冠心病患者的药物治疗专家版ppt课件

冠心病患者的药物治疗 诺华 王海霞 2010.3.17 心血管疾病死亡位居首位心血管疾病死亡位居首位 17,00万/年死于动脉粥样硬化疾病 占全球死亡总数的1/3，排名第一位 80分布在低中等收入国家 我国每年死于心血管病的人数达250万 每年新发心肌梗死50万人，现患心肌梗死200万人 2020年预计动脉粥样硬化疾病死亡增加50 ，达25,00 万/年 19,00万发生在发展中国家 北京地区男性急性冠心病事件发病率平均每年上升2.3% 死因 20002020 心肌梗死 第5位 第1位 脑卒中 第6位 第4位 心血管疾病死亡率 北美、欧洲、澳大利亚/新西兰 东欧、俄罗斯、中国、印度 心血管疾病死亡排序心血管疾病死亡排序 四类降低冠心病死亡率的药物 药物危险性减少 (%) 5年心血管事件 发生率 (%) 无药物治疗020.0 阿司匹林2515.0 受体阻滞剂2511.3 ACEI258.4 降脂药305.9 同时使用上述4种药物，可使总的危险性减少70% Fonarow GC. Rev Cardiovasc Med. 2003;4(suppl 3):537-46. ACEIACEI与冠心病与冠心病 Richard Donnelly, Gillian Manning. Journal of Renin-Angiotensin-Aldosterone System. 2007;8;13 ACEI 对于冠状动脉粥样硬化的调控主要包括对血管壁、 内皮功能和血小板稳定性的作用 内皮功能损伤和氧化应激是心血管事件的独立预警因素， 缓激肽能够通过增加细胞内NO的合成而保护内皮功能。 大量的ACE存在于内皮细胞，而ACEI已经被证实能够改 善冠状血管的内皮功能 大剂量ACEI已被证实对于内皮功能损伤和冠状血管反应性 有重要作用 超过90%的ACE存在于组织内，并且不同的ACEI 组织亲 和力不同，高组织亲和力的ACEI包括贝那普利、喹那普利 等 ACEIACEI与冠心病与冠心病 大型临床试验证实ACEI 对冠心病（包括心肌梗死、不 稳定性心绞痛和稳定性心绞痛）有益。 PRACTICAL和ISIS研究均证实ACEI可以改善左室射 血分数，减少死亡率和心肌再梗死。 HOPE 研究证实ACEI能够显著减少没有射血分数减低 或心衰的高危患者死亡、心梗和卒中的发生率。 EUROPA 研究证实ACEI能够降低稳定性冠心病且没有 明显心衰的低危患者心血管危险。 Nimit C Shah et al. J Renin Angiotensin Aldosterone. 2006;7;20 ACEI改善冠心病患者预后的 循证医学研究进展 NO合酶受损 Ang II Ang II 致动脉粥样硬化的机制致动脉粥样硬化的机制 Jacoby DS, Rader DJ. Arch Intern Med. 2003;163:1155-64. IL-6 MCP-1 PDGF LOX-1 PAI-1 TF TGF- VCAM ICAM 脂质氧化 血栓形成 炎症 增殖纤维化 黏附 内皮功能紊乱 Ang II ACEIACEI用于稳定性心绞痛的证据用于稳定性心绞痛的证据 HOPE Study Investigators. N Engl J Med. 2000;342:145-53. EUROPA Investigators. Lancet. 2003;362:782-8. PEACE Trial Investigators. N Engl J Med. 2004;351:2058-68. HOPE 15 5 10 0 20 0 安慰剂 高亲和力ACEI 10 mg 时间（年） % 患者 241 22% 危险性下降 RR 0.78 (0.700.86) P = 0.001 3 12 4 10 0 134 14 0 安慰剂 高亲和力ACEI 8 mg 时间（年） 8 6 2 5 2 EUROPA 20% 危险性下降 RR 0.80 (0.710.91) P = 0.0003 PEACE 时间（年） 群多普利 4 mg 安慰剂 30 20 10 15 5 12345 25 0 6 % 患者 4% 危险性下降 HR 0.96 (0.881.06) P = 0.43 Gilles R Dagenais. et al. Lancet. 2006; 368: 58188. 全因死亡率全因死亡率 OR (95% CI) 安慰剂 % ACE-I % 0.51.02.0 EUROPA PEACE HOPE 总计 SOLVD-P AIRE SAVE SOLVD-T TRACE 总计 6.1 6.9 7.2 8.1 10.4 12.2 7.8 8.9 14.8 15.8 16.9 22.6 20.4 24.6 35.2 39.7 34.7 42.3 23.0 26.8 0.86(0.79-0.94) 0.80(0.74-0.87) Gilles R Dagenais. et al. Lancet. 2006; 368: 58188. EUROPA PEACE HOPE 总计 SOLVD-P AIRE SAVE SOLVD-T TRACE 总计 OR (95% CI) ACE-I % 安慰剂 % 4.8 6.2 5.3 5.3 5.9 7.5 5.3 6.4 4.9 6.9 6.8 7.2 9.1 11.4 5.1 6.5 7.5 9.9 6.3 8.1 0.82(0.75-0.97) 0.77(0.67-0.88) 0.51.02.0 非致命性心肌梗死非致命性心肌梗死 Gilles R Dagenais. et al. Lancet. 2006; 368: 58188. 致命性和非致命性脑卒中致命性和非致命性脑卒中 EUROPA PEACE HOPE 总计 SOLVD-P AIRE SAVE SOLVD-T TRACE 总计 OR (95% CI)ACE-I % 安慰剂 % 1.6 1.7 1.7 2.2 3.4 4.9 2.2 2.8 3.3 3.7 2.5 1.7 4.0 3.9 3.7 4.8 5.8 5.7 3.7 3.9 0.77(0.66-0.89) 0.96(0.80-1.15) 0.51.02.0 2.7 Gilles R Dagenais. et al. Lancet. 2006; 368: 58188. EUROPA PEACE HOPE 总计 SOLVD-P SAVE SOLVD-T TRACE 总计 OR (95% CI)ACE-I % 安慰剂 % 1.0 1.7 2.5 3.2 3.0 3.4 2.1 2.7 8.7 12.9 14.0 17.2 26.2 36.5 8.6 12.6 14.0 19.4 0.77(0.67-0.90) 0.66(0.60-0.74) 0.51.02.0 心衰住院心衰住院 Gilles R Dagenais. et al. Lancet. 2006; 368: 58188. 0.5 0.60.70.81.01.10.9 ACEIACEI的疗效不受基础治疗的影响的疗效不受基础治疗的影响 0.470 0.078 0.357 0.139 0.651 0.003 使用抗血小板药物 18 331 13.2 未使用抗血小板药物 3 184 17.9 使用降脂药物 9 489 10.6 未使用降脂药物 12 026 16.4 使用阻滞剂 11 323 13.4 未使用阻滞剂 10 192 14.3 使用以上全部药物 5 193 10.4 使用以上一种药物 15 314 12.6 使用以上两种药物 13 093 12.0 未使用过以上药物 1 701 17.4 有血运重建 10 394 11.5 无血运重建 11 123 16.0 血管重建抗血小板药 2 945 9.8 降脂药阻滞剂 血管重建但未使用抗血 7 447 12.3 小板药，降脂药或阻滞剂 亚组患者数 安慰剂组4年比率 交互作用P值 Gilles R Dagenais. et al. Lancet. 2006; 368: 58188. 不合并心力衰竭或LV功能障碍的患者中使用 ACE抑制剂的长期随机对照研究的荟萃分析 ARCH INTERN MED/ VOL 166,APR 10,2006 787 0.60.81.01.2 0.820.75- 0.89 0.890.56- 1.41 0.790.69- 0.90 0.950.49- 1.84 0.5750.22-1.49 0.770.66- 0.90 1.000.82- 1.22 0.560.26- 1.18 OR 全因死亡全因死亡 心肌梗死心肌梗死 0.60.81.01.2 Cochran Q het P=.87 QUIET HOPE Total CAMELOT PEACE EUROPA SCAT PART-2 QUIET HOPE PART-2 SCAT EUROPA PEACE CAMELOT Total Cochran Q het P=.87 0.990.58- 1.70 0.830.73- 0.95 0.620.33- 1.19 0.720.29- 1.84 0.880.77- 1.02 0.880.75- 1.04 1.300.45- 3.77 0.860.79- 0.93 OR Total ARCH INTERN MED/ VOL 166,APR 10,2006 787 心衰住院心衰住院因不稳定性心绞痛住院因不稳定性心绞痛住院 HOPE EUROPA PEACE CAMELOT Total Cochran Q het P=.48 MacMahon HOPE QUIET MacMahon EUROPA 0.880.70-1.11 0.780.29-2.11 0.610.44-0.83 0.750.58-0.95 0.780.21-2.91 0.760.66-0.88 0.160.77-1.71 0.980.86-1.11 1.090.69-1.71 0.930.80-1.08 0.970.89-1.07 Cochran Q het P=.73 Total 0.60.81.01.2 0.60.81.01.2 OROR ARCH INTERN MED/ VOL 166,APR 10,2006 787 血运重建血运重建新发糖尿病新发糖尿病 QUIET HOPE SCAT EUROPA PEACE CAMELOT Total Cochran Q het P=.48 0.940.78- 1.14 0.850.76- 0.95 0.620.32- 1.19 0.960.85- 1.08 0.990.88- 1.10 0.880.65- 1.19 0.920.87- 0.98 0.770.68- 0.88 0.820.70- 0.96 0.650.51- 0.84 Cochran Q het P=.13 Total PEACE HOPE 0.60.81.01.2 0.60.81.01.2 OR OR ARCH INTERN MED/ VOL 166,APR 10,2006 787 小小 结结 在冠心病的患者中，在不同危险度水平或其他 治疗不同的患者中，ACE抑制剂的益处并非不 同 只要患者可以耐受这些药物，且判断具有绝对 的益处，ACE抑制剂在合并有任何血管动脉粥 样硬化证据的患者中就可以广泛的使用 Jamerson K et al. N Engl J Med 2008;359:2417-2428 ACCOMPLISH ACCOMPLISH 研究研究 ACCOMPLISH 研究(Avoiding Cardiovascular Events through Combination Therapy in Patients Living with Systolic Hypertension)， 是第一个大型 、随机、比较两种联合治疗方案对CVD发病率和病死 率影响的临床试验 ACCOMPLISH研究将患者随机分组，初始即接受固定 复方制剂联合治疗，目的是评估固定复方的ACEI/CCB 联合是否比ACEI/利尿剂联合能显著降低高危患者CVD 的发病率和病死率 Jamerson K et al. N Engl J Med 2008;359:2417-2428 基线人群特征基线人群特征 Jamerson K et al. N Engl J Med 2008;359:2417-2428 贝那普利贝那普利 40 mg 40 mg + HCTZ 12.5 mg + HCTZ 12.5 mg 贝那普利贝那普利 40 mg 40 mg + +氨氯地平氨氯地平 5 mg 5 mg 贝那普利贝那普利 40 mg 40 mg + + 氨氯地平氨氯地平 10 10 贝那普利贝那普利 20 mg 20 mg + +氨氯地平氨氯地平 5 mg 5 mg ACCOMPLISH试验设计 * * 阻滞剂阻滞剂; a; a阻滞剂阻滞剂; ;可乐定可乐定; (; (袢利尿剂袢利尿剂) ) 14 14 天天 第第1 1天天 1 1月月 2 2月月 5 5年年 筛选筛选 随机分组随机分组 贝那普利贝那普利 40 mg 40 mg + HCTZ 25 mg+ HCTZ 25 mg 自由加药自由加药* * 3 3月月 自由加药自由加药* * 贝那普利贝那普利 20 mg + 20 mg + 氢氯噻嗪（氢氯噻嗪（HCTZHCTZ ） 12.5 mg 12.5 mg 滴定至血压 BP140/90 mmHg; 130/80 mmHg（糖尿病或肾病患者 ） 强制性滴定 Jamerson K et al. N Engl J Med 2008;359:2417-2428 终点事件终点事件 主要终点: 复合心血管事件和死亡 独立事件： 心血管事件死亡 致死性和非致死性心肌梗死 致死性和非致死性卒中 不稳定性心绞痛住院 冠脉重建 猝死后复苏 次要终点： 复合心血管事件 由心血管事件，非致死性心梗， 非致死性卒中引起的死亡 任何原因的死亡 充血性心衰住院 Jamerson K et al. N Engl J Med 2008;359:2417-2428 血压随时间变化曲线 收缩压 0.9mmHg P0.001 舒张压 1.1mmHg P0.001 血压（mmHg） 时间（月份） Jamerson K et al. N Engl J Med 2008;359:2417-2428 贝那普利贝那普利+ +氨氯地平组氨氯地平组 贝那普利贝那普利+ +氢氯噻嗪组氢氯噻嗪组 主要终点的Kaplan Meier分析 累积事件率 HR (95% CI): 0.80 (0.72, 0.90) 20% 第一个CV事件/死亡出现的时间 (天) p 0.001 ACEI / HCTZ ACEI / CCB 679 552 Jamerson K et al. N Engl J Med 2008;359:2417-2428 主要终点事件主要终点事件 结果风险比（95%CI ） P值 因心血管原因或心血管事件 所致的各种死亡0.80（0.72-0.90）0.001 组成 心血管原因所致死亡0.80（0.62-1.03）0.08 心肌梗死（致死性或非致死性）0.78 （0.62-0.99）0.04 卒中（致死性或非致死性）0.84 （0.65-1.08）0.17 因不稳定心绞痛住院0.75 （0.50-1.10）0.14 冠脉血运重建手术0.86 （0.74-1.00）0.04 心脏骤停后复苏1.75 （0.73-4.17）0.20 0.5 1.02.0 贝那普利贝那普利+ +氨氯地平组更好氨氯地平组更好贝那普利贝那普利+ +氢氯噻嗪组更好氢氯噻嗪组更好 Jamerson K et al. N Engl J Med 2008;359:2417-2428 ACCOMPLISHACCOMPLISH：结论：结论 ACCOMPLISH研究： 证实以贝那普利为基础的联合治疗能显 著提高血压控制率，为高血压患者降低心血 管风险提供了新选择。 为贝那普利/CCB联合方案作为2，3期 高血压和/或高危高血压患者的起始治疗提供 有力的循证医学证据。 Jamerson K et al. N Engl J Med 2008;359:2417-2428 试验目的：评估两种最大剂量的固定复方制剂对大规 模心血管高危患者人群的慢性肾病转归的益处 肾病终点：肌酐倍增或ESRD(eGFR15mL/min/1.73m 或需要慢性透析) The Lancet, Published Online February 18, 2010 DOI:10.1016/S0140-6736(09)62100-0 慢性肾病终点的的Kaplan MeierKaplan Meier分析分析 (HR 0.52, 0.410.65, p0.0001). ITT人群 风险下降48% The Lancet, Published Online February 18, 2010 DOI:10.1016/S0140-6736(09)62100-0 慢性肾病与心血管死亡 联合终点的的Kaplan MeierKaplan Meier分析分析 (HR 0.63, 0.530.74, p0.0001). ITT人群 风险下降37% The Lancet, Published Online February 18, 2010 DOI:10.1016/S0140-6736(09)62100-0 结论 与贝那普利联合氢氯噻嗪相比,贝那普利与地氯 地平的组合更大程度的延缓肾病进程,因此应考 虑在起始降压治疗中优选此种联合方式. The Lancet, Published Online February 18, 2010 DOI:10.1016/S0140-6736(09)62100-0 ？ 慢性稳定性心绞痛治疗 PCI or 药物? 背背 景景 PCI是冠心病重要治疗策略，2004年仅美国的 PCI例数超过一百万，大约85%的PCI是稳定 性冠心病患者 PCI 可显著降低急性冠脉综合征（ACS）的死 亡率和心肌梗死，但研究发现稳定性冠状动脉 疾病中PCI并无相似的益处 稳定性冠心病指南建议首选药物治疗、纠正危 险因素和调整生活方式 稳定性冠心病中稳定性冠心病中PCI vs PCI vs 药物治疗药物治疗 心绞痛 CABG 死亡 心肌梗死 PCI 有利于PCI有利于药物治疗 N2294 19922003 年7个随机试验荟萃分析 Boden WE, et al. N Engl J Med 2007:356 主要终点主要终点- -两组无显著差异两组无显著差异 211 68 143 202 74 128 0 50 100 150 200 250 死亡和非致死性MI PCI组 药物组 P0.62 Boden WE, et al. N Engl J Med 2007:356 死亡非致死性MI P0.33 p=0.62 药物治疗基础上应用药物治疗基础上应用PCIPCI不能进一步改善预后不能进一步改善预后 Boden WE, et al. N Engl J Med 2007:356 药物应用药物应用 Boden WE, et al. N Engl J Med 2007:356 COURAGECOURAGE研究的启示研究的启示: : 优化药物治疗优化药物治疗, ,改善患者预后改善患者预后 ACEI 的使用率为62% ARB 的使用率16% Statins的使用率93% Aspirin的使用率94% -blockers的使用率86% RAS 阻断剂使用率占:78% Boden WE, et al. N Engl J Med 2007:356 PCI vs PCI vs 药物治疗药物治疗 PCI药物 稳定性心绞痛PCI和药物治疗长期预后 （主要终点和次要终点）相似 PCI主要获益是早期缓解症状 理想的药物和调整生活方式是基本治疗 Boden WE, et al. N Engl J Med 2007:356 结结 论论 绝大多数稳定性心绞痛的患者初始治疗应采用有循证 医学证据支持的药物治疗 尽管药物治疗基础上行PCI 能缓解症状，但并不能降 低死亡、心肌梗死和其他严重心血管不良事件 Boden WE, et al. N Engl J Med 2007:356 COURAGE研究意义 二级预防的作用再次得到验证：调脂，调整生 活方式，使用阿司匹林、BB、ACEI 临床状况不稳定、左主干病变以及药物治疗难 以控制症状的患者仍可进行血运再通治疗，但 是在二级预防中PCI不应作为主体 述述 评评 启启 示示 COURAGE研究是一项很好而且很及时的研究，提示广 大医务工作者不一定非要借助高难度技术、昂贵的器械 来治疗冠心病。只要遵从指南,廉价的药物治疗同样可 以稳定患者病情，达到控制疾病、延长生命的目的 PCI治疗不是稳定性冠心病患者的首选治疗，该研究结 果鼓励患者选择药物治疗 优化的药物治疗是稳定性心绞痛治疗的基础 中中 国国 慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南 中华医学会心血管病学分会 中华心血管病杂志编辑委员会 中华心血管病杂志 2007,35(3):193-206 撰写组成员（按姓氏笔画排序）： 马虹 沈潞华 高润霖 戚文航 霍勇 专家组成员（按姓氏笔画排序）： 马长生 马虹 马爱群 方全 方圻 张运 沈卫峰 沈潞华 陈在嘉 陈纪林 林曙光 范维琥 柯元南 胡大一 赵 水平 徐成斌 诸骏仁 郭静萱 顾复生 高润霖 戚文 航 黄岚 黄峻 黄从新 黄德嘉 傅向华 曾定尹 葛均 波 韩雅玲 霍勇 改善预后的药物改善预后的药物 阿司匹林/氯吡格雷 受体阻滞剂 调脂治疗 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 中华心血管病杂志 2007,35(3):193-206 改善预后的药物治疗建议改善预后的药物治疗建议 类 无用药禁忌（如胃肠道活动性出血、阿司匹林过 敏或有不耐受阿司匹林的病史）者口服阿司匹林 （证据水平A） 所有冠心病稳定性心绞痛患者接受他汀类药物治 疗，LDL-C的目标值2.60 mmol/L(100 mg/dl) （证据水平A） 所有合并糖尿病、心力衰竭、左心室收缩功能不 全、高血压、心肌梗死后左室功能不全的患者， 使用ACEI（证据水平A） 心肌梗死后稳定性心绞痛或心力衰竭患者使用受 体阻滞剂（证据水平A） 中华心血管病杂志 2007,35(3):193-206 血压控制： 目标 140/90 mmHg 或 130/80 mmHg （若患有糖尿病 或慢性肾病） 对所有患者： 开始或维持生活方式的改变 控制体重；增加体力活动；控 制饮酒；减少钠盐摄入；强调增加新鲜水果、蔬菜以及低脂乳 制品的摄入。（B） 对血压140/90 mmHg患者（或130/80 mmHg的糖尿病或慢 性肾病患者）： 如果能够耐受，应加用抗高血压药物，初始治疗采用 受体阻滞剂和/或ACE抑制剂，需要时与其他药物如噻嗪 类利尿剂合用，以达到目标血压。（A） 有关某类药物对特定血管疾病的强制性适应证，参照美国国家高血压 预防、检测、评价和治疗联合委员会第七次报告（JNC7）相关内容。 冠心病和其他血管病二级预防指南冠心病和其他血管病二级预防指南 20062006更新版更新版 肾素-血管 紧张素-醛 固酮系统阻 滞剂 ACE 抑制剂 若无禁忌证，对左室射血分数40%，具有高血压、糖尿病或慢性肾病的所 有患者，应开始ACE抑制剂治疗，并长期服用 （A） 对其他所有患者应考虑使用ACE抑制剂 （B） 对于心血管危险因素控制良好并已接受过血运重建的左室射血分数正常的低 危