外科黄疸的治疗newppt课件

外科黄疸的治疗 贺永新，韩权 2016/03/01 1 胆道系统的解剖 2 目录 外科黄疸的定义 分类及常见疾病 外科黄疸的治疗 减黄方式及选择 常见病因的去除 壶腹周围癌的治疗 3 外科黄疸的定义 黄疸是指由于血清中胆红素浓度升高致皮肤、黏 膜、巩膜以及其他组织和体液发生黄染的症状和体 征 。 内科黄疸，外科黄疸，是从治疗的角度来分的 内科黄疸由于无肝内外胆管扩张，常不需要手术或 介入处理，多以内科药物治疗为主 外科黄疸由于有肝内、外胆管的扩张，常需要手术 或介入治疗解除梗阻 4 外科黄疸的定义 外科黄疸 肝外梗阻性黄疸 胆道蛔虫症 胆石症 胆管癌及壶腹周围癌 医源性损伤 先天发育异常 肝内机械性梗阻性黄疸 肝内胆管结石等 内科黄疸 溶血性黄疸 肝细胞性黄疸 先天性非溶血性黄疸 肝内胆汁淤积性黄疸 病毒性肝炎 原发性胆汁性肝硬化 药物学肝损害 妊娠性胆汁淤积 5 外科黄疸 良性黄疸 胆石症 胆道寄生虫 胆道蛔虫 华支睾吸虫 胆道损伤 慢性胰腺炎 十二指肠疾病 十二指肠憩室 十二指肠溃疡 先天胆道闭锁 恶性黄疸 高位胆道梗阻 肝门部胆管癌 肝门部转移癌 低位胆道梗阻壶腹周围癌 肝脏恶 性肿瘤 6 外科黄疸的治疗 去除病因 围手术期护理 维持水电解质平衡，保护肝、肾功能 防止感染 维持病人营养、纠正凝血功能异常 减黄治疗 7 关于恶性黄疸术前减黄的争议 Whipple 提出胰十二指肠切除术分为两个阶段，第一阶段 为手术胆管引流减轻黄疸和改善肝功能，第二阶段为手术 切除肿瘤。 术前减黄的常见并发症有胆汁性腹膜炎、出血、胆汁性败 血症、胆管炎、出血、穿孔、胆管逆行感染等 部分报道显示恶性黄疸术前减黄组术后切口感染率显著低 于非减黄组，但另一些报道中显示术前减黄会增加术后并 发症的发生率 国内外对于减黄的指征一直没有统一的标准。一般以总胆 红素（TB）170200umol/L作为减黄标准。 现在主流减黄的学者认为应该综合考虑患者的全身状况和 拟定的手术方式，包括患者的年龄、黄疸持续时间、凝血 功能、营养状况、肿瘤的生长分期和拟行术式等 8 减黄方式及选择 介入治疗 PTGD PTCD 内镜治疗 ENBD ERBD 手术治疗 置管引流 胆囊造瘘 胆肠吻合术血浆灌流 ERBDENBDPTCD PTCDENBD血浆灌流 低位恶性梗阻 高位恶性梗阻 9 10 11 常见病因的去除 1. 胆石症 12 常见病因的去除 2. 先天性胆道闭锁 13 常见病因的去除 3. 胆囊癌 单纯胆囊切除术 胆囊癌根治切除术 姑息性治疗：减黄、止痛 术后放化疗（效果差） 14 常见病因的去除 4. 肝门胆管癌 肝门胆管癌根治切除术：手术切除十二指肠以上的肝 外胆管、胆囊、肿瘤在内的左右肝管，清扫肝十二指肠韧带 内的淋巴结和脂肪组织，必要时切除患侧半肝和尾状叶，再 施行肝门部胆管与空肠Roux-en-Y吻合 5. 中上段胆总管癌 切除肿瘤、淋巴结清扫、肝十二指肠韧骨骼化，再行 肝总管空肠Roux-en-Y吻合 15 1. 胰十二指肠切除术（PD） 胰十二指肠切除术是治疗壶腹周围癌的标准方法。标准的胰十二 指肠手术由Whipple等首先报道 切除范围包括远端1/2胃、全部十二指肠、胰头、空肠近端约 10.0cm、胆管十二指肠球后段以下部分，通常胆囊也一同切除 消化道重建需要妥善实施胰-肠吻合、胆-肠吻合以及胃-空肠吻合 除了患者耐受性的因素外，Whipple术是否可行的决定因素是肿 瘤是否累及了肠系膜血管 因其手术范围广、创伤大，术后容易发生胰漏、感染等并发症 壶腹周围癌的治疗 16 A: The Whipple Method; B: The (modified) Child surgery; C: The Cattell Method; D: The Imanaga Method. 17 壶腹周围癌的治疗 2. 保留幽门的胰十二指肠切除术（PPPD） 其优势在于保存了胃的正常容量和生理功能，手术创伤相对较小 ，有利于改善患者的营养状况和生活质量 但是此术式在一定程度上影响了胃窦的血运，存在术后胃排空障 碍的问题。另外由于胃酸分泌未得到有效控制，术后吻合口溃疡 的发生率显著高于传统的Whipple术 18 19 壶腹周围癌的治疗 3. 壶腹部癌局部切除术 局部切除术的疗效主要取决于切缘是否有癌组织残留,癌灶是否已 有浸润和淋巴结转移 目前认为局部切除术仅适用于：壶腹部良性肿瘤、早期壶腹部 癌、息肉型和非露出肿瘤型壶腹部癌以及高龄、体质较差、有严 重合并症不能耐受胰十二指肠切除术者 壶腹部癌局部切除术具有创伤小、并发症少、术后恢复快与病死 率低等优点 20 壶腹周围癌的治疗 4. PTCD及支架植入 PTCD及支架植入治疗为对症治疗，主要适用于肿瘤晚期无法实 施手术的患者。病情危重无法耐受手术者也可最为手术前的过渡 治疗 PTCD治疗的优势在于操作简单，创伤小，减黄效果确切。但是 胆汁被引流到体外会造成大量水电解质等的丢失，同时不利于食 物的消化吸收 21 壶腹周围癌的治疗 5. 其他治疗 放射治疗主要有体外适形放疗以及放射性粒子植入治疗两种方式 ，可用于肿瘤晚期无法手术切除者以及术后的辅助治疗 有一些研究显示，化疗有助于延长患者的生存时间、降低复发率 ，但临床上尚未对化疗指征和化疗方案达成共识。较为常用的化 疗药物有5-Fu、阿霉素、吉西他滨、丝裂霉素等。推荐用于肿瘤 晚期无法手术切除但一般状况尚好的患者以及手术的辅助治疗 免疫治疗和中医药治疗也可用于壶腹周围癌的辅助治疗 22 本例患者的治疗方案 患者女，63岁，因“发现皮肤巩膜黄染10余天”就诊 患者余天前无明显诱因出现皮肤巩膜黄染，伴尿色加深，大便颜 色变浅，皮肤瘙痒。无发热、腹痛。食欲较前减退，厌油腻，近 半年体重减轻3公斤。 一般状况可，皮肤巩膜黄染，心肺无明显异常，全腹压痛，右上 腹可触及肿大的胆囊，Murphy征阴性。 HGB 136g/L；ALT 57U/L，AST 96U/L，TBIL 204 umol/L ，DBIL 153umol/L，GGT 356U/L，ALP 279U/L；CA199 137.6U/ml 23 本例患者的治疗方案 上腹部MRI报告：肝内外胆管明显扩张，胆总管下段明显狭窄， 局部呈软组织信号结节影，大小约2.2*1.7*1.7cm，向外侵出至胰 腺钩突，DWI为高信号，增强后可见不均匀强化。胆囊增大。胰 管未见明显扩张。 该患者一般状况可，无心肺疾病，肝功能尚可，未见门静脉、肝 脏及腹膜后等转移，应首先考虑根治性手术（PD或PPPD） 24 参考文献 1.Herbert Chen. Illustrative Handbookof General Surgery. Springer London Dordrecht Heidelberg New York, 2010. 2.Mark Feldman, Lawrence S. Friedman, et al. Sleisenger and Fordtrans Gastrointestinal and Liver Disease: pathophysiology/ diagnosis/ management, 9th.2010 3.Terrone, D.G., et al., A primer to common major gastrointestinal post-surgical anatomy on CT-a pictorial review. Insights Imaging, 2011. 2(6): p. 631-638. 4.Shimatani, M., et al., Review of diagnostic and therapeutic endoscopic retrograde cholangiopancreatography using several endoscopic methods in patients with surgically altered gastrointestinal anatomy. World J Gastrointest Endosc, 2015. 7(6): p. 617-27. 5.陈文彬，潘祥林等.诊断学.人民卫生出版社，2012:第46-52页 6.李红, 从黄疸原因待查病例谈内外科黄疸的鉴别, 2014, 华中科技大学 7.李智德，侯宝华, 恶性梗阻性黄疸术前减黄. 医学综述, 2015(4): 第655-