精品系统性红斑狼疮课件

系统性红斑狼疮(SLE) 主讲人 张志毅 哈尔滨医科大学第一临床医学院风湿免疫科制作2004年5月 系 统 性 红 斑 狼 疮 主要内容: 病因 临床表现 实验室和其他辅助检查 诊断和鉴别诊断 病情的判断 治疗 预后 SLE与妊娠 狼疮肾炎 系 统 性 红 斑 狼 疮 系统性红斑狼疮 多种 自身 抗体 存在 多系 统损 害 系 统 性 红 斑 狼 疮 病因 遗传 环境因素 雌激素 TcR链 超抗原 MHC 类分子 TcR链 已知的超抗原有葡萄球菌、链球菌肠毒素及支 原体产物。 超抗原结合到TcR V，被一组或几组TcR识别 。 超抗原结合到MHC 类分子上，无须抗原加工 和MHC 类分子限制 系 统 性 红 斑 狼 疮 发病机制 外来抗原引起人体B细胞活化.在易 感者因免疫耐受体减弱,B细胞通过 交叉反应与模拟外来抗原的自身抗 原相结合,并将抗原递呈给T细胞,使 之活化,在T细胞活化刺激下,B细胞 得以产生大量不同类型的自身抗体, 造成大量组织损伤. 致病性自身抗体 致病性免疫复合物 T细胞和NK细胞功能失调 系 统 性 红 斑 狼 疮 致病性自身抗体 IgG型,与自身抗原有很高的亲和力 抗血小板抗体 血小板减少 抗红细胞抗体 红细胞破坏,溶贫 抗SSA抗体(Ro) 新生儿心脏传导阻 滞 抗磷脂抗体 抗磷脂抗体综合征 抗核糖抗体 神经精神狼疮 系 统 性 红 斑 狼 疮 致病性免疫复合物 增高的原因有: 清除IC的 机制如补 体受体或 Fc受体 异常或早 期补体成 分低下 IC形成 过多（抗 体量多） 因IC的 大小不 当而不 能被吞 噬或排 出 系 统 性 红 斑 狼 疮 病理改变 炎症反应和血管异常 免疫复合物的沉积 抗体的直接侵袭 血管壁 的炎症 和坏死 继发血栓 局部组 织缺血 和功能 障碍 系 统 性 红 斑 狼 疮 受损器官的特征性改变是: 苏木紫小体:细胞 核受抗体作用变性 为嗜酸性团块 洋葱皮样改变:小动脉周围有显著向心 性纤维增生,明显表现于脾中央动脉,以 及心瓣膜的结缔组织反复发生纤维蛋白 样变性,而形成赘生物. 系 统 性 红 斑 狼 疮 系统性红斑狼疮主要症状的发生率 症状发发生率（%） 疲劳劳 发热发热 消瘦 关节节痛 皮肤损损害 肾脏肾脏 病变变 胃肠肠道病变变 呼吸道病变变 心血管损损害 淋巴系统损统损 害 中枢神经经症状 80100 80 60 95 80 50 38 0.9 98 46 50 25 75 (引自 Textbook of Rheumatology,3rd.,New York,1989) 系 统 性 红 斑 狼 疮 消化系统 眼 抗磷脂抗 体综合征 血液系统 神经系统 肺脏 心血管 肌肉骨骼 皮肤粘膜 浆膜炎 肾脏 全身症状 干燥 综合征 SLE 发热, 乏力、 疲倦、 消瘦 系 统 性 红 斑 狼 疮 浆膜炎 系 统 性 红 斑 狼 疮 关节痛肌痛 股骨头 坏死 肌肉骨骼 系 统 性 红 斑 狼 疮 神经精神狼疮(NP狼疮) 精神 障碍 头痛 意识 障碍 癫痫 偏瘫 呕吐 系 统 性 红 斑 狼 疮 NP狼疮的病理基础 脑局部血管炎的微血栓 心瓣膜赘生物的小栓子 针对神经细胞的自身抗体 抗磷脂抗体综合征 系 统 性 红 斑 狼 疮 蝶形红 斑 面部及 躯干皮 疹 雷诺氏 现象 指掌部 红 斑 盘状红斑 系 统 性 红 斑 狼 疮 特殊皮肤类型： 亚急性皮肤性红斑狼疮:皮疹广泛,位 于暴露部位,病变浅表,呈对称性, 有时尚可形成疱状或大疱状,愈后 不留瘢痕 深层脂膜炎型:累及真皮深层及皮 下脂肪层,不累及表皮,表现为皮下 结节,但有时可与上覆皮肤粘连而 将皮肤拉成脐行。 系 统 性 红 斑 狼 疮 蝶形红斑 系 统 性 红 斑 狼 疮 盘状狼疮 系 统 性 红 斑 狼 疮 系统性红斑狼疮：手背和甲周红色皮疹 系 统 性 红 斑 狼 疮 手指血管炎 系 统 性 红 斑 狼 疮 系统性红斑狼疮：手指坏疽 系 统 性 红 斑 狼 疮 亚急性皮肤型红斑狼疮： 鳞屑丘疹样皮疹 系 统 性 红 斑 狼 疮 亚急性皮肤型红斑狼疮 ： 环形皮疹 系 统 性 红 斑 狼 疮 日 晒 后 大 疱 样 皮 疹 系 统 性 红 斑 狼 疮 视网膜血管闭塞伴视网膜广泛出血 系 统 性 红 斑 狼 疮 从直肠延续 到乙状结肠 弥漫性黏膜 充血、发红 、水肿，糜 烂红斑呈点 状分布，血 管纹理欠清 晰。上两图 为直肠，下 两图为乙状 结肠 系 统 性 红 斑 狼 疮 消化系统 可以有食欲不振、腹痛、 呕吐、腹泻、腹水等，可 以为首发症状。 肝功异常 急腹症:胰腺炎、肠坏死、 肠梗阻，常是SLE发作和活 动的信号。 与肠壁和肠系膜的血管炎 有关。 系 统 性 红 斑 狼 疮 血液系统 贫血 白细胞减少或淋巴细胞绝对数减少 血小板减少 无痛性淋巴结肿大 脾大 系 统 性 红 斑 狼 疮 抗磷脂抗体综合征 血小板减少 动静脉 血栓形成 习惯性 自发性流产 APS 系 统 性 红 斑 狼 疮 一般检查自身抗体补体狼疮带试验肾活检病理影像学检查 血常规 尿常规 血沉 抗磷脂抗体 抗核抗体谱 抗组织 细胞抗体 C3 C4 CH50 诊断 治疗 预后 MRI CT 实验室和其他辅助检查 SLE50% 代表SLE 活动性 抗核抗体谱 抗核抗体 抗dsDNA抗体 抗ENA抗体 rRNP Sm RNP SSB SSA 系 统 性 红 斑 狼 疮 狼疮细胞 系 统 性 红 斑 狼 疮 抗核抗体：周边型 系 统 性 红 斑 狼 疮 抗核抗体：弥散型 系 统 性 红 斑 狼 疮 抗核抗体：核仁型 系 统 性 红 斑 狼 疮 免疫双扩散 系 统 性 红 斑 狼 疮 狼疮的诊断标准 D盘状狼疮 蝶形红斑 浆膜炎 肾脏异常 非侵蚀性关节炎 日光过敏 造血系统损害 口腔溃疡 免疫学异常 抗核抗体 LUPUS诊断标准（MD+SOAPBRAIN） 神经系统异常 系 统 性 红 斑 狼 疮 LUPUS诊断标准（MD+SOAPBRAIN） MD SOAP BRAIN Malar rash Discoid lesions Serositis Oral ulcer Arthritis photosensitivity Blood disorder disorderRenal disorder antinuclear antibody Immunological disorder Neurological disorder 系 统 性 红 斑 狼 疮 1997年 ARA修订的SLE分类标准-1 标 准 定 义 1.颧部红斑 颧部、扁平或高出皮面的固定红斑 ，常不累及鼻唇沟 2.盘状红斑 隆起的红斑，附有角质鳞屑和毛囊 栓，陈旧病灶上可有萎缩性瘢痕 3.光过敏 从病史中得知或医生观察到由于对 日光异常反应，引起皮疹 4.口腔溃疡 经医生观察到的口腔或鼻咽部溃疡 ，一般为无痛性 5.关节炎 非侵蚀性关节炎，累及两个或更多 外周关节，表现为关节疼痛、肿胀 或渗液 系 统 性 红 斑 狼 疮 1997年ARA修订的SLE分类标准-2 标 准 定 义 6.浆膜炎 a)胸膜炎病史中有胸痛或经医生证实有胸 膜摩擦音或存在胸腔积液；或 b)心包炎有ECG异常或心包摩擦音或心包 积液 7.肾脏 病变 a)尿蛋白定量0.5g/24h，或定性3+；或 b)细胞管型可以是红细胞、血红蛋白、 颗粒或混合管型 8.神经系 统异常 a)癫痫非药物或代谢紊乱所致，如尿毒症 、酮症酸中毒或电解质紊乱或 b)精神症状 非药物或代谢紊乱所致，如尿毒症、酮 症酸中毒或电解质紊乱 系 统 性 红 斑 狼 疮 1997年ARA修订的SLE分类标准-3 标 准 定 义 9.血液系 统异常 a)溶血性贫血伴网织红细 胞增多；或 b)白细胞减少两次或两次以上检测40mg/日 强的松 疾病活动动 期 mg，此时时受体被占满满 。进进一步增加剂剂量将 影响药药物动动力学或/和 通过过其他机制产产生治 疗疗作用 冲 击击 量 1000mg/ 日 甲松龙龙 病 情危重 几秒钟钟起效。与膜相关 的理化作用占优势优势 。 SLE的治疗 通常早晨一次口服，如病情无改 善,可将每日强的松量分23次服用 ，或增加每日剂量。对有重要脏器受 累,乃至出现狼疮危象者，可以使用 甲基泼尼松龙冲击治疗，剂量为500- 1000 mg，每天1次，连续3天为1疗程 ，疗程间隔期5-30天，间隔期和冲击 后需口服泼尼松0.5-1mg/kg/d。最大 剂量一般不超过60mg/d。 糖皮质激素减量的指征 应根据病情，考虑效益/风险进 行调节，一般减量的指征是： 病情已控制； 对糖皮质激素治疗无反应； 出现严重毒副反应； 出现机会菌感染不能控制等。 糖皮质激素的减量-1 在风湿性疾病的急性期，大剂 量糖皮质激素（60-80 mg/日） 有时可挽救生命，但应用2-3个 月后肯定会出现副作用。 为避免激素副作用，病情基本 控制后，可开始逐渐减量，轻 症病人这段时间可为1-2周，重 症病人一般需4-6周。 服药服药4 4小时后，血浆小时后，血浆IL-6IL-6、CRPCRP明显下降。临明显下降。临 床改善峰值在床改善峰值在6-86-8小时后。凌晨给药是否可更小时后。凌晨给药是否可更 好改善临床症状，好改善临床症状，减少药量有待进一步观察减少药量有待进一步观察 。 给药方法：早晨一次服；给药方法：早晨一次服； 隔日服；每周隔日服；每周3-53-5日间歇日间歇 服；必要时每日分次服服；必要时每日分次服 系 统 性 红 斑 狼 疮 糖皮质激素 系 统 性 红 斑 狼 疮 原有感染加重 新发生感染 菌群失调 诱发或加重感染 原发病时机体 抵抗力降低 激素抑制机体 防御功能 系 统 性 红 斑 狼 疮 肌肉骨骼系统 骨质疏松及病理 骨折 激素性肌病 股骨头无菌性坏 死 系 统 性 红 斑 狼 疮 免疫抑制剂 有利于更好控制SLE活动 减少SLE的爆发 减少激素的用量。 免疫抑制剂 环磷酰胺 硫唑嘌呤 环孢素 雷公藤 总甙 麦考酚 吗乙酯 羟氯喹 系 统 性 红 斑 狼 疮 用法 剂量:10-16mg/kg 静脉滴注每4周冲 击一次冲击6次， 改为每3个月冲击 一次，至活动静止 后1年停止冲击 不良反应 胃肠道反应 脱发 肝损害 白细胞减少 出血性膀胱炎 环磷 酰胺 雷公藤总甙 用法:20mg,tid p.o.病情控制后 可减量或间歇疗 法 一个月为一疗程 对本病有一定疗 效 不良反应较大 性腺的抑制 肝损害 胃肠道反应 白细胞减少 系 统 性 红 斑 狼 疮 静脉注射大剂量免疫球蛋白 适用于某些病情严重而体质极度衰 弱者或（和）并发全身性严重感染 者。 辅助治疗措施，对危重的难治性 SLE有效。 用法：每日0.4g/kg,静脉滴注，连 用35天为一疗程。 系 统 性 红 斑 狼 疮 红斑狼疮的一般治疗 心理治疗 急性活动期卧床休息，避免过劳 及早发现和治疗感染 避免使用可能诱发狼疮的药物 避免阳光暴晒和紫外线照射 缓解期才可作防疫注射 系 统 性 红 斑 狼 疮 SLE与妊娠 病情处于缓解期达半年以上 无中枢神经系统、肾或心脏严重损害,而病 情处于缓解期达半年以上者,一般能安全妊 娠,并产出正常婴儿。 非缓解期患者应避孕 CTX、MTX、硫唑嘌呤 停用3个月以上方能 妊娠。 有习惯性流产病史或抗 磷脂抗体阳性者，妊娠时应服小剂量阿司 匹林。 系 统 性 红 斑 狼 疮 影响狼疮预后的因素 出现下列表现者预后不佳: 血肌酐已升高 高血压 心肌损害伴心功能不全 严重NP狼疮 1年 10年 5年 20年 96% 75% 85% 68% 狼 疮 的 存 活 率 系 统 性 红 斑 狼 疮 狼疮的死亡原因 肾功衰竭 脑损害 心力衰竭 感染:细菌、结核 、真菌引起的肺、 皮肤、泌尿道、脑 和血液感染。 系 统 性 红 斑 狼 疮 狼疮肾炎病理分型 1 2 3 1、I型 正常或轻微病变型 2、II型 系膜病变型 3、III型 局灶增殖型 系 统 性 红 斑 狼 疮 狼疮肾炎病理分型 4、IV型 弥漫增殖型 5、V型 膜性病变型 6、VI型 肾小球硬化型 45 6 系 统 性 红 斑 狼 疮 细胞增生 细胞浸润 纤维素样坏死,核破裂 细胞性新月体 透明血栓,白金耳 肾小管间质单核细胞浸润 肾 组 织 活 动 性 病 变 系 统 性 红 斑 狼 疮 肾小球硬化 纤维性新月体 间质纤维化 肾小管萎缩 肾 组 织 慢 性 病 变 系 统 性 红 斑 狼 疮 THE END ! F7IaMdPgSkVnYq$t*x-A1D5G8JbNeQiTlWo#r%u(y+B2E6H9LcOfRjUmXp!s&w)z0C4F7IaMdPhSkVnZq$t*x-A2D5G8KbNeQiTlXo#r%v(y+B3E6I9LcOgRjUmYp!t&w)z1C4F7JaMdPhSkWnZq$u*x-A2D5H8KbNfQiTlXo#s%v(y0B3E6I9LdOgRjVmYp!t&w-z1C4G7JaMePhTkWnZr$u*x+A2E5H8KcNfQiUlXp#s%v)y0B3F6I9LdOgSjVmYq!t&w-z1D4G7JbMePhTkWoZr$u(x+A2E5H9KcNfRiUlXp#s&v)y0C3F6IaLdPgSjVnYq!t*w-A1D4G8JbMeQhTkWoZr%u(x+B2E5H9KcOfRiUmXp#s&v)z0C3F7IaLdPgSkVnYq$t*w- A1D5G8JbNeQhTlWo#r%u(y+B2E6H9LcOfRjUmXp!s&v)z0C4F7IaMdPgSkVnZq$t*x-A1D5G8KbNeQiTlWo#r%v(y+B3E6H9LcOgRjUmYp!s&w)z1C4F7JaMdPhSkWnZq$u*x-A2D5H8KbNfQiTlXo#r%v(y0B3E6I9LcOgRjVmYp!t&w)z1C4G7JaMePhSkWnZr$u*x+A2D5H8KcNfQiUlXo#s%v)y0B3F6I9LdOgSjVmYq!t&w-z1C4G7JbMePhTkWnZr$u(x+A2E5H8KcNfRiUlXp#s%v)y0C3F6IaLdOgSjVnYq!t*w-z1D4G8JbMeQhTkWoZr%u(x+B2E5H9KcOfRiUmXp#s&v)y0C3F7IaLdPgSjVnYq$t*w- A1D4G8JbNeQhTlWoZr%u(y+B2E6H9KcOfRjUmXp!s&v)z0C4F7IaMdPgSkVnZq$t*x-A1D5G8JbNeQiTlWo#r%u(y+B3E6H9LcOfRjUmYp!s&w)z0C4F7JaMdPhSkVnZq$u*x-A2D5G8KbNfQiTlXo#r%v(y0B3E6I9LcOgRjUmYp!t&w)z1C4F7JaMePhSkWnZq$u*x+A2D5H8KbNfQiUlXo#s%v(y0B3F6I9LdOgRjVmYq!t&w-z1C4G7JbMePhTkWnZr$u(x+A2E5H8KcNfQiUlXp#s%v)y0B3F6IaLdOgSjVmYq!t*w-z1D4G7JbMeQhTkWoZr$u(x+B2E5H9KcNfRiUmXp#s&v)y0C3F7IaLdPgSjVnYq!t*w- A1D4G8JbMeQhTlWoZr%u(x+B2E6H9KcOfRiUmXp!s&v)z0C3F7IaMdPgSkVnYq$t*x-A1D5G8JbNeQiTlWo#r%u(y+B2E6H9LcOfRjUmXp!s&w)z0C4F7IaMdPhSZr%u(x+B2E6H9KcOfRiUmXp!s&v)z0C3F7IaMdPgSkVnYq$t*x-A1D5G8JbNeQhTlWo#r%u(y+B2E6H9LcOfRjUmXp!s&w)z0C4F7IaMdPhSkVnZq$t*x-A2D5G8KbNeQiTlXo#r%v(y+B3E6I9LcOgRjUmYp!s&w)z1C4F7JaMdPhSkWnZq$u*x-A2D5H8KbNfQiTlXo#s%v(y0B3E6I9LdOgRjVmYp!t&w-z1C4G7JaMePhTkWnZr$u*x+A2E5H8KcNfQiUlXo#s%v)y0B3F6I9LdOgSjVmYq!t&w- z1D4G7JbMePhTkWoZr$u(x+A2E5H9KcNfRiUlXp#s&v)y0C3F6IaLdPgSjVnYq!t*w-z1D4G8JbMeQhTkWoZr%u(x+B2E5H9KcOfRiUmXp#s&v)z0C3F7IaLdPgSkVnYq$t*w-A1D5G8JbNeQhTlWo#r%u(y+B2IaLdOgSjVnYq!t*w-z1D4G8JbMeQhTkWoZr%u(x+B2E5H9KcOfRiUmXp#s&v)z0C3F7IaLdPgSkVnYq$t*w-A1D5G8JbNeQhTlWoZr%u(y+B2E6H9KcOfRjUmXp!s&v)z0C4F7IaMdPgSkVnZq$t*x-A1D5G8KbNeQiTlWo#r%v(y+B3E6H9LcOgRjUmYp!s&w)z0C4F7JaMdPhSkVnZq$u*x- A2D5G8KbNfQiTlXo#r%v(y0B3E6I9LcOgRjVmYp!t&w)z1C4G7JaMePhSkWnZr$u*x+A2D5H8KcNfQiUlXo#s%v(y0B3F6I9LdOgRjVmYq!t&w-z1C4G7JbMePhTkWnZr$u(x+A2E5H8KcNfRiUlXp#s%v)y0C3F6IaLdOgSjVnYq!t*w-z1D4G7JbMeQhTks%v(y0B3F6I9LdOgRjVmYq!t&w-z1C4G7JbMePhTkWnZr$u(x+A2E5H8KcNfRiUlXp#s%v)y0C3F6IaLdOgSjVmYq!t*w-z1D4G7JbMeQhTkWoZr$u(x+B2E5H9KcNfRiUmXp#s&v)y0C3F7IaLdPgSjVnYq$t*w-A1D4G8JbNeQhTlWoZr%u(x+B2E6H9KcOfRiUmXp!s&v)z0C3F7IaMdPgSkVnYq$t*x- A1D5G8JbNeQiTlWo#r%u(y+B3E6H9LcOfRjUmYp!s&w)z0C4F7IaMdPhSkVnZq$t*x-A2D5G8KbNeQiTlXo#r%v(y+B3E6I9LcOgRjUmYp!t&w)z1C4F7NeQiTlWo#r%u(y+B3E6H9LcOfRjUmXp!s&w)z0C4F7IaMdPhSkVnZq$t*x-A2D5G8KbNeQiTlXo#r%v(y+B3E6I9LcOgRjUmYp!t&w)z1C4F7JaMePhSkWnZq$u*x-A2D5H8KbNfQiTlXo#s%v(y0B3E6I9LdOgRjVmYp!t&w-z1C4G7JaMePhTkWnZr$u*x+A2E5H8KcNfQiUlXp#s%v)y0B3F6IaLdOgSjVmYq!t&w-z1D4G7JbMePhTkWoZr$u(x+A2E5H9KcNfRiUlXp#s&v)y0C3F6IaLdPgSjVnYq!t*w- A1D4G8JbMeQhTlWoZr%u(x+6I9LdOgSjVmYq!t&w-z1D4G7JbMePhTkWoZr$u(x+A2E5H9KcNfRiUlXp#s&v)y0C3F6IaLdPgSjVnYq!t*w-A1D4G8JbMeQhTkWoZr%u(x+B2E5H9KcOfRiUmXp#s&v)z0C3F7IaLdPgSkVnYq$t*w-A1D5G8JbNeQhTlWo#r%u(y+B2E6H9LcOfRjUmXp!s&v)z0C4F7IaMdPgSkVnZq$t*x-A1D5G8KbNeQiTlWo#r%v(y+B3E6H9LcOgRjUmYp!s&w)z1C4F7JaMdPhSkWr%u(y+B2E6H9KcOfRjUmXp!s&v)z0C4F7IaMdPgSkVnZq$t*x-A1D5G8KbNeQiTlWo#r%v(y+B3E6H9LcOgRjUmYp!s&w)z1C4F7JaMdPhSkVnZq$u*x- A2D5G8KbNfQiTlXo#r%v(y0B3E6I9LcOgRjVmYp!t&w)z1C4G7JaMePhSkWnZr$u*x+A2D5H8KcNfQiUlXo#s%v(y0B3F6I9LdOgRjVmYq!t&w-z1C4G7JbMePhTkWnZr$u(x+A2E5H8KgRjVmYp!t&w)z1C4G7JaMePhSkWnZr$u*x+A2D5H8KbNfQiUlXo#s%v(y0B3F6I9LdOgRjVmYq!t&w-z1C4G7JbMePhTkWnZr$u(x+A2E5H8KcNfRiUlXp#s%v)y0C3F6IaLdOgSjVmYq!t*w-z1D4G7JbMeQhTkWoZr$u(x+B2E5H9KcNfRiUmXp#s&v)y0C3F7IaLdPgSjVnYq$t*w-A1D4G8JbNeQhTlWoZr%u(yF6IaLdOgSjVmYq!t*w- z1D4G7JbMeQhTkWoZr$u(x+B2E5H9KcNfRiUmXp#s&v)y0C3F7IaLdPgSjVnYq$t*w-A1D4G8JbMeQhTlWoZr%u(x+B2E6H9KcOfRiUmXp!s&v)z0C3F7IaMdPgSkVnYq$t*x-A1D5G8JbNeQiTlWo#r%u(y+B3E6H9LcOfRjUmYp!s&w)z0C4F7IaMdPhSkVnZq$t*x-A2H9KcOfRiUmXp!s&v)z0C3F7IaMdPgSkVnYq$t*x-A1D5G8JbNeQiTlWo#r%u(y+B2E6H9LcOfRjUmXp!s&w)z0C4F7IaMdPhSkVnZq$t*x-A2D5G8KbNeQiTlXo#r%v(y+B3E6I9LcOgRjUmYp!t&w)z1C4F7JaMdPhSkWnZq$u