肾功能衰竭课件_9

肾 功 能 衰 竭 （Renal Failure） 正常肾脏功能 v排泄功能： 排出体内代谢产物、药物和毒物 v调节功能： 水、电和酸碱平衡以及血压 v内分泌功能： 肾素 (球旁器) 促红细胞生成素 ( 肾血管内皮,90%) 1,25-(OH)2VD3 （1a-羟化酶） 前列腺素（肾间质细胞、内皮）等 肾功能不全 - 当各种病因引起肾功能严重障碍时，会出现多种谢 产物在体内蓄积，出现水、电解质和酸碱平衡紊乱，以 及肾脏内分泌功能障碍引起的一系列病理生理学紊乱， 这一病理过程就叫肾功能不全（renal insufficiency） 急性肾功能衰竭 肾功能衰竭 尿毒症 慢性肾功能衰竭 急性肾功能衰竭 (acute renal failure ARF) v定义 急性肾功能衰竭是指各种原因在短期内引 起肾脏泌尿功能急剧障碍，以致机体内环境 出现严重紊乱的病理过程。 二、原因与分类 （一）肾前性 -见于各型休克的早期。由 失血、脱水、创伤、感染、心衰等各种原因 引起。 分类：少尿型、非少尿型、高分解代谢型 肾前性、肾性、肾后性 功能性、器质性 （二）肾性 - 由肾实质的器质性病变引起 1.肾脏本身疾患 急性肾小球肾炎、狼疮性肾炎、肾盂肾炎 恶性高血压和两侧肾动脉血栓形成或栓塞 2.急性肾小管坏死 - 80% （1）长时间肾缺血 缺血(60min)和再灌注损伤，基底膜破坏 （3）肾毒物 基底膜多不破坏 工业性- 重金属（铅、汞、砷、锑）、 有机物（四氯化碳、氯仿、甲醇、酚等） 医源性- 抗生素（庆大霉素、卡那霉素、新霉素、 多粘菌素等）、磺胺类药物、碘造影剂 生物性- 蛇毒、蕈毒、生鱼胆、LPS、肌红蛋白和血红 蛋白 (三) 肾后性 v下泌尿道(从肾盏到尿道口)堵塞引起 v结石梗阻、肾盂肿瘤、妊娠子宫压迫输尿管 v肾移植术后 v腹、盆腔的手术偶有误伤输尿管 v创伤、前列腺肥大 三、急性肾功能衰竭的发病机制 v1. 肾小球因素 (1) 肾血流减少 肾血液灌注量和灌注压降低 肾血管收缩 肾血管堵塞 肾内血流重新分布 (2) 肾小球病变 v2肾小管因素 肾小管阻塞 （1）肾小管上皮细胞脱落的刷状缘及绒毛、坏死脱 落 的上皮细胞、血红蛋白、肌红蛋白 （2）肾小管上皮细胞肿胀 原尿回漏 （1）肾小管上皮细胞坏死、脱落，基底膜裸露 （2）细胞骨架蛋白解离破坏上皮细胞间的紧密联结 肾小管上皮细胞损伤机制 1. 细胞能量耗竭 vNa+-K+泵活性降低，膜转运功能障碍，细胞肿胀 v细胞骨架结构丧失 v蛋白质合成障碍，脂肪形成减少，细胞生化代谢过程减慢或停 止 v线粒体内嵴肿胀，氧化磷酸化障碍 v内质网扩张，蛋白质合成障碍 v细胞内钙超负荷，造成各种损伤 v2.细胞内钙蓄积 线粒体肿胀阻断氧化磷酸化，能量代谢障碍 活化钙依赖性蛋白酶，导致细胞蛋白降解和细 胞骨架裂解 激活磷脂酶，使膜磷脂裂解，造成胞膜和细胞 器膜受损 促使黄嘌呤脱氢酶转变为黄嘌呤氧化酶, 自由基 生成增多 3. 自由基损伤作用 v 脂质过氧化, 膜受体、离子通道和膜通透性改变 v 线粒体功能受损, 进一步加剧能量代谢障碍 v 损伤DNA, 造成断裂、交联和染色体畸变 4. 磷脂酶活性增强 v 细胞膜损害 五、急性肾衰时机能代谢变化 （一）少尿期 1.尿质量的改变- 少尿或无尿、低比重尿、尿钠高、 血尿、蛋白尿、管型尿 2. 水中毒 3. 高钾血症- 尿量减少 组织损伤和分解代谢增强 酸中毒 输入库存血 食入含钾量高的食物药物 4. 代谢性酸中毒 5. 氮质血症 - 血中尿素、肌酐 功能性 器质性 v尿比重 1.020 500 40 v尿/血肌酐比值 40:1 20:1 v尿蛋白 阴性或微量 + v尿沉渣镜检 基本正常 各种管型、 红白细胞 变性上皮细 胞 v(二) 多尿期 - 尿量400ml/d 肾血流量和肾小球滤过功能逐渐恢复正常 新生细胞功能尚不成熟， 重吸收功能低下，原尿不能充分浓缩 肾间质水肿消退，肾小管内管型被冲走，阻塞解除 少尿期中潴留在血中的尿素等代谢产物产生渗透性利尿作用 v (三)恢复期 血中尿素氮恢复正常 症状消失 功能恢复需3月 1年 六、急性肾功能衰竭的防治原则 （一）预防原则 处理原发疾病 合理用药 利尿 细胞保护 （二）治疗原则 v少尿期 控制输入液量 纠正高钾血症 纠正酸中毒 控制氮质血症 透析治疗 - 腹膜透析、血液透析。上述保 守治疗无效，病情进一步加重，肌酐清除率下 降超过正常的50%，血肌酐、尿素氮进一步升 高，或有高血钾、酸中毒及肺水肿和脑水肿先 兆者。 v2. 多尿期 初期，因患者仍有高钾血症、酸 中 毒和氮质血症，故仍需按上述原则处理。 以 后根据情况，注意补充水、钠、钾和维生 素 v3. 恢复期 加强营养，增强活动 第三节 慢性肾功能衰竭（ chronic renal failure） 一、定义： 功能肾单位不足以充分排出代谢废物和维持 内环境稳定，而发生泌尿功能障碍和内环境紊乱， 包括代谢废物和毒物的潴留，水、电解质和酸碱平 衡紊乱，并伴有一系列临床症状的病理过程，称为 慢性肾功能衰竭。 二、原因 （一）肾脏疾患 - 慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、 肾结核、肾肿瘤、多囊肾、全身性红斑狼疮等，其中 慢性肾小球肾炎最为常见（50%-60%） （二）继发性肾病 - 糖尿病肾病、高血压肾病、结节性 动脉周围炎、淀粉样变性病 （三）尿路慢性阻塞 - 尿路结石、前列腺肥大 （四）其他 - 药物性肾损害、肾外伤 三、分 期 v肾储备功能降低期 内生肌酐清除率在正常值的30%以上 无临床症状 v肾功能不全期 内生肌酐清除率降至正常的25%-30% 多尿、夜尿，轻度氮质血症和贫血 三、分 期 v肾功能衰竭期 内生肌酐清除率降至正常的20%25% 较重的氮质血症、酸中毒、高磷低钙血症、严 重贫血， 多尿、夜尿伴头痛、恶心、乏力等尿毒症中毒症状 v尿毒症期 内生肌酐清除率降至正常的20%以下 明显水、电解质和酸碱平衡紊乱、多系统功能障碍 临床上有一系列尿毒症中毒症状 四、慢性肾功能衰竭的发病机制 - Bricker提出两种学说 1. 健全肾单位学说 肾实质疾病导致相当数量肾单位破坏,残余的健 存肾单位发生代偿性肥大 ,以增强肾小球滤过和肾小 管处理滤液的功能 ,从而维持机体正常的需要。但如 肾实质疾患的破坏继续进行 , 健存肾单位越来越少 , 终于到了即使倾尽全力 ,也不能达到人体代谢的最低 要求时 , 就发生肾功能衰竭 ,出现一系列病态现象。 2. 矫枉失衡学说 血磷不升高 尿磷 磷重吸收 (健存肾单位) “矫正” GFR 磷滤过 血磷 血钙 PTH 骨磷释放 - 溶 骨 骨钙释放 “失衡” 肾性骨营养不良 矫枉失衡与钙磷代谢障碍示意图 肾小球高滤过学说 v目前多数学者认同的学说 v肾单位破坏至一定数量 v健存肾单位的代谢废物排泄负荷增加 v代偿性发生肾小球毛细血管的高灌注、高压力和高滤过 v系膜细胞过度生长和细胞外基质成分集聚 v肾小球硬化和肾间质纤维化 五、机能代谢变化 v尿的变化 早期常出现多尿、夜尿、低渗尿、等渗尿、蛋白尿、血尿、脓尿 v氮质血症 NPN: 14.3 mmol/L25 mmol/L BUN: 3.57 mmol/L7.14 mmol/lL 内生肌酐清除率 v水、电解质和酸碱平衡紊乱 可发生水潴留, 血钠过高或过低、低钾血症(晚期也可发生高钾血 症)、高镁血症、血磷升高和血钙降低、代谢性酸中毒 (四) 肾性高血压 - 因肾实质病变引起的高血压 肾脏疾病 肾小球滤过率 肾血液灌流量 肾实质破坏 钠水排出 肾素分泌 钠水潴留 醛固酮 -血管紧张素 肾降压物质生成 血容量 外周阻力 心输出量 高血压 （五）肾性骨营养不良 慢性肾功能衰竭时, 由于钙磷代谢障碍及继发性甲状 旁腺机能亢进、维生素D3活化障碍和酸中毒等引起的骨 病称为肾性骨营养不良或肾性骨病。包括儿童的肾性佝 偻病和成人的骨质软化、纤维性骨炎、骨质疏松、铝性 骨病等。 慢性肾功能衰竭 1，25-（OH）2VD3生成 肾小球滤过率 肠钙吸收 排 磷 低钙血症 高磷血症 酸中毒 骨 质 钙 化 PTH分泌 溶骨活性 骨质脱钙 障 碍 肾性骨营养不良 肾性骨营养不良发生机制示意图 铝性骨病 - 指铝代谢异常在骨中沉积引起的 一系列骨组织学改变 肾衰时铝的主要来源是血液透析时的透析液 ，铝可跨膜转移到血中使血铝升高。铝不仅沉积 于肾基质，也可沉积于成骨细胞线粒体内，抑制 成骨细胞增生和胶原蛋白合成，抑制羟磷灰石结 晶形成，阻碍骨矿化作用。另外，铝性骨病的发 生也与铝在甲状旁腺中的聚积有关。 （六）出血倾向 v 慢性肾功能衰竭的病人常伴有出血倾向，临 床主要表现为皮下淤斑和粘膜出血，如鼻衄、胃肠 道出血等，出血多不严重，但若有颅内出血者预后 不佳。肾衰患者的血小板数量一般正常，目前认为 出血倾向主要是由于体内蓄积的毒性物质抑制血小 板的功能所致。 （七）肾性贫血 原因 1肾脏促红细胞生长成（EPO）产生不足 2毒性物质干扰红细胞的生成与代谢 机制 1出血 2EPO生成减少 3骨髓造血功能抑制 4红细胞寿命缩短 5铁和叶酸的缺乏 第四节 尿毒症 尿毒症是各种原因引起的急性和慢性肾功能 衰竭的晚期，由于体内水、电解质、酸碱平衡紊 乱和肾脏内分泌功能失调，以及代谢产物和毒性 物质大量蓄积而引起一系列全身性自体中毒症状 ，称为尿毒症（uremia）。 尿毒症毒素 v来源 - 主要来源则是蛋白质代谢产物 v分类 1. 小分子毒素 分子量小于500，如尿素、肌酐、胍类 、胺类等 2. 中分子毒素 分子量5005000，正常代谢产物蓄积 、细胞裂解产物等 3. 大分子毒素 体内某些激素在血中浓度异常升高，如 PTH、生长激素等 尿毒症时的机能代谢改变 v神经系统 头痛、头昏、烦躁不安、理解力和记忆力减退 严重时出现神经抑郁、嗜睡甚至昏迷等尿毒症脑病 v消化系统 食欲不振、厌食、恶心、呕吐、腹泻、溃疡和消化道出血 v心血管系统 充血性心力衰竭和心律紊乱，晚期可出现尿毒症心包炎 v呼吸系统 深慢的酸中毒库氏呼吸，呼出氨臭气味、纤维性胸膜炎 尿毒症时的机能代谢改变 v皮肤症状 毒性物质对皮肤感觉神经末梢的刺激 继发性甲状旁