系统性硬皮病杨彦荣课件

系统性硬皮病 （ Systemic Scleroderma ） 凉州医院中医科 杨彦荣 硬皮病（Scleroderma）定义 ： l硬皮病（ Scleroderma ）是一种以 皮肤和内脏胶原纤维进行性硬化为特 征的结缔组织病，本病呈慢性经过， 仅可累及皮肤，也可既累及皮肤同时 也累及内脏。 硬皮病的病因 ： l本病原因不明有下列发病学说： l（一）自身免疫病：常合并红斑狼疮，皮肌 炎，在血清中不存在有多种的自身抗体，系 统性硬皮病患者的混合淋巴细胞培养物中有 细胞功能破坏，免疫抑制剂治疗有一定效 果等，故认为可能为一自身免疫病。 l（二）胶原代谢异常：硬皮病患者有纤维母 细胞缺陷，合成大量幼稚的细胶原纤维，在 活动性硬皮病时，新合成胶原中交叉连接是 易变的，且交叉连接增加，致使胶原不易溶 解。 硬皮病的病因 l（三）血管病变：硬皮病患者的血管变化 发生于胶原硬化之前。用毛细血管镜、体 积描记法和血管造造影术，发现硬皮病血 管病变符合特殊型的周围性血管闭塞病。 从血管收缩素、5羟色胺和冷对周围血 管的影响以及某些早期损害的组织学变化 ，认为硬皮病是一种原发性的血管病。 硬皮病的分类 l局灶性硬皮病（localized Scleroderma） 硬斑病 带状硬皮病 点滴状硬皮病 l系统性硬皮病（Systemic Scleroderma） 弥漫型系统性硬化症 局限型系统性硬化症 临床表现(局限性硬皮病) l（一）局限性硬皮病：以皮肤损害为主，无全 身症状，好发女性，年龄2050岁，最初出现 皮肤浮肿、硬化、萎缩、呈斑状或线状分布， 无雷诺现象。 l硬斑病：好发于躯干的一种圆形、椭圆形、母 指大至手掌大斑块。初始淡红色，而中央部带 有光泽硬化。边缘部特有有炎症性红晕称为lilae 轮。有进行性的色素沉着或脱失，局部皮肤凹 陷。经过良好。数年后可自行消退。 l多发性硬斑病：发生于四肢、面部或躯干硬 斑病合并有带状硬皮病、关节痛、RA反应、 抗ENA抗体阳性，在头发部常留有局限性永 久性脱发。 l线状硬皮病：多发于四肢伸侧，前额等部位 线状皮肤硬化、萎缩、凹陷、伴有色素脱失 。 l剑伤性硬皮病：多发于前额近正中部向头皮 延伸呈刀砍形。呈象牙色硬化，局部明显凹 陷。 l伴颜面偏侧萎缩性硬皮病：面颊部、四肢、 偏侧性萎缩，无自觉症状。如果有发生在颜 面部偏侧性萎缩，伴有同侧的舌萎缩，称之 为Parry-Romberg , s综合症。 临床表现（系统性硬皮病） 雷诺现象（Raynaud Phenomenon） l可恢复的皮肤颜色变化：白-紫-红 l微血管的舒缩功能障碍 l因寒冷或情绪波动诱发 l首发症状（90） l可见于其他疾病 皮肤病变 l典型的皮肤病变经过三个时 期： l 水肿期 l 硬化期 l 萎缩期 水水 肿肿 期期 硬硬 化化 期期 萎萎 缩缩 期期 萎缩期表现 l皮肤光滑而细薄，紧贴于皮下骨面，皮纹 消失，毛发脱落，硬化部位常有色素沉着 ，间以脱色白斑，有毛细血管扩张及皮下 组织钙化 l面颈部皮肤受累时，可形成面具脸，其特 征为鼻尖似鹰嘴、口唇变薄并收缩呈放射 状伴有张口困难，晚期皮肤可以逐渐变软 如正常皮肤 萎缩期 l萎缩期表现 l萎缩期表现 消化系统 l舌肌萎缩变薄 l早期即可出现食管损害（45%-90%） l食管下段功能失调引起咽下困难 l括约肌受损发生反流性食管炎、狭窄 l胃十二指肠和空肠受累，少见、病情 重 l可有胃扩张及十二指肠蠕动消失 l空肠损害则出现吸收不良综合征 肺 l系统性硬皮病最常见的 表现之一 l主要是肺间质纤维化 l肺动脉高压 通气功能和弥散功能障碍（70% ） l死亡的重要原因之一 l少数患者有胸膜炎 l本病合并肺癌的发生率 较高 肾 l轻度或间歇性蛋白尿 l少有红细胞或白细胞 l70的蛋白尿患者高血压肾功能衰竭 lSSc“肾危象”：Sclerosis Crisis l肾损害发展急剧 l突然出现急进性高血压 l演变为肾功能衰竭 lSSc重要的死亡原因之一 心脏 l60% l心脏纤维化 l重要死亡原因之一 l心脏扩大、心力衰竭、心律失常、心包纤 维化、心包积液，严重者发生心包填塞 l冠脉血运减少 其它 l神经系统（少见）：三叉神经痛多见 l横纹肌常受侵犯：系统性硬化症与肌炎重 叠综合征 l关节症状较多见 l对称性关节痛 l骨膜炎病变：关节痛和活动障碍 l挛缩使关节固定在畸形位置 l 可合并干燥综合征、甲状腺炎、胆汁性肝 硬化等 CREST lCREST 综合征是指端硬皮病的一个亚型 l 钙质沉积（Calcinosis，C） l 雷诺现象（Raynaud phenomenon，R） l 食管功能障碍（Esophageal dysfunction，E） l 指（趾）硬化（Sclerodactyly，S） l 毛细血管扩张（Telangiectasia，T） l常伴有抗着丝点抗体阳性。内脏受累少，病情轻 ，进展慢，病程长，预后好 实验室检查 1 硬斑病 l血沉一般正常 l外周血嗜酸性粒细胞可增高 l儿童中类风湿因子较正常高 l抗单链DNA即ssDNA抗体阳性率：泛发性75% ，线状53%，斑块状27% l抗ssDNA抗体及血嗜酸粒细胞与病情活动性有 关，但与预后无相关性 l斑块状患者血清I型前胶原羧基端前肽增高率约 30%，且与皮损数成正相关，泛发性患者中增 高更明显 2 系统性硬皮病 l 约50%血沉增快、血清免疫球蛋白增高 l 约30%类风湿因子阳性 l 约90%抗核抗体阳性 l 可有多种抗原成分的抗体，但一般无 SLE特异性的抗dsDNA及Sm抗体 l 40-70%患者血清抗着丝点抗体阳性， 常提示患者不易发生肾脏和肺部损害，而 易出现皮肤钙质沉着和毛细血管扩张 l 约20%Scl-70抗体阳性，肺部受累者常 阳性 l 胸、食管及骨关节X线检查可有异常改 变 l 肺受累者肺功能检查可有异常改变 l 心脏受累者心电图及心脏超声检查可有 异常改变 l 肾脏受累者尿系列及肾功检查等可有异 常改变 辅助检查 组织病理 l硬斑病及系统性硬皮病的病理改变相似 l早期：真皮中、下层的胶原纤维束肿胀和 均质化，真皮及皮下血管周围有淋巴细胞 和嗜酸性粒细胞浸润 l以后：真皮胶原纤维束肥厚硬化，血管壁 内膜增生，管壁增厚，管腔变窄，甚至闭 塞。毛囊、皮脂腺及汗腺附属器明显减少 甚或消失 l晚期：表皮萎缩，真皮胶原纤维增厚可达 汗腺及真皮深层和皮下组织，可有钙质沉 积 l内脏损害主要为间质及血管壁的胶原纤维 增生和硬化 系统性硬化症的诊断 l1980年美国ACR分类标准，凡具备 l一个主要标准 l或两个次要标准 l即可诊断为SSc 主要标准 l近端皮肤硬化： l掌指或跖趾近端皮肤对称性增厚、 变紧和硬化 l皮肤改变可累及全部肢体、面部、颈部 和躯干( 胸部和腹部 ) 次要标准 1.硬指：皮肤改变局限于手指指尖凹陷性疤痕 2.指腹消失（缺血所致） 3.双侧肺基底纤维化 双肺呈线性网状或线性结节，肺基底部最为明显， 可呈弥漫性斑点样表现，称为“蜂窝”肺 肺部改变应除外其它肺部疾病所致 鉴别诊断 1硬肿病 2局限性硬皮病 3嗜酸性筋膜炎 4混合性结缔组织病（MCTD） 5其它: 化学物、毒物所致 硬皮样综合征 治 疗 l尚无特效的药物 l治疗措施 l病人教育 l免疫调节、抑制 l抗纤维化、扩血管 l对症处理 一般治疗 l病人教育 l保暖是针对雷诺现象的重要措施 l避免紧张、激动 v硬斑病 l小片状损害可选用普鲁卡因加糖皮质激素 混悬液如曲安西龙或泼尼松龙局部皮损内 注射 l也可外用中、强效糖皮质激素制剂 l口服大剂量维生素E有一定疗效 l泛发性硬斑病可按系统性硬皮病治疗 2. 系统性硬皮病 l可用中小量糖皮质激素，如泼尼松 40mg/d，连服数周，逐渐减量，能改善 关节症状、皮肤水肿、硬化及全身一般状 况 l抗硬化治疗，青霉胺 D-penicillamine 抑 制新生胶原合成，抑制抗体的产生，0.25- 0.5g，3次/d，口服 l秋水仙碱 0.5-1.5mg/d，口服，2-3个月， 对肢端动脉痉挛和皮肤硬化有一定的疗效 l雷诺现象明显者 v低分子葡聚糖500ml/d静滴，10次为1疗 程 v妥拉苏林25mg ，3次/d，口服 v血管舒缓素10U， 1-2次/d，口服