重性精神病人的社区排查和管理ppt课件

单击此处编辑母版标 题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *1 重性精神病人排查工作 技术要点 赣州市第三人民医院 社区防治科 黄亮明 电话：686项目 n批准时间：2004年12月，2005年启动 n批准名称：重性精神疾病防治队伍建设项 目 n （重性精神疾病管理治疗项目） n批准经费：686万-（故称686项目） n执行单位：赣州市卫生局医政科 n委托执行单位：赣州市第三人民医院 n示范县：南康市、信丰县、兴国县 n2 项目目的 n完善社区对重性精神疾病的防治和管理能 力 n提高医务人员对重性精神疾病规范化治疗 能力 n降低精神疾病患者危险行为的社会和经济 影响 n最终提供以患者为中心的服务 n3 项目内容 n登记、评估重性精神疾病患者 n随访有危险行为倾向的患者 n免费向有危险行为倾向的贫困患者提供药物治疗（ 门诊） n免费化验（免费服药患者） n应急处置患者 n免费紧急住院治疗 n解锁救治关锁病人 n精神卫生知识的宣传 n4 内容简介 n项目简单介绍 n重性精神疾病知识介绍 n重性精神疾病管理工作内容 n药物治疗原则 n5 重性精神疾病相关数据资料 中国疾病预防控制中心精神卫生中心2009年公布 ： 我国各类精神疾病患者人数在1亿人以上 重性精神病患者已超过1600万 每年约有25万人死于自杀 公众对精神疾病知晓率不足五成 就诊率低 精神疾病总负担排名中居首位 n6 工作规范的对象 n常住重性精神疾病患者，指在本辖区内有固定居 所（包括家庭、康复与照料机构等，除外精神专 科医院），并且连续居住时间在半年以上的患者 。 n户籍人口：指公民依照中华人民共和国户口登 记条例已在其经常居住地的公安户籍管理机关 登记了常住户口的人，不管其是否外出，也不管 外出时间长短，只要在某地注册有常住户口，则 为该地区的户籍人口。 n流动人口：为暂时离开住地而没有实现户口迁移 的各种移动人口。 n9 有关概念 n疑似精神疾病患者：病人本人、家属或有关人 员认为有精神异常但没有被专业机构明确诊断的 患者 n精神疾病患者：已被精神卫生医疗专科机构明 确诊断的患者 n10 疑似重性精神病人 n曾经住精神病院，目前在家 n因精神异常而被关锁在家 n经常胡言乱语，或者说一些别人听不懂、或者不 符合实际的话（比如说自己能够和神仙或者看不 见的人说话、自己本事特别大，等等） n经常无故吵闹、砸东西、打人（不是因为喝醉了 酒） n经常自言自语自笑，或者表情呆滞，或者古怪 n11 疑似重性精神病人 n在公共场合行为举止古怪，衣衫不整，甚至赤身 露体 n疑心特别大，怀疑周围的人都在议论他或者害他 （比如给他下毒，等等） n过分话多（说个不停），活动多，到处乱跑，乱 管闲事等 n对人过分冷淡，寡言少语、动作慢、什么事情都 不做，甚至整天躺在床上 n自杀，或者自残 n无故不上学、不上班、不出家门、不和任何人接 触 n12 n以上为疑似病人的表现 n认识精神疾病的症状 n13 认识活动 情感活动 异常 精神 症状 意志、行为活动 n14 n认识活动障碍 感觉障碍：感觉过敏 感觉减退 感觉倒错 内感性不适 知觉障碍：错觉 幻觉 感知综合障碍 思维障碍：联想障碍 逻辑障碍 形式障碍 内容障碍 注意障碍：注意增强 注意缓慢 注意涣散 随境转移 记忆障碍：记忆增强 记忆减退 遗忘 记忆错误 智能障碍：智能低下 痴呆 自知力: n15 情感活动障碍： 情感高涨 情感低落 情感脆弱 情感淡漠 情感麻木 情感衰退 n16 情感障碍 欣快 ：与情感高涨颇相似，无感染力难以引起共鸣 焦虑：担心发生威胁自我安全或其他不良后果的心境 抑郁：情绪异常低落，语音低 动作少 自我感觉不良 恐惧：提心吊胆，重者极度害怕狂奔呼喊 n17 n意志行为活动障碍： 意志增强 意志减退 意志缺乏 犹豫不决 兴奋状态 木僵状态 违拗症 被动性服从 刻板动作 模仿动作 作态 离奇古怪的动作 n18 重性精神疾病的概念 n具有幻觉、妄想、严重思维障碍、行为紊乱 等精神病性症状 n患者社会生活能力严重受损 n主要包括：精神分裂症、双相情感障碍、偏 执性精神障碍、分裂情感性精神障碍、癫痫 所致精神障碍、严重精神发育迟滞等 简要认识一 下吧 n19 幻觉 n虚幻的知觉无中生有 n幻听、幻视、幻嗅、幻味、幻触 n幻听：凭空闻语，带有评论性和命令性 n20 妄想 n妄想是诊断精神病的分水岭 n妄想的三大特征： 歪曲事实、坚信不移、 个人独有 n常见的妄想有： 关系妄想、被害妄想、 夸大妄想、罪恶妄想、 嫉妒妄想、钟情妄想等 n21 严重思维障碍 n思维松弛不知所云 n思维破裂词的杂拌 n思维中断思潮突然中止 n思维云集异己思想突然大量涌现 n22 行为紊乱 n意向倒错 n木僵 n缄默症 n精神运动性兴奋 n23 自知力 自知力是指病人对其自身精神状态的认识能力。 n自知力缺失：对所有的症状都否认是病态表现， 拒绝治疗 n自知力不全：有些“病感”，但不能具体分析症状 ；承认部分症状是病，对其他症状予以否认 n自知力完全：承认有病，并能透彻地分析症状， 有求治愿望。 n24 重性精神疾病的患病率 n精神分裂症终生患病率0.38-0.84 % n双相0.042-1.6% n抑郁障碍4.9-17.1%，6.87% nSAP0.5-0.8% n癫痫所致精神障碍0.4%（其中1/4精神问题 ） n重度精神发育迟滞0.3%-0.4% F疾病概念、诊断标准、流行学调查方法、 调查工具的不同，患病率相差甚远 n25 精神分裂症 知 情意 意 知 情 两个不协调：1、个体精神活动内部的不协调； 2、个体的精神活动与环境不协调 n26 CCMD-3诊断 n症状标准 n严重程度标准 n病程标准 n排除标准 n27 精神分裂症 n 是一组病因未明的精神病，多起病于 青少年，常缓慢起病，具有思维、情感、 行为等多方面障碍，及精神活动不协调。 通常意识清晰，智能尚好，有的病人在疾 病过程中可出现认知功能损害，自然病程 多迁延，呈反复加重或恶化，但部分病人 可保持痊愈或基本痊愈状态。 n28 精神分裂症诊断标准 症状标准： 至少有下列两个 1.反复出现的言语性幻听 2.明显的思维松弛、思维破裂、言语不连贯， 或思维贫乏或思维内容贫乏； 3.思维被插入、被撤走、被播散、思维中断， 或强制性思维； 4.被动、被控制，或被洞悉体验 n29 精神分裂症 症状标准： 5.原发性妄想或其他荒谬的妄想 6.思维逻辑倒错、病理性象征性思维，或语词 新作 7.情感倒错，或明显的情感淡漠； 8.紧张综合征、怪异行为，或愚蠢行为； 9.明显的意志减退或缺乏 n30 精神分裂症 严重标准： 自知力障碍，并有社会功能严重受损或无 法进行有效交谈。 病程标准： 1.符合症状标准和严重标准至少已持续一个月， 单纯型另有规定 2.若同时符合分裂症和情感性精神障碍的症状标 准，当情感症状减轻到不能满足情感性精神障 碍症状标准时，分裂症状需继续满足分裂症的 症状标准至少两周以上，方可诊断为分裂症。 n31 精神分裂症 排除标准： 排除器质性精神障碍，及精神活性物质 和非成瘾物质所致精神障碍。尚未缓解的 分裂症病人，若又罹患本项中前述两类疾 病，应并列诊断。 n32 双相障碍 n也称双相情感障碍 n以持续而显著的情绪低落或高涨为主要表现，伴 有相应的思维和行为改变。 n有躁狂和抑郁两种表现形式，可以单独发生，也 可以交替或混合（双相）。 n一般为发作性病程，间歇期完全正常 n虽有反复发作的倾向，但不出现精神衰退 n33 情感障碍的不同表现 时间 反复发作抑郁症 情感 时间 情感 时间 情感 时间 双相情感障碍 双相快速循环 反复发作躁狂症（罕见） 情感 n34 躁狂状态 心境高涨是核心症状，思维、言语和行为的 量和速度都增加，具体表现为： n显著的自我感觉良好，豁达乐观，精力旺 盛 n思维奔逸、奇思妙想，创造力突发 n意志增强，社交活动多，说话滔滔不绝 n睡眠需要减少 这样不是挺好吗？ n35 n夸大妄想 n疯狂购物，挥金如土 n管闲事 n食欲增加，性欲亢进 n易激惹，说翻脸就翻脸 n注意力不能持久 （随境转移） 做事虎头蛇尾，行为不当 但是 n36 抑郁状态 n 3个典型症状： 心境低落 兴趣和愉快感丧失 易疲劳 n其他症状： 1.集中注意困难 2.自我评价降低 3.无用感和自罪观念 4.认为前途悲观 5.自伤或自杀 6.睡眠障碍 7.食欲下降 n37 双相障碍的诊断 n躁狂状态持续1周以上 n抑郁状态持续2周以上 n影响生活、工作 n有反复发作倾向 n38 偏执性精神障碍 n以系统妄想为主要症状 n主要表现为被害、嫉妒、夸大、疑病或钟情等 n可有幻觉，但历时短暂且不突出 n在不涉及妄想的情况下，无明显的其他心 理方面异常 n30岁以后起病者较多 n病程至少3月 n39 偏执性精神障碍 n偏执狂 n诉讼狂 n色情狂 n嫉妒狂 n夸大狂 n偏执状态 n系统性 n扩大性 n虚构性 n幻想性 n40 分裂情感性精神障碍 n同时符合分裂症和情感性精神障碍躁狂或 抑郁发作的症状标准 n符合症状标准的分裂症状与情感症状在整 个病程中同时存在至少2周以上，并且出现 与消失的时间接近 n排除器质性、精神活性物质和非成瘾物质 所致精神障碍、分裂症、或情感性精神障 碍 n41 癫痫所致精神障碍 n有原发性癫痫的证据 n精神障碍的发生及其病程与癫痫相关 n病程 n发作性：突然性、短暂性、反复发作 n一定时间内的感觉、知觉、记忆、思维等障碍，心 境恶劣，精神运动性发作，或短暂的分裂症样发作 n持续性：分裂症样障碍、人格改变、智能改变 n42 癫痫所致精神障碍 n人格障碍（尤其是颞叶癫痫） n智力 n情感 n两极化 n易激惹、残暴、凶狠、固执、敌视、仇恨、冲动、 敏感多疑 n过分客气、温顺、亲切、赞美 n常因琐事发生冲突及攻击性 n粘滞性或爆发性比一般的脑器质性人格改变更 为明显 n43 严重精神发育迟滞 n总的临床特征：显著的智力发育落后，社 会适应困难，起病于18岁以前。 n轻度:85%,IQ50-69 n中度:10%, IQ35-49 n重度:3-4% ,IQ20-34 n语言发育水平低，有的容易冲动、自残 n极重度: 1-2% IQ20以下 n大多不会说话，听不懂别人的话，生活完全不 能等自理。 n44 药物治疗 n抗精神病药物 n情感稳定剂 n抗抑郁药 n抗癫痫药 “治“症”不治“病” n45 重性精神疾病的非药物治疗 n电疗 n心理社会干预 n环境支持 n重性精神疾病患者不吃 药是不行的，光靠吃药 也是不够的！ n46 脑功能治疗 n47 农村卫生服务机构主要职责 n乡镇卫生院 A.协助开展村医培训和绩效考核。 B.承担患者信息收集与报告，开展患者线索调查并登记 、上报；登记已确诊的患者并建立健康档案。 C.定期随访患者，指导服药。 有条件的地方，可开展患者危险行为评估，实施 个案管理计划。 D.转诊复发患者。 n48 农村卫生服务机构主要职责 n村卫生室 A.协助开展患者线索调查、登记、报告和患者家 庭成员护理指导工作。 B.协助开展患者应急医疗处置。 C.定期随访患者，指导监护人督促患者按时按量 服药，督促患者按时复诊。 D.参与健康教育工作。 n49 哪些线索可以利用 n家人或亲戚自报 n邻居、社区、学校、单位上报 n基层医疗机构的精防医生或经过培训的调 查员的调查 n医院门诊和/或住院登记 n公安部门登记 n精神疾病司法鉴定登记 n医保部门、民政部门等 n50 如何评估 n谁来评估 n评估工具 n危险性评估 n高风险 n低风险 n高 低 n51 如何评估 n组织 n在县（市、区）卫生局的领导下 n基层精防机构具体承担 n组织有资质的专业人员参加排查行动小组 n依据 n重性精神疾病管理治疗工作规范 n先诊断、复核，再评估，提出指导就诊意见 n评估证明编号等（病例资料） n52 如何评估 n诊断和评估资质 n精神科主治医师或有5年以上的临床诊疗经验的精神科 执业医师 n县（市、区）级精防机构组织诊断和复核诊断 n条件不具备，或者不能确定诊断的，请上级（市级） 精神卫生医疗机构进行诊断或者复核诊断。 n省专家技术指导组，承担全省培训、巡回指导、 病例复核等工作 n53 如何评估 n诊断工具 n中国精神障碍分类与诊断标准第3版(CCMD- 3) n参考国际疾病诊断分类(ICD-10) n危险性评估工具 n中国CDC精神卫生中心制定 n分级：0-5级，轻-重 n54 如何评估 n对重性精神疾病患者肇事肇祸行为产生的机 制目前知之甚少，预测有较大的困难。根据 目前的研究，以下情况与肇事肇祸行为的发 生有极为密切的关系： n男性，青壮年 n既往有攻击、冲动行为或犯罪史 n既往有严重自伤、自杀行为史 n既往有药物、酒精滥用史 n55 如何评估 n根据目前的研究，以下情况与肇事肇祸行为的发 生有极为密切的关系： n目前有明显的与被害有关的幻觉、妄想、猜疑、激越、 兴奋等精神病性症状 n目前有攻击性、威胁性语言或行为 n目前有明显的社会心理刺激 n目前有药物、酒精滥用史 n目前缺乏较好的社会支持系统 n具有冲动、判断力差、不成熟、情绪不稳、自控力差等 性格特征或反社会型、冲动型人格障碍 n早年不良家庭环境，遭受父母虐待 n56 注意事项1 n一般的安全技巧： n与对方保持一定的距离 n避免直接的目光对视 n不要随便打断患者的谈话 n要有安全的逃离通道 n及时发现患者愤怒的迹象 n取走患者携带的凶器等 n57 注意事项2 n检查技巧 n避免给患者过度的刺激（声光） n予以足够的个人空间，尽量保持开放的身体姿 势，尊重、认可患者的感受 n向患者表示随时愿意提供帮助 n多做言语的安抚，以减少患者的恐惧 n劝阻患者停止暴力无效时，则予以身体约束 n58 如何评估 n危险性评估共分为6级 n0级：无符合以下1-5级中的任何行为。 n1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。 n2级：打砸行为，局限在家里，针对财物。能被劝 说制止。 n3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物。不能 接受劝说而停止。 n4级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人 ，不能接受劝说而停止。 n5级：持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为 ，或者纵火、爆炸等行为。无论在家里还是公共 场合。 n59 如何评估 n在以上因素中，男性患者，既往攻击冲动 行为、严重自伤、自杀史，目前的精神症 状和攻击性、威胁性语言或行为对于评估 、预测肇事肇祸行为较为重要。 n高风险3-5级 n低风险0-2 n相对的 n可变的 n除非是0级，1-5级都要纳入一级管理 n60 如何评估 n诊断要严格审慎 n复核诊断 n会诊 n省级专家技术指导组 n危险性评估 n责任意识 n综合考虑 n准确预测 n灵敏度 n假阴性 n61 后续工作-常规工作 n经排查确诊，尤其是肇事肇祸病人、可能 肇事肇祸病人、评为高风险等级的病人要 逐人制定救治、服务、看护管理措施 n与重性精神疾病患者管理服务规范相 衔接（国家基本公共卫生服务规范）重性精 神疾病管理 n对辖区重性精神疾病患者进行登记管理；在专业机构 指导下对在家居住的重性精神疾病患者进行治疗随访 和康复指导 n62 后续工作-常规工作 n与重性精神疾病患者管理服务规范相 衔接（国家基本公共卫生服务规范）重性精 神疾病管理 n建立居民健康档案 n重性精神疾病患者个人信息补充表 n重性精神疾病患者随访服务记录表 n对于纳入健康管理的患者，每年至少随访12次。 n随访的主要目的是提供精神卫生、用药和家庭护理 等方面的信息，督导患者服药，防止复发，及时发 现疾病复发或加重的征兆，给予相应处置或转诊， 并进行紧急处理。 n63 后续工作-常规工作 n与重性精神疾病患者管理服务规范相 衔接（国家基本公共卫生服务规范） n危重情况紧急处理：出现暴力、自杀、自伤等危险行 为，以及急性药物不良反应和严重躯体疾病 n分类干预（无上述危重情况） n对病情稳定的患者：精神症状基本消失，自知力基本恢复，社 会功能处于一般或良好，无严重药物不良反应，躯体疾病稳定 ）3个月时随访 n对病情基本稳定的患者：调整，观察4-6周 n对病情不稳定的患者：精神症状明显，自知力缺乏，社会功能 较差，有影响社会或家庭的行为，有严重药物不良反应或躯体 疾病。建议转诊到上级医院，2周内随访转诊情况 n64 n65 后续工作-常规工作 n与重性精神疾病管理治疗工作规范相 衔接 n社区/乡镇管理 n患者基础管理 n危重情况处置 n分类干预 n其他要求 n记录和报告（基层医疗卫生机构） n患者个案管理 n社区/乡镇管理中的药物治疗原则 n应急医疗处置 n66 资料收集 n排查行动 n公安部门负责填写的表格 n卫生部门负责填写的表格 n67 资料收集 n公安负责填写表格了解 n精神病人信息采集表（评估医生） n肇事肇祸精神病人排查情况统计表 n以县(市、区)单位，排查行动小组 n公安牵头，卫生配合（无病名） n集中开展走访，逐门逐户调查 n逐人诊断评估，掌握现实状况 n出具诊断证明和危险性评估报告（医生） n68 资料收集 n卫生部门 n各级各类精神卫生专业机构 n2008年1月1日后接收到诊治的重性精神病人 n由近及远梳理登记 $参加调查组，尽可能多的掌握、发现病人 n69 资料收集 n卫生负责填写表格（有疾病名称） n各市重性精神病人排查行动进度表 n重性精神病人信息数据库基本信息采集表 逐级上报 基层精防机构填写，行政部门审核 以县(市、区)单位市省 n70 资料收集 n真实性 n逐级审核，逐级上报 n病例等原始资料在就诊医疗机构妥善保存 n包括鉴定书、音像 n完整性 n不缺项、不漏项 n时限性 n每月12日前，28日前（每半月）报进度、简报 n71 结论 1.肇事肇祸排查是国家项目责任重大责无旁贷 2.熟练掌握排查的六个精神疾病 3.排查对象（曾经、可能肇事肇祸和高风险） 4.危险性评估6级： （02低、35高、15都纳入一级管理） 5.资料收集，根据表格要求卫生、公安分别完善 6.重型精神病管理（后续） n72 工作流程 n1.逐级培训 n2.完善县乡村三级防治网络（一网多用） n3.全面梳线索，列出排查名单 n4.集中开展走访，逐门逐户排查 n5.逐人诊断评估，掌握现实状况 n6.采集录入信息，做好数据统计 n7.落实管理措施，消除安全隐患 n8.逐级上报 n9定期随访并做好记录 n73 乡镇管理中的药物治疗原则 一、药物治疗依据 n临床诊疗指南精神病学分册 n精神疾病诊疗指南 n中国精神疾病防治指南 n74 乡镇管理中的药物治疗原则 二、药物治疗注意事项 n处方：由精神科执业医师出具 n知情同意书：治疗前由患者或其监护人签署 n不良反应说明：精神科执业医师或者精防医师需 向患者及家属说明药物性质和作用、可能发生的 不良反应及对策 n依从性：争取患者和家属的主动配合，提高依从 性，遵医嘱按时按量用药。 n75 乡镇管理中的药物治疗原则 n安全 n早期 n适量 n全程 n有效 n个体化 n76 乡镇管理中的药物治疗原则 3.3.1.安全性 （