低血糖原因待查2ppt课件

低血糖原因待查 首都医科大学附属北京儿童医院 内科 桑艳梅 儿童低血糖诊断标准:静脉血浆血糖6小时. 2.空腹状态(吸收后状态):无食物消化吸收后的一段时间. 一般指进餐后5-6小时至下次进食前的时间. 禁食5-6小时 以上的血糖主要靠糖原分解来维持,糖原分解可维持正常 血糖水平8-10小时,此后主要靠糖异生来维持血糖水平. 人体内的降糖激素:主要为胰岛素 升糖激素:生长激素，胰高血糖素，皮质醇,肾上腺素等 血糖主要来源:食物,糖原分解,糖异生. 低血糖病因分类 新生儿低血糖：新生儿期起病，病因主要包括耗糖过多，摄入不足， 血糖调节激素失衡等。 生糖基质不足性低血糖：糖原储备或糖异生的原料缺乏：如酮症性低 血糖：儿童低血糖最常见的原因，常起病于18M-5y低血糖时有酮血症 ，酮尿症，血胰岛素为正常低限空腹血丙氨酸水平降低。 高胰岛素血症性低血糖： 先天性高胰岛素血症:持续性(GDH型可伴血氨异常) 糖尿病母亲的婴儿：孕妇血糖升高，刺激胎儿胰岛细胞代偿性增 生，发生一过性高胰岛素血症 新生儿溶血症：红细胞内谷胱甘肽游离在血浆中，对抗胰岛素的 作用可使胰岛细胞代偿增生，发生一过性高胰岛素血症 Beckwith-Wiedemann综合征：巨大儿伴巨舌、脐疝/脐膨出和巨 大内脏等。 巨大儿：非糖尿病母亲所生的巨大儿，暂时性。 激素缺乏性低血糖：升糖激素缺乏：胰高血糖素，糖皮质激素，生长 激素等。 先天性代谢异常所致低血糖： 糖代谢异常：糖代谢中肠道缺陷：乳糖酶缺乏等。 糖类中间代谢缺陷：半乳糖血症、糖原累积症、果 糖不耐受症、糖异生障碍等。 氨基酸代谢异常(可伴高氨血症) ：枫糖尿症、丙酸血症、甲基 丙二酸血症、遗传性酪氨酸血症等。 脂肪酸氧化障碍(可伴高氨血症)：肉毒碱缺乏症、肉毒碱酰基转 移酶缺乏症、羟甲基戊二酰辅酶A（HMG CoA）裂解酶缺乏等 伴其他疾病的低血糖： 医源性：骤停静点糖液，血透后，交换输血后（保养液中葡萄糖 浓度较高，刺激胰岛细胞分泌胰岛素）等。 其他：新生儿感染，慢性腹泻，中枢神经系统异常，低体温，先 心，抗胰岛素抗体等。 先天性高胰岛素血症 先天性高胰岛素血症(Congenital hyperinsulinism，CHI), 是婴幼儿和儿童期 持续性复发性低血糖的重要原因之一. 先天性高胰岛素血症发病率低,有一定的遗传倾向 .可呈常染色体隐性或显性遗传. 就世界范围而言，先天性高胰岛素血症在活产婴 儿中的发病率约为三万至五万分之一 本病多发生于患儿出生后的一年内.其特点是与血 糖状态不符的过高的胰岛素分泌. 大量资料表明:至少五种基因突变与与先天性高胰岛素血 症有关:它们分别编码下列五种蛋白,并相应地分为4种遗 传学类型: *葡萄糖激酶(GK): GK-CHI(葡萄糖激酶型先天性高胰岛素血症) *谷氨酸脱氢酶(GDH): GDH-CHI(谷氨酸脱氢酶型高胰岛素血症) * 线粒体酶短链3-羟氨基-CoA脱氢酶(SCHAD): SCHAD-CHI(短链3-羟氨基-CoA脱氢酶型高胰岛 素血症) *以及ATP 敏感性钾通道的两个亚单位: 磺脲受体1(SUR1 ) ;内向整流钾通道蛋(Kir.6.2). KATP-CHI( ATP敏感性钾通道型先天性高胰岛素 血症) （1）ATP敏感性钾通道型先天性高胰岛素血症(KATP-CHI) SUR-1由ABCC8基因编码. Kir6.2 由KCNJ11基因编码. KCNJ11 和ABCC8基因的功能丧失性突变可导致胰岛素的过度分泌， 导致KATP-CHI的发生。 KATP-CHI病人的胰腺有两种组织学分型:弥散型和局灶型. 是先天性高胰岛素血症最常见和最严重的类型. 出生体重多为大于胎龄儿(与子宫内过多的胰岛素刺激胎儿生长有关). 多于新生儿期发病,患儿于出生后几天内即表现出严重而持续性的低血糖 症.需要大量的葡萄糖维持血糖的正常.病人还常伴有低血糖引起的惊厥, 喂养困难,呼吸暂停等. 大多数KATP-HI病人对二氮嗪等药物治疗无效,需要行不同程度的胰腺 切除术来控制低血糖的发生. 少数由显性遗传的ABCC8基因突变引起者, 临床表现较轻且对二氮嗪治 疗有效. (2)谷氨酸脱氢酶型高胰岛素血症(GDH-CHI) 是先天性高胰岛素血症的第二种常见类型, 也称为高胰岛素 血症/高氨血症综合征;是由于线粒体酶谷氨酸脱氢酶的功能 增强性突变引起的.遗传方式为常染色体显性遗传或为偶发的 新突变. GDH-HI患儿出生体重多正常. 新生儿期起病者少见.如出生 时缺乏严重的低血糖表现,常于生后数月患儿断奶,从母乳改 为婴儿配方奶时方获诊断. 还有一些病人是在夜间加喂奶停 止后方获诊断.也有至成人后方获诊断者. 该型病人呈反复发作的空腹(及餐后)低血糖,伴有持续性无 症状性高氨血症. 其低血糖程度较轻,主要是被长时间空腹或蛋白饮食所诱发. 血氨水平轻度增高(3至5倍于正常血氨上限水平.)且为无症 状性的. 空腹及蛋白饮食后血氨水平是稳定的.该病伴发的 高氨血症无需治疗. 该型病人的空腹低血糖易被二氮嗪所控制,并可通过限制蛋 白的摄入来避免低血糖的发生. 先天性高胰岛素血症的诊断: 针对患儿危象时的血液检查,制订CHI具体诊断指标如下: (CHOP， Review) 1高胰岛素血症血浆胰岛素2uU/ml（国内小儿内分 泌学: 血浆胰岛素10uU/ml,胰岛素血糖比值.提示存在 高胰岛素血症，同时测定C-肽，如.ng/ml,提示内源性胰岛 素分泌增加）；值得注意的是，没有高胰岛素血症并不能 排除先天性高胰岛素血症的诊断。 2.低脂肪酸血症(血浆游离脂肪酸1.7mmol/l.（胰高血糖素可通过促进糖原分解、加速糖异生、抑制糖酵解、 加速脂肪动员等机制升高血糖水平） 必要时可行饥饿实验诱发低血糖以助确诊(脂肪酸氧化障碍患 者禁行此实验,可致死). 先天性高胰岛素血症的治疗: (一)内科治疗: 1.低血糖病人在获得关键标本后，可静脉推注0.2-0.3g/kg 葡萄糖（10%GS 2-3ml/kg，1ml/min），使血糖上升至 1.94mmol/L以上；随后持续泵维10%葡萄糖（浓度不超过 12.5%）5-8mg/kg/min(0.3时,诊断为高胰岛素血 症同时测定C-肽，如.ng/ml,提示内源性胰岛素分泌增加. o 低血糖发作时胰岛素水平较低者,可应用胰岛素释放修正 指数(仍有20%假阴性): 胰岛素(uIU/ml)x100/血糖(mg/dl)-30 胰岛素释放修正指数:正常人85 可诊断为高胰岛素 血症. 血糖0.2nmol/L(0.6ng/ml)，提示为内 源性高胰岛素血症。 o 本患儿低血糖发作时胰岛素,C-肽测定结果: 血糖：2.17mmol/L,C-P 1.8ng/ml, Insulin: 8.1uIU/ml 血糖:2.3mmol/L,C-P1.2ng/ml,Insulin:85.（正常:5uIU/ml,C-P1.5ng/ml, 提示低血糖时存在不恰当胰岛素分泌。 结合出生后7个月始出现持续性非酮症性低血糖, 先天性 高胰岛素血症诊断成立； o 患儿出生体重正常，低血糖同时伴有无症状性高氨血症， 故分型考虑为谷氨酸脱羧酶型（GDH-CHI）。 鉴别诊断 1、脂肪酸氧化障碍 肉碱循环障碍和脂肪酸氧化障碍是低血糖的重要病因之一. 其中,肉碱转运缺陷,中链脂肪酸氧化异常等类型低血糖同时可伴发高 氨血症.长链脂肪酸氧化异常等少数类型，可伴有低酮症性低血糖,应 注意与CHI相鉴别 o尿筛查和血串联质谱分析未示相关异常,可基本除外该类疾病. o 2、氨基酸代谢异常 o多种氨基酸代谢异常可以导致低血糖。部分氨基酸代谢异常可合并有 机酸血/尿症。 o表现生长发育迟缓，反复发作性呕吐,不同程度的代酸,低血糖,肝功 异常等. o如甲基丙二酸血症, 3-甲基巴豆酰辅酶A羧化酶缺乏等类型可合并有 高氨血症. o尿筛查和血串联质谱分析未示相关异常,可基本除外该类疾病. 治疗 o 1.低血糖处理: o 低血糖病人在获得关键标本后，可静脉推注0.2-0.3g/kg 葡萄糖（10%GS 2-3ml/kg，1ml/min），使血糖上升至 1.94mmol/L以上； 随后持续泵维10%葡萄糖（浓度不超过12.5%）5- 8mg/kg/min(12mg/kg/m