急性冠脉综合征（ppt）课件

急性冠脉综合征诊治进展 从病理到临床 解放军总医院心内科 刘宏斌 ACS, 对医生是挑战 30% 15% 13% 3.8%3.9% 0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 1986年 死亡率 （%） GISSI-1GISSI-1 溶拴溶拴 n=5,852n=5,852 ASSENT-4 直接PCI APEX-MI 直接 PCI 2006年CCU之 前时代 CCU 时代 n=838n=838n=2,885n=2,885 再灌注时代 20年 卧床卧床 休息休息 除颤除颤 血流动力血流动力 学监测学监测 - -受体受体 阻滞剂阻滞剂 70%70% 2026年 1.2% 7070% 未来20年 ? ? 斑块破裂或侵蚀 有或无栓塞的血栓形成 急性心脏缺血 非ST段抬高 ST段抬高 心肌坏死标记物 水平不升高 心肌坏死标记物 水平升高 心肌坏死标记物 水平升高 不稳定型心绞痛 NSTEMI (ECG通常无Q波) STEMI (ECG通常有Q波) 急性冠脉综合征（ACS） 临床表现为急性胸痛的患者 包括肌钙蛋白T、肌钙蛋白I、肌酸激酶MB（CK-MB） ACS疾病谱 Atherothrombosis* is the Leading Cause of Death Worldwide1 *Atherothrombosis defined as ischemic heart disease and cerebrovascular disease. 1The World Health Report 2001. Geneva. WHO. 2001. 22.3 19.3 12.6 9.7 9 6.3 051015202530 Atherothrombosis* Infectious Disease Cancer Injuries Pulmonary Disease AIDS Causes of Mortality (%) Cerebral Ischemic stroke Transient ischemic attack Cardiac Myocardial infarction Angina pectoris (stable, unstable) Peripheral Arterial Disease Critical limb ischemia, claudication Clinical Manifestations of Atherothrombosis ACS概念 “急性冠状动脉综合征”（ Acute coronary syndrome, ACS）是由于不稳定性斑块的 破裂，引起冠状动脉内血栓形 成所致严重心肌缺血而产生的 一组进展性的临床综合征 急性冠脉综合症包括（旧分型） 不稳定性心绞痛； 非Q波性心肌梗塞； Q 波性心肌梗塞； 猝死 急性冠脉综合征新的分型 急性冠状动脉综合症（ACS） ST段持续抬高的ACS 无ST段抬高的ACS（UCAD） STEMINSTEMI UA cTnT ( cTnI ) 0.1g/L CK-MB正 常上限的2倍 新的分新的分型方法优点方法优点 充分体现了早期积极主动干预的新对策，强调应争取在 Q 波出现之前进行干预 有或无 ST 段抬高的 ACS 两类病人的干预对策不同。 （1）ST段持续抬高的 ACS ：对此类患者应及早迅速 、充分持续的开通“罪犯血管”，即开通梗死相关动。采用 手段，如静脉溶栓或直接经皮冠状动脉介入干预（ PCI ） 。 （2）无 ST 段抬高的 ACS ：对此类患者主要是积极抗 栓，禁忌溶栓。经2-3天充分抗栓和抗缺血治疗后，仍有反 复心肌缺血发作，或新出现的心功能不全、严重心律失常 、低血压或二尖瓣返流等高危患者，应于1周内作冠状动脉 造影，适宜患者行 PCI 或 CAGB 。 为什么将UA与NSTEMI列为NSTE-ACS？ 1、对AMI的认识深化 2、UA与NSTEMI在病理学上极其相似 3、UA与NSTEMI临床表现极其相似 4、UA与NSTEMI在血管影像学上的相似 5、UA与NSTEMI在预后上的相似 6、UA与NSTEMI在治疗策略上相同 ACS病理 内皮功能 损伤 炎症 危 险 因 素 细 胞 因 子 氧 化 应 激 动脉粥样硬化 共同的发病机制 冠状动脉粥样硬化性狭窄病变 AS的形成1 早期 内皮功能障碍、血管内膜损伤、脂质浸润、单 核细胞进入内皮下演变为巨噬细胞。巨噬细胞吞噬内 膜下脂质（LDL）后形成泡沫细胞，后者堆积形成脂 质条纹 泡沫细胞坏死，释放胞浆脂质，成为斑块的脂质核心 ；同时中膜平滑肌细胞（SMC）由收缩表型演变为分 泌表型，并迁入内膜增殖使内膜灶性增厚。增殖的 SMC及其合成的细胞外胶元基质覆盖于脂核表面，形 成斑块的纤维帽 AS斑块的形成 主要是由富含柔软粥样物质 的脂质核心与覆盖其上的纤 维帽组成 fibrous cap lumen lipid core tunica media Non-occlusive lesionStenotic lesion Potentially unstable (if cap thin) Little or no angiographic abnormality Greater lipid content “immature” Often stable (if cap thick) Abnormal angiogram More fibrous “mature” Libby, P. Nature-Medicine 1:17-18, 1995 稳定性斑块： 斑块呈同心状，具有较多SMC和细胞外基 质胶原（占斑块体积70%以上），纤维帽厚 ，炎症细胞少，脂质核心小或无，不易破裂 或触发危及生命的急性冠脉事件。根据其造 成冠脉狭窄的程度，临床上可无症状或表现 为稳定性心绞痛（AP) Lipid core Adventitia 大脂池（脂质核心占40%）；大量炎细胞 （巨噬、肥大及T淋巴细胞）浸润；斑块较小 ，呈偏心状，仅导致冠脉管腔轻中度狭窄； SMC及胶原含量少，纤维帽薄且支撑力差， 其周边（肩部）最薄弱；易破裂 不稳定性斑块 Adventitia core Non-vulnerable plaque with fibrous tissue that partially blocks blood flow, but is not likely to cause a clot or cardiac event Vulnerable Plaque (TCFA) with lipid-rich core, thin fibrous cap, inflammation at margins The “Vulnerable Plaque” Paradigm 死于急性心肌梗死（AMI）病人的病解发 现，68%的相关冠脉直径狭窄50%， ACS 60%80%由斑块破裂导致。因此不 稳定斑块破裂导致的出血和血栓形成、 进而闭塞或次全闭塞冠脉，是不稳定心 绞痛(UP)、AMI和心性猝死共同的病理基 础 血管外膜 Thrombus Thrombus forms and extends into the lumen and the plaque 脂质核心 血栓形成进入管腔和斑块内 Thrombosis of a Disrupted Atheroma Weakening of the fibrous cap Thrombogenicity of the lipid core The signals that regulate these features of the plaque remain uncertain 90% of 90% of “Normal” “Normal” Arteries Arteries Have Have Significant Significant Plaque Plaque Burden by Burden by IVUSIVUS PTCA/stentPTCA/stent Fatal thrombus Plaque Rupture: A common substrate for acute myocardial infarction Michael Davies Earling Falk Paris Constantinides 急性冠脉综合征的诊断 临床表现 ： (1) 典型缺血性心脏疼痛： 静息性AP(20min) 新近发生严重AP；(发病时间2个月以内) 恶化性AP； (2) 不典型： 静息性疼痛 上腹痛 初发的消化不良； 胸部刺痛(22%) 逐渐加重呼吸困难 胸部触痛(7%) 心绞痛程度加重，频度增加，出现静息 性心绞痛，NTG效果较差。心绞痛发作可伴 有心功能不全的表现或低血压，胸痛伴ST段 偏移0.1mV，或新发BBB UAUA与与NSTEMINSTEMI 心电图 静息ECG：诊断ACS关键 (1) 如何做ECG： 发作/症状时做静息ECG 症状消失时再做ECG 与过去ECG作对照 从中筛选或排除心包炎、肺梗塞、心肌病等. 多导联ST-T监测 低运动负荷试验 适应症： AP发作停止2448h； 静息ECG稳定； 要 求：运动后HR达100120次/分负荷量； 意 义：低运动负荷试验耐受良好者，预后好，很 轻运动即诱发严重缺血，近期预后极差，必尽早 做PTCA/CABG。 如何分析ECG： ST移位/T波改变是ACS最可靠ECG标志，2 个或2个以上ST1mm(胸导2mm)提示CA闭 塞致透壁性缺血； 持续ST MI进展标志 短暂ST：变异性AP特征： ECG正常，但症状可疑不能排除ACS(5%)T 波改变：胸前导联“冠状T”：LAD严重狭窄。 心肌损伤的生物学标志 (1) 心肌肌钙蛋白T/I(CTnT/cTnI)： 肌钙蛋白有三种 CTnT-心肌 CTnI-心肌 CTnC-骨骼肌 (2) CK、CK-MB (峰值正常值上限2倍为异常) (3) 纤维蛋白原/D-=聚体， c-RP(正常50% 1mm1mm20min 有1mm01g/L 注：注：*急性静息型心绞痛系近2个月内有静息时心绞痛发作，就诊前48h内发生1次或多次静息时心绞痛； 亚急性静息型心绞痛系近2个月内有静息时心绞痛发作，就诊前48h内无发作者； UA与NSTEMI在血管影像学的一致，可 能是单支或多支病变，可能有一处或多 处高度狭窄，可能有弥漫性病变，并具 不稳定性斑块特征（溃疡、自发夹层、 血栓形成） 高危UA与NSTEMI均易发生急性心肌梗死 TIMI 3318例UA中有21%为NSTEMI NSTEMI即有肌钙蛋白升高的病人与心脏事件 及合并症的发生有密切关系 ( 1 ) 1 ) 临床危险度：临床危险度：取决于以下因素取决于以下因素 : : 高龄高龄; ; 女性；女性； 既往有心肌梗死病史；既往有心肌梗死病史； 前壁梗死；前壁梗死； 左心衰竭（奔马律、肺部罗音）；左心衰竭（奔马律、肺部罗音）； 低血压；低血压； 心房颤动；心房颤动； 糖尿病等糖尿病等; ; 上述因素可增加心肌梗死近期（上述因素可增加心肌梗死近期（30d30d）死亡率，并有一定预测价值，死亡率，并有一定预测价值， 上述危险因素越多，其死亡率增加越明显。上述危险因素越多，其死亡率增加越明显。 STST段抬高的段抬高的ACSACS危险分层危险分层 2. ST段抬高的ACS危险分层 ( 2 )采用危险评分法（ Risk scoring system ）筛选STEMI的高 危人群,其评估的变量包括： STEMI 后出现持续性胸痛，发作程度重和持续时间长； 左心功能不全或泵功能衰竭； 心电图广泛 ST 抬高； cTnT（ cTnI ）明显升高； 既往有 MI 、 PTCA 或 CABG 等史。 凡具有以上 1 个特征者属于 STEMI 高危患者。根据以上变量的累计数 量，即可预测患者发生心血管事件危险性高低。 ACS处理原则 急性ST抬高心梗的处理原则 早期再灌注治疗 类（证据水平：A） 对所有STEMI病人应该快速评估是否需要再灌注治疗，与 医院联系后快速完成再灌注治疗策略。 STEMI病人首诊医院如果没有在90分钟之内行急诊PCI的条 件，若没有禁忌症则均应该行溶栓治疗。 Door to needle time 500mg/dL就应在饮食外增加尼克酸或贝特类药物治疗。在 这个模式中，胆固醇控制的目标应该是non-HDL-C（目标为 90%患者发展成Q波或 强烈提示心肌缺血： ST段压低0.05-0.1mV 心脏标志物升高的AMI ST段压低0.1mV 在R波为主的导联T 超急性期T波改变诊断 多个胸前导联明显的 波倒置或低平 出AMI的患者明显获益 对称性T波倒置 正常ECG 胸痛时动态性ST-T 改变 再灌注治疗： 高危患者（死亡率）： 采用下列方法快速 溶栓、PCI、CABG 持续性胸痛，反复缺血发作 评估： 阿司匹林 广泛的ECG异常 系列ECG检查 肝素或低分子肝素 左室功能降低 连续ST段监测 抗缺血治疗 充血性心衰 系列心脏标志物检查 调脂干预 心脏标志物升高 心肌灌注核素显像 负荷超声心动图 抗凝，抗血小板，抗心 阿司匹林 肌缺血。早期有创治疗 评价结果阳性者按 调脂干预 高危患者处理 卧床休息1-3天, 心电监测;心绞 痛发作时,可含化或喷雾吸入硝酸脂 类制剂,同时可静脉滴注或微泵输注 硝酸甘油或硝酸异山梨酯；烦躁不 安、剧烈疼痛者可给予吗啡5-10mg ，皮下注射；有呼吸困难、发绀者 给予吸氧。 UAP/NSTEMI的一般处理 抗栓不溶栓 UAP/NSTEM患者冠脉内血栓主要为 富含血小板的白色血栓，对纤溶药物反 映差。纤溶药物不但溶不了白血栓，反 而通过激活血小板与凝血酶，促进凝血 系统的作用，可能使原来尚未完全闭塞 的血栓形成完全闭塞血栓以阻塞血管， 导致病情恶化。研究表明UAP/NSTEM 患者溶栓治疗后非但获益，心肌梗死或 死亡率还有增高的趋势。抗栓治疗主要 指抗血小板和抗凝血酶治疗 UAP/NSTEMI的抗栓治疗 凝血酶是使纤维蛋白原转变为 纤维蛋白最终形成血栓的关键环节 ，因此抑制凝血酶至关重要。抑制 途径包括抑制活化的因子X和和直 接灭活已形成的凝血酶（）。目 前认为抑制前者更有效。 抗凝治疗及其临床评价 肝素作为对抗凝血酶的药物在临床应 用最普遍，一般使用方法是先静推 5000U冲击量，继之以1000/h维持静注 ，每4-6h测定一次aPTT或ACT，以便及 时调整肝素用量，保持凝血时间延长至 对照的1.5-2.5倍。静脉肝素一般使用48h -72h，以后改为皮下注射7500U每日2次 。 普通肝素 低分子肝素（LMWH）是通过 化学或酶学解聚的方法从普通肝素 中衍生出来的片段其长度约为普通 肝素的三分之一。具有选择性抗凝 血因子Xa活性，而对凝血酶（ a ）及其他凝血因子影响较小的特点 。 低分子肝素 LMWH抗凝血因子Xa活性/抗 凝血因子a活性比值为1.5-4.0，而 普通肝素为1左右，分子量越低，抗 Xa活性越强，这样使抗血栓与致出 血作用分离，保持了肝素的抗血栓 作用而降低了出血的危险。而且其 血浆半衰期长，副作用少。应用不 需监测凝血时间。 目前常用的LMWH有依诺肝素（ 克塞）、达肝素（法安明）、速避林 。国外许多治疗非ST段抬高的ACS患 者的临床实验表明：速避林的疗效至 少等同于肝素，法安明作用等同于肝 素，而克塞的疗效明显好于肝素。 阿司匹林 已作为ACS的基础抗栓治疗 而广泛用于临床，它主要通过抑制环 氧化酶，减少血小板的血栓素A2的 生成而发挥血小板抑制作用。其作用 相对较温和，对ADP受体或血小板糖 蛋白（Gp）b/a受体介导的血小 板效应无抑制作用。服用方法；开始 150-300mg，1/日，3日后改为75- 150mg,1/日，长期服用。 抗血小板治疗及其临床评价 噻氯匹啶和氯吡格雷 主要通过拮抗血小板 ADP受体而抑制ADP介导的血小板激活 。它们并不影响环氧化酶活性，但能减 弱其他激活剂通过血小板释放ADP途径 引起的血小板聚集，对已形成的血小板 血栓能够产生去聚集作用。 由于血小板功能被不可拟的抑制， 其抗血小板的作用强而持久，通常停药 后仍持续7到10天。与阿司匹林合用可 发挥协同的抗血小板效应 ADP受体拮抗剂 噻氯匹啶（抵克力得）服药后 48-72h才起效，主要副作用：恶心 、皮疹、腹泻、白细胞减少及血栓 性血小板减少性紫癜。停药后可自 行恢复。因此，要监测白细胞及血 小板，方法：250mg，2/日，2周后 改为1/日。 氯吡格雷（泰嘉，玻力维）作 用类似噻氯匹啶，但副作用轻而少 ，尤其无骨髓毒性作用，起效快， 抑制血小板的作用6h内达高峰，首 剂300mg,维持75mg/日。 阻断了血小板活化、黏附、聚集 的最后通路。使ACS患者的抗血小板 治疗进一步加强。常用的有阿昔单抗 等。研究表明：对高危的非ST段抬高 的ACS 患者，在肝素、阿司匹林加用 Gpb/a受体拮抗剂，使心血管事件 进一步减低，患者获益更大。 Gpb/a受体拮抗剂 坚持UAP/NSTEMI的早期有创治疗者 认为；早期冠脉造影（CAG）为患者的 危险分层提供重要的资料，CAG可发现 患者若为左主干病变或严重的三支病变 或左室功能减退者，系高危病人， CABG可能改善患者 UAP/NSTEMI的早期有创治疗 预后，若冠脉无明显狭窄，属于低危 人群，可减少或不需用药，降低医疗 费用；早期明确罪犯血管，及早干预 ，可减少药物治疗，避免心脏不良事 件的发生。 近10年来，对UAP/NSTEMI患 者早期干预或保守治疗，一直存在 争论，有关临床实验结果相差很大 ，但更多的研究证据证明早期有创 治疗似乎优于早期保守治疗。 我们治疗原则应是高危患者应 积极有创检查与治疗，而对低危患 者采取保守治疗。 UAP/NSTEMI的病理生理机制中 ，冠脉斑块的不稳定性、炎症激活、 血栓形成、血管内皮功能异常等占重 要地位，近年来，他汀类药物的一些 非调脂功能，如稳定斑块、抗炎、已 有研究表明：他汀类药物显著减少 UAP/NSTEMI患者的心脑血管不良事 件，改善临床预后。 UAP/NSTEMI的早期血脂干预 LDL-C 下降 乳糜微粒和 VLDL残粒, IDL, LDL-C 减少 恢复内皮功能 维持平滑肌功能 抗炎作用 减少血栓形成 内腔 脂质核 心 巨噬细胞 平滑肌细胞 降脂药物对急性冠脉综合征 临床益处的潜在机制 *不同他汀类药物 在这些作用/机制 方面的表现有显著 差异 他汀药物* 他汀类药物的主要副作用包括： 肝功能异常（转氨酶升高）和肌病 （肌痛、肌无力、伴有肌酸激酶升 高至正常上限的10倍以上）。用药 期间注意监测肝功能（3-6个月） 和肌酸激酶的变化。一般不主张他 汀类与贝特类联合应用。 硝酸盐制剂 硝酸盐和硝酸甘油制剂都能有效改 善心绞痛症状，其作用机制是改善冠 脉血流和减少心肌需氧，扩张心外膜 下冠状动脉以直接改善心肌灌注，同 时，也增加静脉容量进而减少心肌需 氧，降低心肌前负荷和动脉压力。但 因其会反射性增加交感神经张力从而 心率加快，因此，硝酸盐制剂常常联 合负性心率药物如受体阻滞剂或钙 离子拮抗剂治疗ACS。 受体阻滞剂的应用 受体阻滞剂用于心肌梗死的 二级预防能有效减少心脏事件。其 抗心绞痛和抗缺血效应是通过抑制 心脏和外周血管-肾上腺素能受 体，通过减慢心率，减少心肌收缩 和降低血压来减少心肌耗氧量。用 药剂量以患者服药后心率能维持在 60次/分左右。 ACS中抗凝抗血小板的 问题及对策 ACS 血栓病理生理学 Plaque Rupture Andrew Farb, MD by permission. Platelets Release Inflammatory Mediators and Lead to Vascular Inflammation and Plaque Instability RANTES (Regulated on Activation, Normal T-cellExpressed and Secreted). Libby P, et al. Circulation. 2001;103:1718-1720. Inflammatory Modulators CD 40 ligand Platelet factor 4 RANTES Unstable Plaque Activated Platelets Plaque Rupture 106:804-808. (with permission) Frequency of multiple active plaque ruptures beyond the culprit lesion Patients (%) 80% of Patients With 2 Plaques N=24 Frequency of Multiple “Active” Plaques in Patients With ACS Multiple plaques detected Multiple plaques detected Culprit lesion ACS: Tip of the Atherothrombotic “Iceberg” ACS, acute coronary syndrome; UA, unstable angina; NSTEMI, non-ST-segment elevation myocardial infarction; STEMI, ST-segment elevation myocardial infarction. Adapted from Goldstein JA. J Am Coll Cardiol. 2002;39:1464-1467. Presence of Multiple Coronary Plaques Vascular Inflammation Persistent Hyperreactive Platelets Clinical Subclinical Acute Plaque Rupture ACS (UA/NSTEMI/STEMI) 脂质核心暴露于血流使血小板激活、粘附和聚集，并释放 出5-羟色胺（5-HT）及ADP， 5-HT加剧血管收缩，ADP促使更多的血小板在局部粘附、 聚集。 血小板并通过其膜上的GPIb受体，以Von Willebrand因子 为桥梁，粘附于内皮下胶原纤维上。 在胶原、ADP及已形成的凝血酶作用下血小板膜上的糖蛋 白b、a形成复合物（GPb/a）。 GPb/a是纤维蛋白原的受体，在高剪切率情况下，也 是vWF的受体。通过纤维蛋白原使邻近的血小板间发生聚 集、变形，形成白色血栓。 血栓形成 Platelet Hyperreactivity Following ACS Predicts 5-Year Outcomes Platelet Aggregability Status 0 10 20 30 40 50 Death Cardiac Events 10.3 6.4 14.9 24.1 46.2 34.6 Patients (%) *RR=1.6 (CI 0.5-5.5) Negative (n=94) *RR=1.6 (CI 0.7-3.5) *RR=5.4 (CI 2.2-13.4) *RR=3.1 (CI 1.6-5.8) Intermediate (n=29) Positive (n=26) ACS, acute coronary syndrome. * Relative risk compared to group with negative aggregation. Adapted from Trip MD, et al. N Engl J Med. 1990;322:1549-1554. 治疗 ACS , 我们能作什么 ？ n n Anti -Anti -ischaemicischaemic agents agents - Beta blockers - Beta blockers - nitrates - nitrates - CCB - CCB n n Anti coagulantsAnti coagulants UFH UFH - - LMWHsLMWHs FondaparinuxFondaparinux BivalirudinBivalirudin n n Anti- platelet agentsAnti- platelet agents ASAASA ClopidogrelClopidogrel IIbIIIaIIbIIIa Inhibitors Inhibitors n n reperfusion strategyreperfusion strategy - fibrinolytic - - RevascularisationRevascularisation ACS 的抗栓治疗包括：抗凝和抗血小 板 血小板活化血小板活化 血小板聚集血小板聚集 凝血酶生成凝血酶生成 凝血酶活化凝血酶活化 阿司匹林 噻氯匹定 氯吡格雷 GPIIb/IIIa拮抗剂 肝素 LMWH 磺达肝癸钠 华法林 LMWH 肝素 抗栓药 斑块破裂 血栓形成 CK- MB 肌钙蛋白 冠脉闭塞 再灌注治疗 ( 溶栓介入 ) 抗栓治疗的循证 医学 Theroux et al, 1988Theroux et al, 1988 RISC Group, 1990RISC Group, 1990 Cohen et al, 1990Cohen et al, 1990 Cohen et al, 1994Cohen et al, 1994 Holdright et al, 1994Holdright et al, 1994 Gurfinkel et al, 1995Gurfinkel et al, 1995 Summary Relative Summary Relative RiskRisk 相对危险性相对危险性 0.010.010.10.1 1 1 1010 文献文献 住院病人死亡或心梗的相对危险性住院病人死亡或心梗的相对危险性 (JAMA 1996;276:811-815)(JAMA 1996;276:811-815) 肝素肝素+ +阿司匹林阿司匹林 占优占优 阿司匹林阿司匹林 占优占优 肝素诱发血小板减少症 ( HIT ) 肝素/PF4抗体介导的免疫反应诱发血小板减少和血栓形成 普通肝素发生率 1-5 %,低分子肝素明显低于肝素 用药后 6-14 天发生,之前用肝素会提前发生 停药后 3-7 天血小板可渐恢复正常,但抗体可持续 100 天 临床表现:血小板减少、血栓形成、很少发生出血 血栓形成：多发生在大血管包括动脉和静脉 - 深静脉、肺静脉、外周动脉、脑动脉、冠状动脉等, 也可发生在小动脉（皮肤、DIC） 所有治疗人群分析的结果: 主要疗效终点依诺肝素至少与UFH疗效相当 RRRR P valueP value 0.920.92 0.110.11 0.670.67 48h48h，建议予非建议予非UFHUFH抗凝治疗方案）抗凝治疗方案） 疗效确定的UFH抗凝方案: 初始治疗：静推UFH60U/kg(最大剂量4000U)，继以12U/kg/h静 注(最大剂量1000U/h)，调整剂量控制aPTT在1.5-2.0倍(约50-70 秒) (注:已有数据不支持无持续抗凝适应证的患者延长UFH静注 48h可获益；随着应用UFH时间延长,发生HIT的危险增高.) PCIPCI患者的抗凝治疗方案：初始接受患者的抗凝治疗方案：初始接受UFH UFH治疗者，术中需额外静治疗者，术中需额外静 推推UFHUFH，应考虑是否接受了GP IIb/IIIa治疗。比伐卢定可能也可 以用于初始接受UFH治疗的患者 C C 为减少HIT发生危险，建议抗凝时间48小时的患者，应选择非UFH抗 凝治疗方案 ( I, A ) UFH作为辅助抗凝，2007年更新推荐了已确定疗效的UFH给药方案 ，其中对于PCI患者的抗凝治疗给出了更为详细的推荐。 2007年ACC/AHA STEMI指南对UFH的推 荐 I IIa IIb III B 所有所有NSTE-ACSNSTE-ACS患者均应接受抗凝治疗患者均应接受抗凝治疗 抗凝药物选择：抗凝药物选择：UFHUFH、LMWHLMWH、磺达肝癸钠和磺达肝癸钠和 比伐卢定，药物选择视初始治疗而定比伐卢定，药物选择视初始治疗而定 紧急介入治疗策略时，推荐立即给以紧急介入治疗策略时，推荐立即给以 UFH (I -UFH (I - C), C), LMWHLMWH ( (IIaIIa- B) or - B) or bivalirudinbivalirudin (I -B) (I -B) 在非紧急情况下、包括早期介入和保守治疗策在非紧急情况下、包括早期介入和保守治疗策 略，略， LMWHLMWH 因其疗效因其疗效 / / 安全比不如安全比不如 fondaparinuxfondaparinux, , 故只推荐用于出血风险较低者故只推荐用于出血风险较低者 A B ESC NSTE-ACS 指南 2007年 B 尽管欧尽管欧 / / 美指南推荐的力度有差别，但从指南可以看出美指南推荐的力度有差别，但从指南可以看出 在在NSTE-ACS NSTE-ACS 患者的抗凝治疗中，患者的抗凝治疗中，LMWH LMWH 取代取代UFH UFH 的趋势已逐渐明了的趋势已逐渐明了 Antithrombotic Trialists Collaboration: 抗血小板治疗对血管事件的效果*1 1. Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ 2002; 324: 7186. *血管事件 =心肌梗死、脑卒中或者血管性死亡 类别% 比值下降 急性心肌梗死 急性脑卒中 先前的心肌梗死 先前的脑卒中/短暂脑缺血发作 其他高度危险 冠状动脉疾病 (如不稳定性心绞痛、心衰) 外周动脉疾病 (如间歇跛行) 栓塞高度危险 (如房颤) 其他 (如糖尿病) 所有试验 22% 2 1.00.50.01.52.0 对照更好抗血小板更好 Antiplatelet agent% odds reductionp value Dipyridamole -2% NS Ticlopidine 12%NS Clopidogrel 10%0.03 All agents 8%0.0001 1. Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ 2002; 324: 7186. 1.00.50.01.52.0 ASA betterOther antiplatelet better 不同口服抗血小板药物与ASA疗效比较1 Antithrombotic Trialists Collaboration: 1. Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ 2002; 324: 7186. 2. The CURE Trial Investigators. N Engl J Med 2001; 342: 494502. 3. Data on file, 2002: p73 internal CSR-EFC 3307. 不同抗血小板药物与阿司匹林联合治疗和阿司匹林单独治 疗疗效比较 *In combination with ASA vs ASA alone ASA alone betterCombined with ASA Dipyridamole6%NS Ticlopidine 20%NS iv GPIIb/IIIa-inhibitor 19%p 65岁 3个以上冠心病危险因素(比如：冠心病家族史、高血压、胆固醇 升高、糖尿病、吸烟) 严重冠脉狭窄(50) ST段异常 严重心绞痛(24小时内发作超过2次) 7天前用过阿司匹林 心肌标记物水平升高 不论患者的危险程度如何， 氯吡格雷75mg都一致降低其临床终点事件 的发生 Budaj A. Circulation. 2002;106:1202-1622. 死亡/心梗/卒中安慰剂 氯吡格雷 TIMI评分 1 4 0 6 2 5 3 9 7 8 10 氯吡格雷75mg降低药物治疗的STEMI患者 死亡、再梗或卒中发生率 随机分组后的天数 (最长28天) 安慰剂: N=22,891 (2,310次事件: 10.1%) 氯吡格雷: N=22,961 (2,121次事件: 9.2%) 事件 (%) 氯吡格雷 安慰剂 07211428 9% RRR (p=0.002) COMMIT Collaborative Group. Lancet. 2005;366:1607-1621 主要终点: 死亡、再梗、脑卒中 CURE 研究 负荷剂量氯吡格雷的作用用药24小时内就体现出来 Yusuf S. Circulation 2003;107:966 氯吡格雷+ASA (n=6259) 安慰剂+ASA (n=6,303) 严 重 缺 血 事 件 发 生 率* 随机分组后时间 （小时） 0.0 0.005 0.010 0.015 0.020 0.025 024681012141618202224 RR= 0.66 P=0.003 34% RRR * 死亡心梗卒中 TPASK 加用氯吡格雷75mg 是提高中短期急性心梗患者预后里程 碑式的进步 TIMI 1 ASA + Clopidog