心脏神经官能症与双心医学郭静萱课件

心脏神经官能症与“双心医学” 北京大学第三医院 心内科 郭静萱 “悲伤是致命的 她用死亡来诉说” -莎士比亚 Adapted from: WPA/PTD Educational Program on Depressive Disorders. Gavard JA, et al. Diabetes Care.1993;16(8):1167-1178. 躯体疾病伴发抑郁的患病率 长期前瞻性随访研究发现 抑郁症患者心肌梗死和心血管疾病死亡的危险性增 高。 伴有心血管疾病的重性抑郁和双相情感障碍患者实 际自然死亡数比预测死亡数要高。 心梗后抑郁的患者死亡危险性显著升高。 伴有重性抑郁的心血管病患者的死亡率明显高于不 伴重性抑郁的患者。 有绝望感的缺血性心脏病患者死亡 相对危险度增加。 抑郁障碍增加各类心血管事件的死亡风险 抑郁对各类抑郁对各类 心血管事件心血管事件 致死率风险致死率风险 心肌梗塞 +2.6倍 冠心病 +2.2倍 心力衰竭 +2.1倍 Jiang W, Cleveland Clinic Journal of Medicine; 2008,75(2):S20-S25. 抑郁障碍与心血管疾病的恶性循环 下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴和 交感神经系统功能亢进 增加心肌耗氧，触发心肌缺血 增加血小板附着力和聚集性 刺激血小板功能 诱发心律失常，降低心率变异性 加重冠脉粥样硬化，破坏血管内皮功能 患者对已接受的治疗依从性差 心血管治疗 药物副作用 年龄老化 经济负担 加重 活动受限 生活质量下降 慢性进展状态 Liu XQ et al, Chin J Geriatr 2006; 25(5):339-342. 抑郁抑郁 心血管疾病心血管疾病 病情加重 病程延长 “双心医学”的概念 心身医学是研究精神和躯体相互关系的科学。 心身医学狭义概念：是研究心身疾病(即心身症)的病因 、病理、诊断和防治的学科。 心身医学广义概念：主要是研究人类在健康和疾病中的 生物学、心理学和社会学等因素的相互关系。 “双心医学”是心身医学的一个重要的分支学科。又称 为精神心脏病学（Psycho-Cardiology）或行为心脏病 学(Behavior Cardiology )。 心脏神经官能症 心脏神经症（Cardiac Neurosis）又称 为心脏神经官能症，心脏自主神经功能紊 乱等，实际属于心身疾病范畴，其病因可 能与疑病、焦虑、抑郁等因素有关。 心脏神经官能症患者的性格特征 内向、敏感、紧张、追求完美、 胆小、 暗 示性重、自我中心强、情绪不稳定、心理 可塑性差。 A型性格：争强好胜、急躁。 心脏神经官能症的抑郁症状 情绪低落 兴趣减退 疲乏无力 失眠早醒 注意力集中困难 健忘 食欲减退 活动减少 自信心下降 无法控制对疾病的焦虑 常伴惊恐发作 消极悲观甚至厌世 发病前往往有不良的社会心理因素刺激 医源性或非医源性的不良暗示而产生对疾病的恐 惧。 亲朋好友、熟人死于心脏疾病。 重大生活事件打击。 人际关系紧张。 工作、学习、生活中的巨大压力。 来自经济方面的压力。 社会适应不良。 情感方面的挫折。 心脏神经官能症的特点（一） 一. 自觉心脏症状明显。 二. 虽然经多方检查，排除器质性心脏病。 三. 反复就诊于心血管门诊或住院但往往疗效 不佳，常因“心脏症状”而产生惊恐发作， 急诊就医。 四. 由于诊断不明，常规心血管药物治疗无效 ，反而加重心理障碍，使病情趋于复杂、 顽固、难治。 心脏神经官能症的特点（二） 部分冠心病患者在心绞痛或心肌梗塞 后发生恐惧心理而导致焦虑抑郁情绪产 生，往往可以出现各种复杂的心脏神经 症的主诉症状，使病情复杂和难治化。 心脏神经官能症的症状 通常无器质性心脏病背景或依据。 临床主诉：心悸、心动过速、胸闷、胸 痛、气短、失眠、早醒、乏力 但也见于患有各种器质性心脏病背景的 患者，从而使病情变得更复杂、顽固、 难治。 常见心脏神经官能症的症状 自觉心悸、异搏感、重搏感，但实际并无心律失常. 与劳累无关的胸闷气促，往往喜用深呼吸来缓解，大 多发生于安静或休息或情绪紧张时，夜间多见，常以 惊恐发作形式就诊于急症治疗。 胸前区针刺样或慢性钝痛，常可反复出现，且与劳累 无关，休息安静时多见，与情绪紧张有关，患者往往 可在左侧、胸肋关节处找到固定的压痛点， 病程迁延反复，但预后良好，无心电图 和心肌酶的改变。 常见心脏神经官能症的症状 各种早搏，但无器质性心脏病背景，抗心律失常药物疗效 不佳，患者往往有其性格特征，常与睡眠障碍、工作、学 习、生活的压力、紧张、抑郁、焦虑或恐惧等不良情绪有 关。 无器质性心脏病背景，非持续性的室性或平行心律性心动 过速。 非持续性的度、 度-型房室传导阻滞（大多与迷走 张力过高有关）。 常见心脏神经官能症的症状 特发性房颤患者常见无器质性心脏病背景，亦无心 房扩大的依据。 患者肺静脉进入左房、左心耳或二尖瓣瓣口周围，往 往有先天性折返通道的存在，发作前可能与内外环境 失衡或不良社会心理因素通过神经体液因素诱发心脏 电生理紊乱激活微折返通道而产生房颤。 心脏神经官能症多系统的躯体症状 除心脏症状以外常伴有多系统自主神经紊 乱而导致的躯体症状，如失眠、早醒、多 汗、头痛、头晕、震颤、梅核气、功能性 消化不良、肠易激综合征、紧张性多尿、 夜尿频多、ED或慢性躯体疼痛等。 主要抗抑郁药 阿米替林 丙米嗪 氯丙咪嗪 曲米帕明 阿莫沙 去甲替林 地昔帕明 TCA l 苯乙肼 l 反苯环丙胺 MAOI 舍曲林 西酞普兰 氟伏沙明 氟西汀 帕罗西汀 SSRI SARI l 奈法唑酮 l 曲唑酮 l 吗氯贝胺 RIMA SNRI l 度洛西汀 l 文拉法辛-XR “NDRI” l 安非它酮-SR NaSSA l 米氮平 l 米安舍林 ASRI l艾司西酞普兰 Strik JJ et al, Psychosomatic Medicine 2000,62:783789. 一项为期9周，比较氟西汀与安慰剂对初次 心肌梗塞伴严重抑郁症患者疗效与安全性的 随机、双盲、对照的临床研究 氟西汀：显著提高有效率 P=0.05 (n=27)(n=27) 抑郁改善有效率 Strik JJ et al, Psychosomatic Medicine 2000,62:783789. 2002, 288: 701-9 美国医学协会杂志 舍曲林治疗急性心肌梗塞 或不稳定心绞痛伴发的重症抑郁 SADHART 研究 SADHART研究 最严格的临床研究之一 l 随机、双盲、多中心研究 (美国，加拿大，澳大利亚，丹 麦，瑞典，意大利，德国) ，全球最重要的精神科研究中 心全面参与 l 对11，546名患者进行了严格筛选，仅有369名筛选后符 合条件进入试验 l 安慰剂治疗两周，没有反应者才能进入试验 l 患者合并有多种躯体疾病 SADHART研究 入选人群：罹患多种疾病！ 近期MI或UA患者 既往史 充血性心力衰竭 12 冠状动脉搭桥术 43 既往心肌梗死 43 现病史 高血压 61 高血脂 70 糖尿病 31 MI： 心肌梗死 UA：不稳定心绞痛 SADHART研究：入选患者基线特征 基线状态两治疗组合并用药情况没有差异 药物 左洛复组 N=186 安慰剂组 N=183 阿司匹林 91 %86 % 他汀类 85 %86 % 受体阻断剂78 %85 % 硝酸盐类66 %64 % 血管紧张 素转化酶抑制剂 53 %56 % 利尿剂32 %45 % 钙离子通道阻断剂33 %36 % 抗凝药 30 %28 % 抗血小板药物 (ticlopidine, clopidogrel) 19 %14 % 地高辛12 %14 % 舍曲林心血管安全性优越 l 舍曲林治疗前后左心室射血指数（LVEF）无明显差异 l 舍曲林治疗与安慰剂比较无明显差异 左洛复组 N=135 安慰剂组 N=125 治疗前16周治疗前16周 LVEF 均数 （标准误差） 所有患者 基线 LVEF 0.30 0.54 (0.010) 0.20 (0.002) (N=2) 0.54 (0.011) 0.20 (0.002) (N=2) 0.52 (0.013) 0.24 (0.005) (N=7) 0.53 (0.013) 0.24 (0.007) (N