佝偻病（北医三院八年制临床医学课件）

病例 病史：患儿，男，10月（2009年12月出生， 出生时孕周为32周，出生体重1.8kg，身长 42cm），母乳喂养，偶尔添加鱼肝油、钙剂 ，很少外出，在室内隔玻璃晒太阳。 症状：烦躁，易惊，出汗多，每天睡眠10 小时，睡不实。 体征：身高：76cm，体重10 kg，枕秃，方 颅，肋缘外翻，未出牙，心肺腹无异常。 讨论：1 、该患儿得的是什么病？ 2 、诊断依据有哪些？ 3 、该患儿为什么会发病？ 4、应进一步做哪些检查？ 5、如何治疗？ 维生素D缺乏性佝偻病 Rickets of Vitamin D deficiency 北大三院儿科 王雪梅 本课主要内容本课主要内容 1、佝偻病是怎么回事？ 2、为什么会缺乏维生素D？（D来源，病因， 预防） 3、机体缺乏VD后会怎样？(D作用，机理) 4、出现哪些症状及体征时要考虑佝偻病（临 床表现）？如何诊断？ 5、佝偻病如何治疗？ 6、低钙惊厥的原因、机理、表现与治疗？ 维生素D中毒的诊断与治疗 Definition of Vitamin D deficiency Rickets VitVit D D缺乏缺乏引起的引起的钙磷代谢异常钙磷代谢异常和和骨样组骨样组 织钙化不良织钙化不良，造成，造成以骨骼损害为主要表现以骨骼损害为主要表现的的 全身性、慢性、营养性疾病全身性、慢性、营养性疾病。 主要表现为主要表现为骨质疏松、软化、畸形，肌肉骨质疏松、软化、畸形，肌肉 松驰，免疫功能下降。松驰，免疫功能下降。 是儿童保健重点防治的四病之一。是儿童保健重点防治的四病之一。 维生素维生素D D缺乏与佝偻病是两个不同的概念缺乏与佝偻病是两个不同的概念 皮肤中7-脱氢胆固醇 (7-dehydrocholesterol) 食物：鱼肝油、肝、 蛋、乳、植物油 肝 25-羟化酶 肾 1-羟化酶 25(OH)D3:活性 ,血中主要形式，表示VD 营养状况，75nmol/L为良好 6cm 6cm 重度重度 激期 一）骨骼改变 4、脊柱后凸、侧弯，骨盆变化 二）肌肉关节松驰： 头颈无力，抬头、翻身、坐、 立、行落后，蛙腹 三）神经系统发育迟滞 语言发育，神经反射落后 激期 四）X线： 骺软骨增宽，骺软骨增宽， 临时钙化带模糊、消失，临时钙化带模糊、消失， 呈毛刷状，干骺端杯口状，呈毛刷状，干骺端杯口状， 骨密度降低，易骨折骨密度降低，易骨折 五）血生化 血血CaCa降低，降低，P P明显降低，明显降低， Ca Ca P33岁岁 神经神经- -精神症状精神症状 骨骼改变骨骼改变 肌肉关节松驰肌肉关节松驰 神经发育落后神经发育落后 骨骼畸形骨骼畸形 易易惊、烦燥、夜惊、烦燥、夜 啼、多汗、枕秃啼、多汗、枕秃 颅骨软化、方颅颅骨软化、方颅 、前囟大、闭合、前囟大、闭合 晚、出牙晚、串晚、出牙晚、串 珠、肋外翻、肋珠、肋外翻、肋 膈沟、鸡胸、漏膈沟、鸡胸、漏 斗胸、斗胸、X X形、形、OO形形 腿，手脚镯、脊腿，手脚镯、脊 柱、骨盆畸形柱、骨盆畸形 血血CaCa正常，正常，P P 正常正常/ /稍低，稍低， ALTALT稍高，稍高， BALPBALP 血血CaCa降低，降低，P P 明显降低，明显降低， ALTALT明显升明显升 高，高，BALPBALP 正常或临时正常或临时 钙化带模糊钙化带模糊 骺骺软骨增宽，软骨增宽， 临时钙化带消临时钙化带消 失，呈毛刷状失，呈毛刷状 ，干骺端杯口，干骺端杯口 状，骨密度降状，骨密度降 低低 症状改善，渐消失症状改善，渐消失 血血CaCa正常，正常，P P正正 常，常，ALPALP恢复慢恢复慢 BALPBALP恢复正常恢复正常 临时钙化带临时钙化带 重现，骨密重现，骨密 度上升度上升 （一）一） （一）（一） （一）（一） 活动期佝偻病据骨骼改变程度分三度(新标准取消分度） 轻度轻度 轻度骨骼改变 囟门边软，肋串珠，方颅、肋膈沟囟门边软，肋串珠，方颅、肋膈沟 中度中度 明显骨骼改变 颅骨软化，肋串珠、肋膈沟、鸡胸、手脚镯颅骨软化，肋串珠、肋膈沟、鸡胸、手脚镯 下肢畸形下肢畸形 重度重度 骨骼畸形明显 重度鸡胸、漏斗胸、四肢畸形、脊柱弯曲重度鸡胸、漏斗胸、四肢畸形、脊柱弯曲 病理骨折病理骨折 Differential Diagnosis 维生素D依赖性佝偻病:常隐，重型， 血钙磷低，ALP高，PTH高，分两型 型：1羟化酶缺陷，25D正常，1,25D降 低,自发骨折，反复惊厥，AA尿，糖尿 型：1,25D受体缺陷， 25D，1,25D 家族性低血磷性佝偻病：X连锁，肾重吸收 磷障碍，尿磷高，血磷明显低，血钙、ALP正常 。下肢畸形，生长迟缓，骨折 肾性佝偻病：慢性肾损害，血钙低，磷、ALP高 ，BUN高，发病年龄偏大。 肝性佝偻病：肝损害，肝酶高 肾小管酸中毒：小管泌氢不足，尿钾钠钙多 ，低钠、低钾、脱水、代酸、高氯，碱性尿，肾 结石，生长迟缓，佝偻病，肾功损害 Treatment：Vit D 治疗量治疗量 服服 法法 初期初期10-1510-15万万U/U/月月15 15 万万U/U/月月 1 1月月 激期激期30603060万万U U 30 30万万U/U/月月 1-21-2月月 恢复期恢复期 预防量预防量 乳剂: 英康利 (VD 30万iu / 支(8ml/支)，用于治疗。 胶囊: 贝特令(VitA/D 1800/600iu、DHA 15mg/粒 伊可新( VitA 1500/2100iu、VitD 500/700iu) 只用于预防 丸剂: VitD 10000iu/丸 合理应用, 避免VitA、VitD中毒，VA:VD应为3:1 常用VitD制剂 钙 剂：元素钙100 200mg/天 餐时或后餐时或后, ,分次服（分次服（1 1次服次服2g2g吸收吸收14%,14%,分分4 4次服次服29%29%） 选择时考虑:含钙量含钙量, , 吸收率吸收率, , 溶解度和片剂溶解度和片剂 的崩解度的崩解度, , 酸碱度酸碱度, , 口感口感, , 价格比价格比 注意副作用：便秘便秘, , 过量干扰锌、铁、铜、过量干扰锌、铁、铜、 镁的吸收（钙、锌、铁服用间隔镁的吸收（钙、锌、铁服用间隔3 3小时）小时）, ,肾结石肾结石 （新的诊疗标准：奶量足者不需另补钙） 20002000年中国营养学会推荐的每日膳食中钙的供给量年中国营养学会推荐的每日膳食中钙的供给量 出生出生6 6个月个月300mg300mg 7 7 个月个月 1 1岁岁400mg400mg 1-31-3岁岁 600mg600mg 3 3岁岁 9 9岁岁800mg800mg 1010岁岁 1212岁岁1000mg1000mg 1313岁岁 1515岁岁1200mg1200mg 1616岁岁 1717岁岁1000mg1000mg 1818岁以上岁以上800mg800mg 孕龄孕龄 4 4 6 6 个月个月1000mg1000mg 孕孕7 7个个月月分娩分娩 哺乳哺乳1500mg1500mg 每日添加钙剂的参考值： 婴婴幼儿幼儿100200mg100200mg 学龄儿童、青少年学龄儿童、青少年 600mg600mg 成人成人400600mg400600mg 孕妇、乳母孕妇、乳母6001000mg6001000mg 各种钙剂的元素钙含量 药名 剂量 含元素钙 Vit D 劲得钙 1代/片 150/200mg 50IU 钙尔奇D 片 300/600mg 60/120IU 复方维D钙 代 92mg 200IU 凯思立D 片 500mg 200IU 葡萄糖酸钙 10ml/支 90mg 盖中盖 1g/片 110mg 龙牡壮骨冲剂 1代 15mg 锌钙特 10ml/支 54mg 艾儿钙 1ml 60.75mg 金 钙 180mg /代 各种不同钙来源的制剂钙吸收率基本相同各种不同钙来源的制剂钙吸收率基本相同 ，平均是，平均是30%30%。 一般治疗-及时添加辅食 含钙丰富的食物: 乳类,海产品：海带、紫菜、木耳、豆类 ,坚果类 骨骼 含VitD丰富的食物: VD: 1ug=40U 母乳：20（12-60）IU/L, 母亲的营养状况、季节 配方乳(400IU /L) 蛋黄、肝脏(50 100IU / 100g) 海鱼(200 500IU / 100g) 一般治疗- 增加户外活动 尽早,1-2h/d Prophylaxis 胎儿期 新生儿期： 生后1-2周开始添加Vit D，每天400800IU 婴儿期： 每天VD400-800IU， 一岁以后夏秋晒太阳，冬春季服VD 综合预防措施 美国儿科学会营养委员会主席Greer FR博士: “我们推荐加倍摄入维生素D,是因为有新的临床证据表 明这将可能为婴儿带来终生的健康益处。额外补充 维生素D很重要,是因为大多数儿童通过膳食本身将 无法获得足够的维生素D” 建议对纯母乳喂养、混合喂养或每天喂养不到1 L维 生素D强化配方奶的婴儿,应在出生后两周就开始补 充维生素D3 400 IU /d,并且一直补充到青少年时期 。以预防婴幼儿的佝偻病,提高免疫力,进一步还可能 预防成人后可能发生的糖尿病、癌症、骨质疏松等 疾病的风险。 维生素D中毒 VD中毒剂量：个体差异大，2-5万U/日，连续数周 或数月，敏感者4000U /日，连续1-3月。 危害：持续高血钙，钙沉积于肾致肾损害，脑、心 、大血管、软组织、皮肤出现钙化灶。 表现：早期轻症为低热、烦躁、恶心、厌食、吐泻 、便秘、烦渴、无力。晚期重症为高热、多尿或少 尿、脱水、电解质紊乱、嗜睡、昏迷、抽搐，血 BUN高，尿蛋白、RBC管型。甚至肾衰死亡。 诊断：VD过量史，血钙12mg/dl， 25OHD50ug/L,X线示骨质改变 特殊类型的佝偻病 类类 型型 年龄年龄 临临 床床 特特 点点 血生化血生化 X X线线 先天性佝偻病先天性佝偻病 新生儿新生儿 母孕期母孕期VDVD缺乏史及缺乏史及 血钙血钙 典型改变典型改变 低血钙的症状低血钙的症状 血磷血磷 冬季出生冬季出生 钙钙X X磷磷55岁岁 女孩多见女孩多见典型改变典型改变 （儿童期佝偻病）（儿童期佝偻病） 下肢酸痛、无力下肢酸痛、无力 体征不明显体征不明显 VitVit D D治疗有效治疗有效 Early adolescent nutritional rickets bilateral knee pain, aggravation at night, lower-limb deformity, limp joint swelling : wrist and ankle,. Rachitic changes in :ulna, radius, upper tibia, lower fibula ,lower tibia,pathological fractures. hypocalcaemia, hypophosphataemia,raised ALP biochemical resolution time:12 weeks( 324). radiological resolution: 5 months(26) 维生素维生素D D缺乏性缺乏性 手足搐搦症手足搐搦症 TetanyTetany of vitamin D of vitamin D eficiencyeficiency Definition 维生素D缺乏，血钙降低,甲状旁腺代偿 不足时，低血钙不能恢复， 总血钙3.2mmol/L(10mg/dl)，血钙降至 1.75mmol/L(7mg/dl)，碱性磷酸酶正常或 稍低；颅骨X线可见基底节钙化灶。 Treatment 1. 急救处理： 吸氧，呼吸道通畅，喉痉挛者必要时作 气管插管。 迅速控制惊厥或喉痉挛： 安定0.1-0.3mg/kg静脉注射； 10水合氯醛40-50mg/kg灌肠 2. 钙剂治疗：10葡萄糖酸钙5-10ml加 10葡萄糖10-20ml，慢注（10分钟以上 ），每日2-3次，连用2-3天 症状控制后改口服。 注意：注射过快-心跳骤停， 皮下或肌肉注射-局部坏死。 3. 维生素D治疗： 搐搦停止后开始给小剂量VD 每日2000-5000IU口服 或补钙数日后肌注VD20-40万IU 明显佝偻病者按常规治疗 预防：同维生素D缺乏性佝偻病 精选试题举例1 女，8个月。睡眠不安，头部汗多，有枕秃，未出牙 ，坐不稳，方颅，肋缘外翻，考虑诊断为 A散发性甲状腺功能减低症 B地方性甲状腺功能减低症 C维生素D缺乏性佝偻病活动早期 D维生素D缺乏性佝偻病活动期 E维生素D缺乏性佝偻病恢复期 精选试题举例2 8个月小儿，咳嗽2天，2小时前突然惊厥1次。查体 ：体温：38，神志清，咽充血，心、肺无异常 ，无脑膜刺激征。白细胞6500，血清钙1 60mmolL。最可能的诊断是 A低血糖 B维生素D缺乏性手足搐搦征 C上感伴高热惊厥 D化脓性脑膜炎 E中毒性脑病 精选试题举例3 有关维生素D缺乏性手足搐搦症的论述，错 误的是 A因缺乏维生素D所致 B神经肌肉兴奋性增高 C出现惊厥时，血钙离子低于1.75mmol L(5mgdl) D甲状旁腺反应迟钝 E血磷基本正常 精选试题举例4 维生素D缺乏性佝偻病活动早期的临床表现 是 A神经、精神症状 B全身肌肉松弛 C腕踝畸形 D出牙延迟 E颅骨软化 精选试题举例5 营养性维生素D缺乏性佝偻病，早期诊断的 可靠指标是 A多汗、烦躁、夜惊 B方颅、肋骨串珠等骨骼畸形 C钙磷乘积30 D干骺端临时钙化带消失 E血清25-(OH)D3水平降低 精选试题举例6 维生素D缺乏性佝偻病活动期主要表现为 A肌肉松弛 B语言发育迟缓 C骨骼系统的改变 D低热、盗汗 E突然惊厥或喉痉挛 精选试题举例7 预防佝偻病，每天需要口服维生素 A 400IU800IU B900IU1300IU C1400IU1800IU D1万IU E2万IU 精选试题举例8 A A、方颅、方颅 B B、肋串珠、肋串珠 C C、肋膈沟、肋膈沟 D D、手脚镯、手脚镯 E E、OO形腿，形腿，X X形腿形腿 1 1、以上哪些骨骼改变是由于骨软化造成的？、以上哪些骨骼改变是由于骨软化造成的？ 2 2、以上哪些是由于软骨组织堆积造成的？、以上哪些是由于软骨组织堆积造成的？ Key Words Rickets of Vitamin D deficiency Rickets of Vitamin D deficiency 维