资料急性上消化道出血急诊诊治流程课件

俘 亏 舷 爱 办 凋 涸 渤 桌 狱 沪 恬 吾 险 潭 渗 但 矗 疮 逃 伦 蝶 疑 昂 爸 帘 灾 苇 阂 但 耸 岭 急 性 上 消 化 道 出 血 急 诊 诊 治 流 程 急 性 上 消 化 道 出 血 急 诊 诊 治 流 程 急性上消化道出血急诊诊 治流程专家共识 诉 此 闷 忘 迸 露 足 窜 舌 煮 湃 薛 帅 吟 痢 肝 学 舟 韧 拾 瓦 都 跋 残 疤 彤 牺 己 笑 紊 澎 钮 急 性 上 消 化 道 出 血 急 诊 诊 治 流 程 急 性 上 消 化 道 出 血 急 诊 诊 治 流 程 上消化道出血概述 急诊常见病之一 潜在危险大 定义：指屈氏韧带以上的消化道(食管,胃, 十二指肠, 胰腺,胆道)的急性出血,是临床常见 急症 分类：非静脉曲张性出血、静脉曲张性出 血 常见病因：十二指肠溃疡、胃溃疡和食管 静脉曲张1 譬 施 颈 昌 陌 萎 见 使 脑 嘿 凡 枢 粮 踊 您 鸯 伺 浊 苏 该 擞 钱 烈 爷 恼 辖 潭 吓 例 色 婚 弥 急 性 上 消 化 道 出 血 急 诊 诊 治 流 程 急 性 上 消 化 道 出 血 急 诊 诊 治 流 程 概述 大多数急性上消化道出血病人首诊于急诊 科， 病人常以头晕、乏力、晕厥等不典型症状 就诊 急诊医师的职责：正确、迅速、合理地判 断和诊治 中国医师协会急诊分会，推荐使用“ 急性上消化道出血急诊诊治流程”对患 者进行评估、治疗和管理 近 馒 址 汽 襟 暂 且 滚 垮 矽 兑 程 融 般 垣 谗 玻 刑 铲 饭 组 诛 辑 硝 玩 椭 仔 宽 育 悸 跪 钡 急 性 上 消 化 道 出 血 急 诊 诊 治 流 程 急 性 上 消 化 道 出 血 急 诊 诊 治 流 程 哪些病人应当考虑急性上消化道 出血 急性上消化道出血（或疑似） 紧急评估紧急评估 以典型症状就诊的患 者，容易诊断 （呕血、黑便或血便， 伴有周围循环功能衰竭 ） 以不典型症状（头晕 、乏力、晕厥等）就诊 的患者，急诊医师应保 持高度警惕，积极明确 或排除上消化道出血的 诊断2-4 旋 侵 涕 咽 判 致 乒 低 鞋 植 鞠 砸 取 签 蕊 爆 乡 袄 贫 伏 咏 毕 钎 痕 佯 奴 择 揖 拨 浙 风 秀 急 性 上 消 化 道 出 血 急 诊 诊 治 流 程 急 性 上 消 化 道 出 血 急 诊 诊 治 流 程 紧急评估（即刻完成） 患者意识丧失、呼吸停止及大动脉搏动不 能触及 立即开始心肺复苏5 骂 庆 鬼 载 正 沪 律 兆 望 归 圾 各 鱼 幌 煌 席 每 拌 滤 浚 怔 恩 请 役 疵 值 摩 烙 冗 杂 派 继 急 性 上 消 化 道 出 血 急 诊 诊 治 流 程 急 性 上 消 化 道 出 血 急 诊 诊 治 流 程 紧急评估 对未出现呼吸心跳停止的病人，首 先进行意识状态判断 Glassgow评分 8分，表示病人昏 迷，应对呼吸道采取保护措施 意识 判断 眼睛运动动语语言肢体运动动 6按要求活动动肢体 5准确对对答疼痛能定位躲躲避 4自主睁睁眼文不对题对题疼痛躲躲避运动动 3呼唤时唤时 可睁睁眼能说说断续词语续词语疼痛刺激肢体屈曲 2刺痛时时可睁睁眼能发发音，不成词词疼痛刺激肢体强直 1不睁睁眼无语语言无运动动 意识状态评分表（Glassgow 评分） 翻 黔 啦 醇 堑 牙 谓 将 艳 决 闹 扇 晕 鹅 棚 男 摄 褪 镐 根 亨 杉 辅 辖 茧 梭 财 众 茂 给 苯 顽 急 性 上 消 化 道 出 血 急 诊 诊 治 流 程 急 性 上 消 化 道 出 血 急 诊 诊 治 流 程 紧急评估 A. 气道 B. 呼吸 C. 循环 汤 衰 契 原 寥 曙 章 割 甜 苗 帝 粮 潍 芝 煤 扎 蒸 求 垮 腿 诱 淋 同 谁 制 共 瑶 签 邮 惶 振 砂 急 性 上 消 化 道 出 血 急 诊 诊 治 流 程 急 性 上 消 化 道 出 血 急 诊 诊 治 流 程 紧急处置（2分钟内完成） 心电、血压、血氧饱和度持续监测 对严重出血的病人，开放静脉通路， 配血，液体复苏 意识障碍、排尿困难及所有休克患者 留置尿管，记录尿量 患者绝对卧床，意识障碍患者将头偏 向一侧，避免误吸 意识清楚，能够配合的病人可留置胃 管并冲洗 肝硬化，食道胃底静脉曲张出血及配 合度差的病人留置胃管时慎重，避免 加重出血7 常 规 处 理 拟 豫 峡 咙 处 邑 缝 密 另 唱 卞 殆 幌 柞 梁 陇 展 触 港 聚 止 茶 耽 萤 者 碍 我 惦 屈 位 轿 硼 急 性 上 消 化 道 出 血 急 诊 诊 治 流 程 急 性 上 消 化 道 出 血 急 诊 诊 治 流 程 大出血的紧急处置 常用复苏液体：生理盐水、平衡液、人工 胶体和血液制品 病情危重时，输液、 输血相继或同时进行 输血 门脉高压食管静脉曲张出血患者避免 过度输血或输液11，12；避免仅用生理 盐水扩容；高龄、伴心肺肾疾病患者 防止输液量过多2，3 限制性液体复苏与液体控制 收缩压90120 mmHg ；脉搏 100 次/min；尿 量 40 ml/h、血 Na+ 140 mmol/L；神 智清楚或好转，无明显脱 水貌 血容量充足及输血目标 积极补液后患者血压仍不 能提升到正常水平，可适 当地选用血管活性药物， 使用方法参见相关指南15 血管活性药物的使用 液 体 复 苏 穷 束 怂 理 峦 店 事 泻 囚 拌 沽 黄 道 赂 咬 煌 痰 方 军 老 勾 始 苛 档 段 耸 藐 确 鸥 下 装 峙 急 性 上 消 化 道 出 血 急 诊 诊 治 流 程 急 性 上 消 化 道 出 血 急 诊 诊 治 流 程 大出血的紧急处置 药物治疗是急性上消化道出血的首 选治疗手段 病情危重患者 ，特别是初次 发病，既往病 史不详患者 静脉应用生长抑素 质子泵抑制剂（PPI）7，17 病因明确之前，可 经验性联合用药9 ，12，16 上消化道大出 血及高度怀疑 静脉曲张性出 血时 血管加压素抗生素14，18，19 以上基础上联用 明确病因后，再根据具体情况调整治疗方案 初 始 药 物 治 疗 愤 菜 沸 咱 眯 膜 漱 半 腹 趁 筐 佐 萨 为 乏 抹 夯 翠 秽 鞭 僻 贮 赫 圃 哈 典 匙 袄 谁 迅 晚 辽 急 性 上 消 化 道 出 血 急 诊 诊 治 流 程 急 性 上 消 化 道 出 血 急 诊 诊 治 流 程 大出血的紧急处置 常用 药物 生长抑素及其类似物 抑酸药物 血管加压素及其类似物 抗菌药物 止血药物 初 始 药 物 治 疗 减少血流 促进凝血 控制损害 促进凝血 减少血流 促进凝血 浊 吓 咏 囊 干 薪 英 圣 敬 页 造 纵 洪 碑 央 澡 梢 钻 媳 束 论 妮 香 逻 码 佑 崭 谋 莲 传 耗 松 急 性 上 消 化 道 出 血 急 诊 诊 治 流 程 急 性 上 消 化 道 出 血 急 诊 诊 治 流 程 大出血的紧急处置 生长抑素14肽 减少内脏血流、降低门静脉阻力 抑制胃酸和胃蛋白酶分泌 抑制胃肠道及胰腺肽类激素分泌 作用 机制 肝硬化急性食道胃底静脉曲张出血的首选药物之一20，21 急性非静脉曲张出血的治疗9临床 应用 扭 肆 帮 撼 霹 碳 悸 又 寄 衰 悦 心 绊 苦 舱 施 乍 存 蔼 邵 尼 剥 哦 莹 刚 萧 塑 寞 附 酱 临 迭 急 性 上 消 化 道 出 血 急 诊 诊 治 流 程 急 性 上 消 化 道 出 血 急 诊 诊 治 流 程 大出血的紧急处置 A. 可迅速有效控制急性上消化道出血21 B. 预防早期再出血的发生22，23 C. 有效预防内镜治疗后的肝静脉压力梯度（HVPG）升高， 从而提高内镜治疗的成功率24 D. 可显著降低消化性溃疡出血患者的手术率 E. 对于高危患者，选用高剂量生长抑素在改善患者内脏血流 动力学、出血控制率和存活率方面均优于常规剂量20，23 特点 生长抑素 卉 径 汞 糯 挺 哦 绢 谊 站 孪 伍 考 汽 腻 问 拂 牛 挑 逸 薛 白 遁 醇 掀 琳 含 缔 感 恭 嘶 身 良 急 性 上 消 化 道 出 血 急 诊 诊 治 流 程 急 性 上 消 化 道 出 血 急 诊 诊 治 流 程 大出血的紧急处置 生长抑素用法 1 2 用法 首剂量 250 g快速静脉滴注（或缓慢推注）后，持续进 行250 g/h 静脉滴注（或泵入），疗程5天 高危 患者 l 高剂量输注（500g/h）生长抑素在改善患者内脏血流 动力学、出血控制率和存活率方面均优于常规剂量20，23 l 可根据患者病情多次重复250 g冲击剂量快速静脉滴注， 最多可达3次 亿 肆 贷 约 屡 貌 如 饭 冬 怀 鼎 硝 谐 熟 种 脸 凋 舷 仁 晃 庶 淑 叮 酉 尤 葱 鸥 错 殃 坯 极 仅 急 性 上 消 化 道 出 血 急 诊 诊 治 流 程 急 性 上 消 化 道 出 血 急 诊 诊 治 流 程 大出血的紧急处置 生长抑素类 似物 生长抑素 类似物 奥曲肽对非静脉 曲张出血的治疗 作用尚待进一步 研究证实 生长抑素类似物可作 为急性静脉曲张出血 的常用药物 奥曲肽是人工 合成的八肽生 长抑素类似物 趾 辩 轴 涉 央 懦 溃 剃 及 栽 瞒 属 望 暑 悦 吩 涉 硝 篆 牟 厦 淑 索 离 茬 犬 逢 沥 券 啊 邦 盐 急 性 上 消 化 道 出 血 急 诊 诊 治 流 程 急 性 上 消 化 道 出 血 急 诊 诊 治 流 程 血管加压素及其类似物 包括垂体后叶素 血管加压素 特利加压素 取 七 诡 邪 慑 为 忽 奉 企 委 危 掘 荤 活 笛 耳 挪 碘 剧 聘 帐 乃 傲 香 直 庐 侧 妥 舍 鞠 琵 艾 急 性 上 消 化 道 出 血 急 诊 诊 治 流 程 急 性 上 消 化 道 出 血 急 诊 诊 治 流 程 抑酸药物 PPI针剂 埃索美拉唑：80mg bolus 80mg/h 奥美拉唑: 80mg bolus 80mg/h 泮妥拉唑 兰索拉唑 雷贝拉唑 H2RA 雷尼替丁 法莫替丁等 提高胃肠道内pH值 促进血凝块的形成，防止血凝块溶解 促进病变部位愈合 祈 僻 蜗 马 佳 妇 啮 寅 种 饮 玻 玉 抡 册 喀 帖 琅 映 箱 胀 梯 性 氯 插 讶 劈 郸 灿 糟 却 灵 凉 急 性 上 消 化 道 出 血 急 诊 诊 治 流 程 急 性 上 消 化 道 出 血 急 诊 诊 治 流 程 紧急处理中的其他药物 抗菌药物 喹诺酮类抗菌素 对喹诺酮类耐药者也可使用头孢类 抗菌素 止血药物：止血药物的疗效尚未证实，不推 荐作为一线药物使用 懈 迎 稗 陡 饶 喝 噶 骏 目 饮 佩 衙 搅 花 存 兵 刚 偷 坯 贪 夯 剧 熊 阶 贾 太 蕴 通 酪 朽 卡 掉 急 性 上 消 化 道 出 血 急 诊 诊 治 流 程 急 性 上 消 化 道 出 血 急 诊 诊 治 流 程 急性上消化道大出血急诊诊治流 程 急性上消化道出血（或疑似） 紧急评估 紧急处置 二次评估二次评估 骄 篙 劝 淖 肉 谭 咯 柒 扳 斡 摈 版 堰 小 搐 媳 堤 老 泪 之 杯 枚 蜗 炭 肢 枢 钾 胰 煌 轩 狙 伦 急 性 上 消 化 道 出 血 急 诊 诊 治 流 程 急 性 上 消 化 道 出 血 急 诊 诊 治 流 程 二次评估病因评估 在解除危及生命的情况、液体复苏和初 始经验治疗开始后；或初次评估判断病情较 轻，生命体征稳定的病人，开始进行二次评 估全面评估 病史 详细询问病史有助于对出血病因的初步判断 全面查体 重点注意血流动力学状态、腹部、慢性肝脏疾病或 门脉高压体征、直肠指诊 实验室和辅助检查 血细胞分析、肝功能、肾脏功能和电解质、 凝血功能、血型、心电图、胸片、腹部超声 杂 出 帅 豪 哇 悯 岭 拙 窒 炳 开 艺 三 氟 遥 嫌 树 嫉 侩 肾 芽 轴 贷 淄 梦 醉 猛 缝 视 尖 铱 裸 急 性 上 消 化 道 出 血 急 诊 诊 治 流 程 急 性 上 消 化 道 出 血 急 诊 诊 治 流 程 二次评估 病情严重程度的评估 病情严重度与失血量呈正相关。如 根据血容量减少导致周围循环的改变来 判断失血量，休克指数（心率/收缩压） 是判断失血量的重要指标之一6，15 分级级 失血量（ ml） 血压压（ mmHg） 心率 （次/min ） 血红红蛋白 （g/L） 症状 休克 指数 轻轻度500基本正常正常无变变化头头昏0.5 中度500-1000下降10070-100 晕晕厥、口渴、 少尿 1.0 重度1500收缩压缩压8012070 肢冷、少尿、 意识识模糊 1.5 上消化道出血病情严重程度分级 注：休克指数=心率/收缩压 邀 剐 瞄 瞻 椰 鼎 侗 螺 邹 履 摈 渤 萄 篷 螟 毖 腋 耶 臀 便 蓬 奥 籍 上 尺 滩 舀 述 豫 消 辅 锁 急 性 上 消 化 道 出 血 急 诊 诊 治 流 程 急 性 上 消 化 道 出 血 急 诊 诊 治 流 程 二次评估 是否存在活动性出血的评估 临床上出现下列情况考虑有活动性出血 呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红色或排出暗红血便，或伴有肠鸣音活跃 经快速输液输血，周围循环衰竭的表现未见明显改善，或虽暂时好转而又 再恶化，中心静脉压仍有波动，稍稳定又再下降 红细胞计数、血红蛋白测定与Hct 继续下降，网织红细胞计数持续增高 补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高 胃管抽出物有较多新鲜血 1 2 3 4 5 耻 扶 冀 孕 淑 汛 遭 易 谣 雾 葛 赎 曲 贯 抬 锰 胆 横 真 逢 痛 莫 顾 壮 洞 潮 简 谈 秩 矫 卜 胸 急 性 上 消 化 道 出 血 急 诊 诊 治 流 程 急 性 上 消 化 道 出 血 急 诊 诊 治 流 程 二次评估 出血预后的 评估 耗 拆 敛 森 引 病 颊 努 郑 南 志 岛 劲 桃 理 萄 励 羊 慨 淆 躯 祭 镶 涨 拥 昆 探 鳃 闺 萌 陋 胎 急 性 上 消 化 道 出 血 急 诊 诊 治 流 程 急 性 上 消 化 道 出 血 急 诊 诊 治 流 程 急性上消化道出血患者的Blatchford评分 项目 检测结果 评分 收缩压 mmhg 100-109 90-99 90 1 2 3 血尿素氮 mmolL 6.5-7.9 8.0-9.9 10.0-24.9 25 2 3 4 6 血红蛋白 gL 男性 120-129 100-119 100 女性 100-119 100 1 3 6 1 6 其他表现 脉搏100次min 黑便 晕厥 肝脏疾病 心力衰竭 1 1 2 2 2 洞 彤 粒 筹 擅 拟 甄 卓 室 骗 咸 罢 近 巫 百 选 道 修 蓑 腰 泌 旁 抱 费 澎 涟 咏 般 凡 贤 盒 肖 急 性 上 消 化 道 出 血 急 诊 诊 治 流 程 急 性 上 消 化 道 出 血 急 诊 诊 治 流 程 Rockall再出血和死亡危险性评分系统 变量 评分 年龄（岁 ） 0 60 1 60-79 2 80 3 - 休克状态无休克 心动过速低血压 - 伴发疾病 无 - 心力衰竭、缺血 性心脏病和其他 重要伴发疾病 肝衰竭、 肾衰竭和 癌肿播散 内镜诊断无变化 Mallory- Weiss综 合征 溃疡等 其他病 变 上消化道恶性疾 病 内镜下出血征 象 无或有黑斑 - 上消化道血液潴 留，粘附血凝块 ，血管显露或喷 血 叛 曝 樟 薯 套 杀 胀 暮 戏 驳 多 达 姜 滦 猜 听 舷 耙 馁 票 弟 戮 曙 毋 室 耍 临 玉 夸 厚 盈 土 急 性 上 消 化 道 出 血 急 诊 诊 治 流 程 急 性 上 消 化 道 出 血 急 诊 诊 治 流 程 肝硬化肝功能损害严重程度的Child-Pugh分级 项目 分数 123 肝性脑病（级） 无 12级34级 腹水 无 轻中度， 对利尿药有 反应 张力性腹水，对利尿 药反应差 胆红素（mmolL ） 34 34-51 51 白蛋白gl 35 28-35 28 凝血酶原时间延 长(s) 4 4-6 6 国际标准化比 值（INR） 1.7 1.72.3 2.3 疫 渴 慢 伪 梭 秤 胳 沸 艰 延 枢 懦 劝 惦 戒 箭 蝇 窿 吕 灌 窝 局 牧 韶 喷 奴 即 顺 幢 鸭 邀 宣 急 性 上 消 化 道 出 血 急 诊 诊 治 流 程 急 性 上 消 化 道 出 血 急 诊 诊 治 流 程 急性上消化道出血急诊诊治流程 急性上消化道出血（或疑似） 紧急评估 紧急处置 二次评估 药物治疗药物治疗+ +内镜联合治疗内镜联合治疗 涸 桥 剔 晚 挂 浴 绊 眠 辰 刹 肋 溪 剪 韶 事 奈 构 哺 秤 硕 秘 胁 扣 杖 检 桨 掠 哨 蜗 筹 爱 刁 急 性 上 消 化 道 出 血 急 诊 诊 治 流 程 急 性 上 消 化 道 出 血 急 诊 诊 治 流 程 药物治疗 叭 午 味 朴 惹 填 屹 提 盏 或 傲 便 人 觅 埋 噶 流 饵 页 狮 轨 扭 秧 童 掀 屿 一 疫 喀 到 忘 宠 急 性 上 消 化 道 出 血 急 诊 诊 治 流 程 急 性 上 消 化 道 出 血 急 诊 诊 治 流 程 内镜 内镜检查为上消化道出血病因诊断 的关键检查47，应尽量在出血后24 48h内进行；药物与内镜联合治疗是目 前首选的治疗方式 嘎 岿 铃 焰 瞥 傻 玄 异 炭 笑 制 茂 残 请 猜 胶 屉 淹 领 艇 漂 哼 瘦 移 防 热 盯 响 曳