佳的血液动力学状态力求达到最佳的血液动力学状态 n n 观察病人的舒适度观察病人的舒适度 n n 保持肢体的特定体位保持肢体的特定体位 n n 微插管器技术（微插管器技术（MicroIntroducer Kit)MicroIntroducer Kit) 导管推进困难导管推进困难 导管穿刺过程中最常见的并发症，发生率达导管穿刺过程中最常见的并发症，发生率达 10.7% - 10.7% - 55%55% n n 静脉解剖因素导致静脉解剖因素导致 静脉瓣静脉瓣 血管痉挛血管痉挛 静脉曲屈静脉曲屈, , 静脉分支静脉分支, , 解剖异常解剖异常 由于以前静脉置管、静脉手术或静脉损由于以前静脉置管、静脉手术或静脉损 伤导致的斑痕或管腔缩窄伤导致的斑痕或管腔缩窄 导管推进困难导管推进困难 其他因素 穿刺鞘脱出静脉穿刺鞘脱出静脉 病人体位有关病人体位有关 置管前长度测量有误置管前长度测量有误 其他已经存在的胸腔内或血管内留置器材的影其他已经存在的胸腔内或血管内留置器材的影 响响 导管未推进到所需位置导管未推进到所需位置 n n 可能没有临床表现可能没有临床表现 n n 置管过程中病人有不适表现置管过程中病人有不适表现 n n 导丝不易撤回或即使撤回也发现有打折或弯曲导丝不易撤回或即使撤回也发现有打折或弯曲 n n 不能抽到回血不能抽到回血 n n 不能冲洗导管不能冲洗导管 n n 病人有疼痛病人有疼痛, , 不适不适, , 冲洗导管时有发胀冲洗导管时有发胀/ /发凉等发凉等 n n 置管后摄胸片可以确认导管是否推进到所需位置，并帮助置管后摄胸片可以确认导管是否推进到所需位置，并帮助 减少相关并发症减少相关并发症 协助将导管推进到位的方法协助将导管推进到位的方法 插管前先了解清楚有关信息插管前先了解清楚有关信息: : n n 胸腔内肿瘤或肿块胸腔内肿瘤或肿块 n n 已有血管内留置器材已有血管内留置器材 n n 使用器材的既往史，以及并发症发生的既使用器材的既往史，以及并发症发生的既 往史往史 n n 手臂、肩膀、胸部的手术外伤史手臂、肩膀、胸部的手术外伤史 便于将导管推进到位的方法便于将导管推进到位的方法 n n 在可能的情况下尽量选择贵要静脉穿刺在可能的情况下尽量选择贵要静脉穿刺 n n 缓慢轻柔的推进导管缓慢轻柔的推进导管 n n 固定好穿刺鞘，使之不脱出血管固定好穿刺鞘，使之不脱出血管 n n 协助病人摆好体位协助病人摆好体位 n n 边推进边冲管边推进边冲管 n n 保持病人舒适和放松保持病人舒适和放松 便于将导管推进到位的方法便于将导管推进到位的方法 n n 热敷热敷 n n 采取一些能使胸腔内压力增加、胸腔内血采取一些能使胸腔内压力增加、胸腔内血 管充血的方法管充血的方法 n n 使用血管扩张器使用血管扩张器 n n 耐心耐心 n n 可以借用超声、放射造影等方法可以借用超声、放射造影等方法 导管置入后的自发易位导管置入后的自发易位 n n 发生率发生率 3% - 12%3% - 12% 病因学病因学: : n n 固定不佳固定不佳 n n 胸腔内压力增加胸腔内压力增加 n n 血管穿透伤血管穿透伤 预防导管易位预防导管易位 n n 强化导管固定强化导管固定 胶布、免缝胶带、缝合固胶布、免缝胶带、缝合固 定定 n n 尽量减少可能导致胸腔内压力增加的活动尽量减少可能导致胸腔内压力增加的活动 n n 最初即推送导管到达最佳位置最初即推送导管到达最佳位置 导管易位的发现导管易位的发现 n n 要注意，它也许没有临床症状要注意，它也许没有临床症状 n n 常规、充分的病人监测常规、充分的病人监测 包括全手臂、肩膀、腋下、颈部、后背、胸部包括全手臂、肩膀、腋下、颈部、后背、胸部 、颌面部、耳周、颌面部、耳周 监测评估导管是否还能正常使用监测评估导管是否还能正常使用 监测体外部分导管的长度监测体外部分导管的长度注意每次测量时的注意每次测量时的 起始点要有效并且固定起始点要有效并且固定 导管易位的发现导管易位的发现 n n 定期做胸片检查定期做胸片检查 n n 一旦发生静脉炎，要确认它是机械刺激性一旦发生静脉炎，要确认它是机械刺激性 静脉炎还是血栓性静脉炎静脉炎还是血栓性静脉炎 n n 建议使用建议使用 INS INS 静脉炎分级标准监测病人状静脉炎分级标准监测病人状 况况 INS INS 静脉炎分级标准静脉炎分级标准 0 = 0 = 无临床表现无临床表现 1 = 1 = 伴有或不伴有疼痛的发红，可能出现肿胀伴有或不伴有疼痛的发红，可能出现肿胀, , 也可能没有肿胀，没有也可能没有肿胀，没有“ “红线红线” ”样改变，触之样改变，触之 没有条索状改变没有条索状改变 2 = 2 = 伴有或不伴有疼痛的发红，可能出现肿胀伴有或不伴有疼痛的发红，可能出现肿胀, , 也可能没有肿胀，也可能没有肿胀，“ “红线红线” ”样改变，触之没有样改变，触之没有 条索状改变条索状改变 3 = 3 = 伴有或不伴有疼痛的发红，可能出现肿胀伴有或不伴有疼痛的发红，可能出现肿胀, , 也可能没有肿胀，也可能没有肿胀，“ “红线红线” ”样改变，触之有条样改变，触之有条 索状改变索状改变 导管易位的处理导管易位的处理 n n 原则：不能在无菌区已被破坏的情况下向病人体原则：不能在无菌区已被破坏的情况下向病人体 内推送导管内推送导管 n n 血流可能会将导管冲击到正确位置血流可能会将导管冲击到正确位置 n n 静脉推注或导管冲洗时可以适当加快速度静脉推注或导管冲洗时可以适当加快速度 n n 调整病人体位或活动调整病人体位或活动 n n 拔管或换管拔管或换管 导管拔除困难导管拔除困难 n n 发生率发生率 0.9% - 712%0.9% - 712% 病因学病因学: : n n 血管痉挛或血管收缩血管痉挛或血管收缩 n n 静脉炎静脉炎 n n 血栓形成血栓形成 n n 感染感染 n n 导管易位导管易位 预防导管拔除困难预防导管拔除困难 n n 将导管末端保持在适宜位置可以防止血栓将导管末端保持在适宜位置可以防止血栓 形成的发生形成的发生 n n 轻柔地、缓慢地、逐渐拔出轻柔地、缓慢地、逐渐拔出 导管拔除困难的应对导管拔除困难的应对 n n 感觉有阻力时应停止撤管感觉有阻力时应停止撤管 n n 尽量保持平静、耐心的心情尽量保持平静、耐心的心情 n n 热敷热敷 n n 避免沿血管走行加压避免沿血管走行加压 n n 持续性的拔除阻力应考虑行放射检查持续性的拔除阻力应考虑行放射检查 除外血栓或导除外血栓或导 管打结管打结 n n 极个别的时候需要考虑手术取出极个别的时候需要考虑手术取出 n n 注意：试图强行拔除导管可能加重血管收缩和注意：试图强行拔除导管可能加重血管收缩和 / /或导或导 致导管断裂，形成导管栓塞致导管断裂，形成导管栓塞 怀疑导管断裂，形成导管栓塞怀疑导管断裂，形成导管栓塞 n n 在怀疑导管断裂稍靠上的位置结扎止血带在怀疑导管断裂稍靠上的位置结扎止血带 n n 止血带松紧适宜，以能阻止静脉回流同时不影响止血带松紧适宜，以能阻止静脉回流同时不影响 动脉血供为宜动脉血供为宜 n n 随时检查挠动脉脉搏随时检查挠动脉脉搏 n n 同时通知医生同时通知医生 n n 止血带应由医生取下止血带应由医生取下 n n 限制病人活动限制病人活动 n n 摄摄X X光片确认导管断端的位置光片确认导管断端的位置 导管栓塞治疗措施导管栓塞治疗措施 n n 静脉切开取出静脉切开取出 n n 开胸手术取出开胸手术取出 n n 在导管室用抓捕器取出在导管室用抓捕器取出 导管相关性感染导管相关性感染 n n 中心静脉通道器材相关性感染的发生率在中心静脉通道器材相关性感染的发生率在 普通住院病人中达普通住院病人中达 3 - 20%3 - 20%，在重症病人，在重症病人 中的发生率高达中的发生率高达 2 - 5 2 - 5 倍倍 n n 超过一半的院内菌血症或念珠球菌症是由超过一半的院内菌血症或念珠球菌症是由 于使用血管内器材引发于使用血管内器材引发 n n 与使用与使用PICCPICC相关的感染率：相关的感染率：0 - 2.2%0 - 2.2% 导管相关性感染病因学导管相关性感染病因学 n n 穿刺点污染穿刺点污染 n n 导管接头污染导管接头污染 n n 静脉滴注的药物被污染静脉滴注的药物被污染 n n 血行种植血行种植 n n 导管的纤维包裹鞘，或形成的血栓是良好导管的纤维包裹鞘，或形成的血栓是良好 的细菌生长的培养基的细菌生长的培养基 CRICRI的诊断的诊断 n n 不同观点的争论焦点主要集中于其定义、发病机不同观点的争论焦点主要集中于其定义、发病机 理、诊断和治疗等方面理、诊断和治疗等方面 n n 提示提示 CRI CRI 的临床表现的临床表现 发热发热 寒战寒战/ /发抖发抖, , 血压过低血压过低, , 休克休克 换气过度换气过度 / / 呼吸衰竭呼吸衰竭 腹部疼痛、恶心、呕吐腹部疼痛、恶心、呕吐 突发性意识不清突发性意识不清 CRICRI的微生物学特征的微生物学特征 n n 葛兰氏阴性葡萄球菌葛兰氏阴性葡萄球菌 n n 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 n n 肠球菌，包括肠球菌，包括 VREVRE n n 真菌病原体真菌病原体 提示导管性病因的特点（提示导管性病因的特点（1 1） n n 未表现其它明确致脓毒血症的原因未表现其它明确致脓毒血症的原因, , 没有其没有其 它明确的局部感染它明确的局部感染 n n 正在使用血管内留置器材正在使用血管内留置器材 n n 穿刺点局部炎性表现甚至化脓穿刺点局部炎性表现甚至化脓 n n 突然发生突然发生, , 甚至合并休克甚至合并休克 提示导管性病因的特点（提示导管性病因的特点（2 2） n n 细菌培养证实是葡萄球菌细菌培养证实是葡萄球菌 ( (葛兰氏阴性葡萄葛兰氏阴性葡萄 球菌球菌), ), 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌, , 肠球菌肠球菌, , 假丝酵母假丝酵母 等等 n n 冲洗导管后立即发生发热或寒战冲洗导管后立即发生发热或寒战 n n 常规抗菌素较难控制感染常规抗菌素较难控制感染 n n 一旦拔除导管，症状显著改善一旦拔除导管，症状显著改善 降低细菌沿导管生长的几率降低细菌沿导管生长的几率 n n 最大限度的做好无菌防护最大限度的做好无菌防护 n n 妥善选择穿刺点妥善选择穿刺点 肘前穿刺还是胸部或颈肘前穿刺还是胸部或颈 部穿刺部穿刺 n n 保持导管尖端适宜的位置以降低血栓形成保持导管尖端适宜的位置以降低血栓形成 的危险的危险 n n 预防性应用抗凝剂或给予溶栓治疗预防性应用抗凝剂或给予溶栓治疗 n n 含预防感染设计或抗菌物质的导管含预防感染设计或抗菌物质的导管 预防预防CRICRI的策略的策略 n n 选用高水汽渗透性的透明敷料贴选用高水汽渗透性的透明敷料贴 n n 使用适当的缝合固定技术使用适当的缝合固定技术 n n 限制使用输注限制使用输注TPNTPN的导管腔输注其他药物的导管腔输注其他药物 n n 减少对已留置器材的无谓触动减少对已留置器材的无谓触动 n n 有些观点建议采用抗菌素封管有些观点建议采用抗菌素封管 n n 注意：注意：常规应用广谱抗菌药膏可能会使假丝酵母等真常规应用广谱抗菌药膏可能会使假丝酵母等真 菌的生长机会增加菌的生长机会增加 CRICRI的应对的应对 拔除导管的标准拔除导管的标准 n n 有观点认为，有观点认为，WBCWBC升高和升高和/ /或发热，即使没有发局发红、或发热，即使没有发局发红、 肿胀、疼痛或分泌物也应拔管肿胀、疼痛或分泌物也应拔管 n n 抽血送血培养抽血送血培养 外周取血和经由导管取血外周取血和经由导管取血 n n 血培养呈阳性，且找不到其它感染源，而病人感染症状持血培养呈阳性，且找不到其它感染源，而病人感染症状持 续续 n n 虽然无全身症状，但穿刺点有发红，变硬，疼痛，渗出物虽然无全身症状，但穿刺点有发红，变硬，疼痛，渗出物 n n 有发生蜂窝织炎或菌血症的趋势有发生蜂窝织炎或菌血症的趋势 CRICRI的管理的管理 导管拔除的处理导管拔除的处理 n n 给予抗炎治疗给予抗炎治疗 n n 可以考虑辅助性的溶栓治疗一旦确定需要，应及时拔除导可以考虑辅助性的溶栓治疗一旦确定需要，应及时拔除导 管管 n n 导管尖端送血培养导管尖端送血培养 n n 计算感染率的方法计算感染率的方法 感染导管数 所有病人留置 导管的总天数 X 1000 = 每1000个病人导管留置日内感染率 导管堵塞导管堵塞 导管失去功能中超过导管失去功能中超过 40% 40% 由此引发由此引发 非血凝堵塞非血凝堵塞 病因学病因学 n n 维护不当维护不当 n n 药物沉淀药物沉淀 n n 脂类堵塞脂类堵塞 n n 导管易位导管易位 非血凝型导管堵塞的发现非血凝型导管堵塞的发现 n n 导管堵塞症状与溶栓治疗无关或对溶栓治疗没有导管堵塞症状与溶栓治疗无关或对溶栓治疗没有 反应反应 n n 注射泵总是高压报警注射泵总是高压报警 n n 可以看到导管内有沉淀物可以看到导管内有沉淀物 n n 在输入不相容药物后突然发生的堵塞或阻力增加在输入不相容药物后突然发生的堵塞或阻力增加 n n 缓慢加重的堵塞通常提示脂类物质沉积缓慢加重的堵塞通常提示脂类物质沉积 非血凝型导管堵塞的预防非血凝型导管堵塞的预防 n n 选择适宜的器材，包括适宜的管腔数量选择适宜的器材，包括适宜的管腔数量 n n 给以充分、正确的导管冲洗给以充分、正确的导管冲洗 n n 置入后行胸片检查，确认导管有无打折、置入后行胸片检查，确认导管有无打折、 盘绕或其他受损迹象盘绕或其他受损迹象 n n 定期复查胸片定期复查胸片 非血凝型导管堵塞的应对非血凝型导管堵塞的应对 n n 易溶于酸性药物的沉积易溶于酸性药物的沉积 0.1 N HCL0.1 N HCL n n 易溶于碱性药物的沉积易溶于碱性药物的沉积 NaHCO3 (NaHCO3 (碳酸氢钠碳酸氢钠) ) n n 脂类的堵塞脂类的堵塞 70% ETOH (70% ETOH (酒精酒精) ) 0.1% NaOH (0.1% NaOH (碳酸氢钠碳酸氢钠) ) 血凝性堵塞血凝性堵塞 n n 导管堵塞中非常常见的原因导管堵塞中非常常见的原因 病因学病因学 n n 导管末端位置不对或导管发生易位导管末端位置不对或导管发生易位 n n 导管维护不当导管维护不当 n n 高凝状态高凝状态 n n 胸腔内压力增加胸腔内压力增加 血凝块的生成图示血凝块的生成图示 腔内堵塞 飘浮于导管末端 纤维蛋白鞘 同时形成附于 的尾状纤维蛋白 血管壁的血栓 血 凝 堵 塞 的 种 类 血凝性堵塞的发现血凝性堵塞的发现 n n 部分或全部的回抽或注入困难部分或全部的回抽或注入困难 n n 部分或全部的堵塞，伴有疼痛、水肿和部分或全部的堵塞，伴有疼痛、水肿和/ /或或 静脉扩张时，提示需行造影检查静脉扩张时，提示需行造影检查 确认有确认有 无导管腔外的血凝（血栓形成）无导管腔外的血凝（血栓形成） n n 输液泵持续高压报警输液泵持续高压报警 n n 可以是突然发生的，也可能是持续加重的可以是突然发生的，也可能是持续加重的 血凝性堵塞的预防血凝性堵塞的预防 n n 导管末端位置应保持正确导管末端位置应保持正确 n n 正压封管正压封管 n n 脉冲冲管脉冲冲管 n n 严格遵守正确的冲管液、冲管容量以及冲管频率严格遵守正确的冲管液、冲管容量以及冲管频率 的规定的规定 n n 尽量减少可能导致胸腔内压力增加的活动尽量减少可能导致胸腔内压力增加的活动 n n 预防性应用抗凝药物或溶栓药物预防性应用抗凝药物或溶栓药物 血凝性堵塞的应对血凝性堵塞的应对 n n 溶栓治疗溶栓治疗 n n 直接注入溶栓药物或负压注射技术直接注入溶栓药物或负压注射技术 n n 如果不能溶解堵塞物，可行放射造影检查以排除如果不能溶解堵塞物，可行放射造影检查以排除: : 导管易位导管易位 导管损伤导管损伤 导管外的血管有堵塞导管外的血管有堵塞 导管外的血凝导管外的血凝- -纤维蛋白鞘或血栓纤维蛋白鞘或血栓 纤维蛋白鞘纤维蛋白鞘 n n 置管后几小时内就可能出现一种不能溶解的蛋白质紧置管后几小时内就可能出现一种不能溶解的蛋白质紧 紧贴附于导管表面的现象紧贴附于导管表面的现象 n n 发生纤维蛋白鞘的几率高达发生纤维蛋白鞘的几率高达 55% - 100%55% - 100% n n 漂浮在导管末端的尾状的纤维蛋白可致回抽困难漂浮在导管末端的尾状的纤维蛋白可致回抽困难 n n 纤维蛋白鞘可完全包住导管而致所输注液体回流纤维蛋白鞘可完全包住导管而致所输注液体回流 n n 纤维蛋白鞘可成为细菌生长的培养基而引发感染纤维蛋白鞘可成为细菌生长的培养基而引发感染 血栓生成血栓生成 n n 血管内膜受损促进血栓形成因子的释放，并导致血管内膜受损促进血栓形成因子的释放，并导致 凝血因子的集结凝血因子的集结 n n 哪怕一点的损伤也会造成血栓逐渐形成以至于甚哪怕一点的损伤也会造成血栓逐渐形成以至于甚 至堵塞很粗大的血管至堵塞很粗大的血管 n n 通常血栓自穿刺点或导管末端形成，然后向双方通常血栓自穿刺点或导管末端形成，然后向双方 向逐渐延伸向逐渐延伸 n n 纤维蛋白溶解系统通常可自行启动去溶解凝块或纤维蛋白溶解系统通常可自行启动去溶解凝块或 限制凝块的进一步发展，但是同时若血管内膜进限制凝块的进一步发展，但是同时若血管内膜进 一步受损又加重凝块的形成一步受损又加重凝块的形成 血栓生成（续）血栓生成（续） n n 血栓形成与脓血症的发生有密切关系血栓形成与脓血症的发生有密切关系 n n 血凝块影响到血液循环时即可称为血栓形成血凝块影响到血液循环时即可称为血栓形成 n n 表浅静脉血栓形成有临床症状，例如疼痛、发红表浅静脉血栓形成有临床症状，例如疼痛、发红 、肿胀、沿静脉走行可触到条索状改变、肿胀、沿静脉走行可触到条索状改变 n n 大的静脉内的血栓通常反而无临床症状大的静脉内的血栓通常反而无临床症状 n n 大约大约6%6%的病例会最终彻底堵塞血管的病例会最终彻底堵塞血管 血栓生成的病因学血栓生成的病因学 n n 多种因素，比较复杂多种因素，比较复杂 n n 可能与下列因素有关可能与下列因素有关: : 导管固定不良导管固定不良 导管易位导管易位 导管末端位置不理想导管末端位置不理想 病理学家病理学家VirchowVirchow的血栓形成的三个病理因素的血栓形成的三个病理因素 血管壁受损或炎症；血流速度减慢；血液高血管壁受损或炎症；血流速度减慢；血液高 凝状态凝状态 血管和流量血管和流量 如下四种情况对血管的流量有显著影响：如下四种情况对血管的流量有显著影响： n n 血管内流通的液体性质血管内流通的液体性质 n n 导管越小，血管越大，流量越好导管越小，血管越大，流量越好 n n 将液体更好的稀释，降低药物对血管壁的将液体更好的稀释，降低药物对血管壁的 刺激性效果更好刺激性效果更好 血栓生成的发生率和影响血栓生成的发生率和影响 n n 较难诊断，因为大多数是没有临床表现的较难诊断，因为大多数是没有临床表现的 n n 导管相关性的血栓形成的发生率从导管相关性的血栓形成的发生率从 3% 3% 到到 70%70% n n 通过造影检查证明通过造影检查证明28%-54%28%-54%的病人有部的病人有部 分或完全的中心静脉内血栓形成，其中高分或完全的中心静脉内血栓形成，其中高 达达 70% 70% 的病人伴有导管易位的病人伴有导管易位 n n 血栓形成对病人的影响差别很大，从丝毫血栓形成对病人的影响差别很大，从丝毫 没有影响到甚至威胁病人生命没有影响到甚至威胁病人生命 血栓生成的发现血栓生成的发现 n n 大多数没有临床症状大多数没有临床症状 n n 评估导管是否能继续使用评估导管是否能继续使用 n n 评估整条手臂、腋部、肩膀、颈部、胸部、后背评估整条手臂、腋部、肩膀、颈部、胸部、后背 、耳周、颌面部有无下列症状、耳周、颌面部有无下列症状: : 疼痛疼痛颜色改变颜色改变 肿胀肿胀皮肤温度改变皮肤温度改变 静脉扩张静脉扩张液体自穿刺点处回漏液体自穿刺点处回漏 麻痹或刺麻感麻痹或刺麻感 血栓生成的发现血栓生成的发现 n n 评估神经学方面的表现或症状评估神经学方面的表现或症状 头痛头痛视觉紊乱视觉紊乱 视神经乳头水肿视神经乳头水肿恶心、呕吐恶心、呕吐 癫痫发作癫痫发作 n n 通过造影检查确诊通过造影检查确诊 血栓生成的治疗血栓生成的治疗 n n 治疗应以临床症状和病人的全身状况为依治疗应以临床症状和病人的全身状况为依 据据 n n 拔除导管拔除导管 n n 抗凝治疗抗凝治疗 n n 溶栓治疗溶栓治疗 血栓生成的预防血栓生成的预防 n n 根据血管粗细，选择能满足治疗需要的最根据血管粗