膀胱癌诊断治疗指南课件

膀胱癌诊断治疗指南 意义与目的 膀胱癌诊断和治疗方法的选择与统一 有利于膀胱癌各种诊治方式的效果判定 有利于各地区膀胱癌诊治结果的比较 提高膀胱癌的诊疗水平，维护患者的利益 Evidence-Based-Medicine的原理 多中心性的研究汇总 5-10年，临床论文的结果分析 制定原则 关于内容 1、 前言 2、 流行病学和病因学 3、 组织病理学 4、 诊断 5、 非肌层浸润性膀胱癌的治疗 6、 肌层浸润性膀胱癌的治疗 7、 尿流改道 8、 放疗与化疗 9、 生活质量、预后与随访 10、膀胱非尿路上皮癌 关于概念 表浅性肿瘤（Superficial） 非肌层浸润肿瘤（Non-Muscle-Invasive） 移行细胞癌 （Transitional Cell） 尿路上皮癌（Urothelium） 前 言 引用文献约 342条 其中国内41条，占12.0% 流行病与病因学 流行病学 发病率、死亡率、自然病程 2002年我国膀胱癌发病率 男3.8/10万，女1.4/10万 男性:居全身肿瘤第8位 女性:居全身肿肿瘤第12位 病因与致病危险因素 职业、环境、吸烟、致癌物(芳香胺类)、遗传、基因 引用文献较多 组织病理学分级 WHO 1973 WHO/ISUP 1998,WHO 2004 乳头头状瘤 乳头头状瘤 尿路上皮癌 1级级，分化良好 乳头头状低度恶恶性倾倾向的尿路上皮肿肿瘤 乳头头状尿路上皮癌，低级级 尿路上皮癌 2级级，中度分化 乳头头状尿路上皮癌，高级级 尿路上皮癌3级级，分化不良 * * 新的分类类主要基于光镜镜 下的显显微组织组织 特征,相关形态态特 征和组织结组织结 构. 组织病理学分期 UICC 2002 TNM 推 荐 意 见 1. 膀胱癌分期系统：推荐采用膀胱癌2002 第6版 TNM分期系统(UICC)。 2. 膀胱癌分级系统：在证明新的WHO分级 法比WHO 1973分级法更合理之前，可以 同时使用WHO 1973和WHO 2004分级法。 组织病理学分期 诊 断 早期检测与症状 体格检查 影像学检查：超声、IVU、CT/MRI、 尿细胞学 其它标记物： NMP22、端粒酶、 膀胱镜/活检 诊断性电切 荧光膀胱镜 推 荐 意 见 1膀胱肿瘤患者需询问病史，做体格检查、尿常 规、B超、尿脱落细胞学、IVU检查及胸片。 2对所有考虑膀胱癌的患者应行膀胱镜检查及病 理活检或诊断性TUR。 3对怀疑原位癌、尿脱落细胞学阳性而无明确粘 膜异常者应考虑随机活检。 4对肌层浸润性膀胱癌患者根据需要可选择 盆腔CT/MRI、骨扫描。 诊 断 治 疗 非肌层浸润肿瘤的治疗 肌层浸润性肿瘤的治疗 尿流改道 非肌层浸润肿瘤的治疗 危险因素 手术 TUR（基底肌层活检） 再次（T1肿瘤？） 激光、光动力 辅助治疗灌注 根据复发风险及预后的不同，非肌层浸润膀胱癌分为以下 3组： 1.低危非肌层浸润膀胱癌：单发、Ta、G1（低级别尿路 上皮癌）、直径3cm等 灌注治疗 化疗 即刻（强调） 单次（低危） 早期（概念） 维持 免疫 BCG 剂量、疗程、副反应、适应症？ 其它免疫调节剂 高危肿瘤的灌注 复发、Tis、T1G3、 所有肿瘤患者术后均建议灌注治疗 推 荐 意 见 1. TUR-BT术是非肌层浸润膀胱癌的主要治疗手段。 2. 对低危的非肌层浸润膀胱癌，术后可只进行单剂即刻 膀胱灌注化疗，而无需维持膀胱灌注治疗。 3. 对中、高危的非肌层浸润膀胱癌，术后单剂即刻膀胱 灌注化疗后，应进行后续化疗药物或BCG维持灌注治 疗。 4. 对高危的非肌层浸润膀胱癌，首选BCG膀胱灌注治疗 （至少维持1年）。 5膀胱灌注治疗无效的非肌层浸润膀胱癌（如：肿瘤进 展、肿瘤多次复发、Tis和T1G3肿瘤经TUR-BT及膀胱 灌注治疗无效等），则建议行膀胱根治性切除术。 灌 注 治 疗 肌层浸润肿瘤的治疗 根治性膀胱切除 适应症： 浸润性肿瘤（T2a-T4a, N0-X, M0） 高危非浸润肿瘤（G3、Tis、高复发） 尿道切除、淋巴清扫、手术方式 肌层浸润肿瘤的治疗 保留膀胱手术 TUR： T2a？ 部分切除 无手术条件（全身状态、尿道狭窄、憩室等） 强调辅助治疗 推 荐 意 见 1对于肌层浸润性膀胱癌首选根治性膀胱切除 术，并同时进行淋巴结清扫。 2可根据标本切缘情况决定是否行尿道切除术。 3特殊情况下行保留膀胱的手术须经过仔细 选择，应辅以放、化疗，并密切随访。 肌层浸润肿瘤的治疗 尿流改道 不可控尿流改道 可控尿流改道 可控贮贮尿囊、利用肛门术门术 式 正位（原位）膀胱 按照病人的具体情况，结合患者的要求及术者的经 验认真加以选择，将采取何种术式进行治疗术前要告知 患者，并且外科医生要和患者沟通意见一致后再决定手 术方式。 推 荐 意 见 1. 泌尿外科医师应与患者充分沟通，取得一致 意见后再决定尿流改道术式，应重视保护肾 功能、提高患者生活质量。 2. 不可控尿流改道术推荐使用回肠膀胱术。 3. 原位新膀胱术推荐使用回肠原位新膀胱术。 4. 原位新膀胱术术前男性患者应常规行前列腺 尿道组织活检，女性应行膀胱颈活检，或者 术中行冰冻切片检查，术后要定期行尿道镜 检和尿脱落细胞学检查。 尿 流 改 道 化 疗 新辅助化疗 术后辅助化疗 转移性肿瘤的化疗 动脉导管化疗 化疗方案：MVAC，GC、 放 疗 根治性放疗疗 辅辅助性放疗疗 姑息性放疗疗 推 荐 意 见 1化疗和放疗主要作为膀胱癌的辅助性治疗。 2全身化疗是转移性膀胱癌的标准治疗。 3化疗应选择含铂类的联合化疗方案，MVAC 方案和GC方案为一线化疗方案。 4化疗或放疗可作为根治性手术的选择性替代 方式，但疗效次于根治性手术。 5联合放化疗有可能提高保留膀胱的可能性， 但应密切随访。 放 疗 生活质量 生活质质量测测定表 非浸润肿润肿 瘤 灌注的影响 浸润润性肿肿瘤 根治术术后改道 预后与随访 非浸润肿润肿 瘤随访访膀胱镜镜 预预后 EORTC表 影响因子 复发发 进进展 肿肿瘤数目 单发单发 0 0 27 3 3 8 6 3 肿肿瘤大小 3cm 3 3 既往复发发率 原发发 0 0 1 2 2 1 4 2 T分期 Ta 0 0 T1 1 4 原位癌 无 0 0 有 1 6 分级级 G1 0 0 G2 1 0 G3 2 5 总总分 017 023 评评分 1年的复发发概率 5年的复发发概率 0 15% (10%19%) 31% (24%37%) 14 24% (21%26%) 46% (42%49%) 59 38% (35%41%) 62% (58%65%) 1017 61% (55%67%) 78% (73%84%) 表3 评评分 1年的进进展概率 5年的进进展概率 0 0.2% (0.0%0.7%) 0.8% (0%1.7%) 26 1.0% (0.4%1.6%) 6.0% (5%8%) 713 5.0% (4.0%7.0%) 17% (14%20%) 1423 17% (10%24%) 45% (35%55%) Sylvester RJ, et al. Predicting recurrence and progression in individual patients with stage Ta T1bladder cancer using EORTC risk tables: a combined analysis of 2596 patients from seven EORTC trials. Eur Urol. 2006;49(3):466-477. 推 荐 意 见 1所有患者应以膀胱镜为主要随访手段，在术 后3个月接受第一次复查。 2低危肿瘤患者如果第一次膀胱镜检阴性，则 9个月后进行第二次随访，此后改为每年一 次直至5年。 3高危肿瘤患者前2年中每3个月随访一次，第 三年开始每6个月随访一次，第五年开始每 年随访一次直至终身。 4中危肿瘤患者的随访方案介于两者之间，由 个体的预后因素决定。 非肌层浸润肿瘤的随访 推 荐 意 见 1根治性膀胱切除术后患者应该进行终身随访。 2随访间隔：pT1期每年1次，pT2期每6月1次， pT3期每3月1次。 3随访内容应包括体格检查、血液生化检查、 胸部X线片检查和B超检查（包括肝、肾、腹 膜后等）。对于pT3期肿瘤患者可选择每半 年进行1次盆腔CT检查。可选择上尿路影像 学检查以排除输尿管狭窄和上尿路肿瘤的存 在。 4尿流改道术后患者的随访主要围绕手术相关 并发症、代谢并发症、泌尿道感染以及继发 性肿瘤等几方面进行。 肌层浸润肿瘤的随访 非移行上皮（尿路上皮）肿瘤 鳞鳞癌： 非血吸虫性、血吸虫性 腺癌： 非脐脐尿管、脐脐尿