手足口病诊疗指南培训幻灯片课件

2010年版手足口病 诊疗指南 台州医院 手足口病 n 2008年3月安徽阜阳爆发手足口病，同期国内多个省份亦 有爆发。 n 2008年4月30日印发肠道病毒（EV71）感染诊疗指南 （2008年版）。 n 2008年5月2日起，手足口病纳入丙类传染病管理。 n 在初步总结当年病例基础上，2008年11月19日印发手足 口病诊疗指南（2008年版）。对于国内手足口病的诊疗 起到了较为规范的诊治指导。 n 2010年4月21日卫生部发布手足口病诊疗指南（2010年 版）。 n 手足口病为儿童常见病，已有50余年历史，为何 现 在出现问题？并引起全社会的关注？ q EV71在手足口病爆发流行地区中成为主要流行株。 q重症病例的多少与EV71感染相关。 n 安徽省阜阳市：6456例手足口病病例（ EV71感染率 90% ） 中重症165例，重症率为2.56%。 n 北京市：9500例手足口病病例（ EV71感染率约45%）中 重 症43例，重症率为0.45%。 手足口病的病原构成比例 (实验室EMAIL统计) n严重病例： EV71 占 实验室确 诊的严重病例的 81.59 n死亡病例： EV71 占 实验室确 诊的死亡病例的 96.43 手足口病-仍有临床医师对其缺乏必要的认识！ n 重症病例及死亡病例增多的原因 q EV71在某些地区手足口病爆发流行中为主要流行株 。 n 较其它肠道病毒引起的手足口病病情重，病死率高。 n 临床表现有相对特殊性和不典型性，医师缺乏认识。 n对其发生机制不清，影响了救治。 EV71感染带来的问题 n 较其它肠道病毒引起的手足口病病情重，病死率高 。 n 临床表现有相对特殊性和不典型性。 n 对重症病例的发生机制不清。 n 颠覆了既往对于手足口病的认识。 q 临床医师缺乏新的认识，影响了救治。 n 基层医院缺乏必要的救治能力。 人肠道病毒感染的一般致病机制人肠道病毒感染的一般致病机制 进入途径进入途径口腔 口腔/ /呼吸道呼吸道咽喉及下肠胃道咽喉及下肠胃道 传播传播 扁桃体扁桃体、深层淋巴结深层淋巴结、肠道淋巴结肠道淋巴结 微病毒血症微病毒血症先天性感染 先天性感染 神经系统神经系统心 心脏脏 肝脏肝脏、 胰脏、胰脏、 肾上腺肾上腺 呼吸系统呼吸系统皮肤及黏膜皮肤及黏膜 病毒血症病毒血症 神经系统神经系统 抗体产生抗体产生、病毒血症消失病毒血症消失，病毒感染症状改善病毒感染症状改善 飞沫、接触、饮食飞沫、接触、饮食 肌肉肌肉 EV71感染发病机制 EV71 病毒血症 侵入中枢神经系统 损害脑干 交感神经过度兴奋 儿茶酚胺大量释放 血中儿茶酚胺含量增高 全身血管收缩 体循环血液进入肺循环 神经源性肺水肿 肺出血 肺动脉压增高 心率增快、血压升高 皮肤花纹、四肢发凉 呼吸浅促、呼吸困难 血性泡沫痰 精神差 嗜睡 易惊 口腔疱疹 皮疹发热 2010年手足口病疫情 全国情况 ： 截止到4月11日，全国累计报告手足口病 例 192344例，比去年同期上升了38.26%。其中 重症2119例，死亡94例 浙江省情况： 截止到5月31日，全省累计报告手足口病例52736 例，重症277例，死亡16例 我省疫情在全国排位情况： 病例数第4位、发病率第2位、死亡率第7位 各地市发病数 各地市重症和死亡病例数 一、病原学和疾病特点 1、手足口病是由一组肠道病毒引起 n 以柯萨奇A组16型、肠道病毒71型多见 n病人和隐性感染者均为传染源 n主要通过消化道、 呼吸道和密切接触等途径 传播。 n潜伏期210天，平均35天。 一、病原学和疾病特点 2、好发于学龄前期儿童，婴幼儿发病率更高 3、主要症状为手、足、口腔等部位的斑丘疹 、疱疹 4、少数病例可出现脑膜炎、脑炎、肺水肿、 循环障碍（多由EV71感染） 5、致死主要原因为脑干脑炎及神经源性肺水 肿 n 普通病例 q 发热，口腔粘膜出现散在疱疹，手、足和臀部出现 斑丘疹、疱疹，疱疹周围可有炎性红晕，疱内液体 较少。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。 q 部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎。 q 多在一周内痊愈，预后良好。 q 部分病例皮疹表现不典型，如：单一部位或仅表现 为斑丘疹。 二、临床表现和分型 n 重症病例（多见于3岁以下、病程5天以内） q 神经系统表现：精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、谵妄甚 至昏迷；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运 动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。查体可见脑膜刺激 征，腱反射减弱或消失，巴氏征等病理征阳性。 q 呼吸系统表现：呼吸浅促、呼吸困难或节律改变，口唇紫 绀，咳嗽，咳白色、粉红色或血性泡沫样痰液；肺部可闻及 湿啰音或痰鸣音。 q 循环系统表现：面色苍灰、皮肤花纹、四肢发凉，指（趾） 发绀；出冷汗；毛细血管再充盈时间延长。心率增快或减 慢，脉搏浅速或减弱甚至消失；血压升高或下降。 二、临床表现和分型 n重症病例（重型）：出现神经系统受累表现。如：精神差 、嗜睡、易惊、谵妄；头痛、呕吐；肢体抖动，肌阵挛、眼 球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻 痹；惊厥。体征可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失。 n 重症病例（危重型）：出现下列情况之一者 q 频繁抽搐、昏迷、脑疝。 q 呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等。 q 休克等循环功能不全表现。 二、临床表现和分型 重症病例（神经源性肺水肿） n 早期表现（非特异性） q 心率增快。 q 血压升高。 q 呼吸急促。 q 胸部X 线检查也常无异常发现或仅有双肺纹理增粗模糊。 n 晚期表现（可诊断） q 呼吸困难、发绀。 q 皮肤苍白、湿冷。 q 双肺湿罗音、粉红色泡沫痰。 q 严重低氧血症。 q 胸部X 线片见一侧或双肺大片浸润影。 表现出现时间 （d）（%） 中位数范围 神经系统嗜睡或昏睡2.11449.1 昏迷2.923.543.9 抽搐2.41.53.529.8 呼吸系统呼吸促或减慢21497.7 肺部罗音 2.52478.9 泡沫痰/血性痰2.723.547.4 肺水肿2.723.573.7 心血管心率快（180/min2.41.5461.4 花纹2.92435.1 四肢末端凉1.91468.4 PICU病例主要临床症状出现时间和构成 先兆危重症状出现距起病时间12h5d（平均2.1d） 重症病例主要死因 n神经系统表现：PICU抢 救病例全部累及（以脑 炎和脑脊髓膜炎为主） 。 n呼吸循环系统：全部累 及。 n主要死因依次为：肺水 肿、出血；脑疝；顽固 性休克。 n平均死亡年龄为1.5岁。 重症病例年龄组分布 注：2008年阜阳病例数据 三、辅助检查 n 末梢血白细胞：一般病例白细胞计数正常，重症 病例白细胞计数可明显升高。 n 生化检查：部分病例可有轻度ALT、AST、CK- MB升高，重症病例肌钙蛋白、血糖可升高。乳 酸水平升高。 n 脑脊液检查：外观清亮，压力增高，白细胞增多 （危重病例多核细胞可多于单核细胞），蛋白正 常或轻度增多，糖和氯化物正常。 n 病原学检查：特异性核酸阳性或分离到病毒。 n 血清学检查：特异性抗体检测阳性。 n 胸片：可表现为双肺纹理增多，网格状、点片状 、大片状阴影，部分病例以单侧为著，快速进展为 双侧大片阴影。 n 磁共振：以脑干、脊髓灰质损害为主。 n 脑电图：部分病例可表现为弥漫性慢波，少数可 出现棘（尖）慢波。 n 心电图：无特异性改变。可见窦性心动过速或过 缓，ST-T改变。 四、 诊 断 n 临床诊断 q 在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见 。 q 发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可无发热 。 诊 断 n 确定诊断：临床诊断基础上，具有下列之一 者即可诊断 q 肠道病毒（COxA16 、EV71等）特异性核酸 检测阳性。 q 分离出病毒。 q 血清IgM抗体检测阳性。 q 血清IgG抗体由阴性转为阳性或4倍以上增高。 n极少数皮疹不典型的重症病例，临床诊断 困难，需结合病原学或血清学检查做出诊 断。 n 无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口病。 q 单纯疱疹性咽峡炎亦可按此对待 但需注意对此类病人的管理，尤其要注意 白细胞的动态变化（15x109/L或 118/84mmHg 69岁130/86mmHg n呼吸系统：咳嗽、呼吸浅促/困难/节律改变、 口唇发绀、咳白色泡沫痰/血性、肺部罗音/痰 音 n循环系统：面色灰、皮肤花纹、四肢冷、出 冷汗、心率改变、血压改变、毛细血管再充 盈延长 （观察指标） n神经系统： 脑炎：精神、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、高 热； 脑脊膜炎：四肢抖动、迟缓性麻痹、抽搐 脑膜炎：颈项强直、 CSF细胞数增高 脑干脑炎：肌阵挛、共济失调、颅神经损害（眼球震 颤、瞳孔改变）、呼吸心率变化、血压升高、持续高 热或超高热 n（眼球垂直震颤、斜视、抽搐、AFP是神经系统恶化 的表现） （观察指标） n血常规（动态变化） n快速血糖（8.25mmol/L） n胸片 nMRI(注意脑干和颈髓) n心电图 n脑脊液 n血气电解质 n有条件CVP、ABP监测 七、处置流程 n临床诊断病例和确诊病例按照传染病防治法 中丙类传染病要求进行报告 n普通病例可门诊治疗，并告知患者及家属在病 情变化时随诊 n重型病例需住院治疗 n危重型病例及时收入ICU救治 n收治医院应具备相应的处置能力！ 重症病例诊治的关键点 n及早发现重症的早期症状 n要有相应的救治措施 n转院过程要谨慎（要有相关的处理后 ） 八、治疗（普通病例） n门诊治疗（告知家长注意事项） n居家隔离、避免交叉感染 n休息、清淡饮食 n注意口腔、皮肤护理 n对症治疗（口咽部疱疹：可选用青黛散、双料 喉风散、冰硼散等，1日23次） 九、重症病例治疗原则 n早发现、早治疗最为关键 n对症处理 q内环境稳定，营养支持 q降低颅内压 q呼吸支持 q循环支持 n酌情应用激素 n酌情应用丙球 治疗（重型） n降低颅压：限制入量，给予甘露醇0.51.0g/kg/ 次，每48小时一次，2030min静脉注射，必要 时加用速尿。 酌情使用糖皮质激素治疗，参考剂量：甲基强地 松龙1 2mg/（kgd）；氢化可的松35mg/（ kgd）；地塞米松0.20.5mg/（kgd），分12 次。危重病例或进展快速者，冲击疗法甲基强的 松龙：10-30mg/kg.d，三天后减量使用 n其他对症治疗： n如酌情使用静脉用免疫球蛋白：总量2g/kg， 分25天给予。 n降温、镇静、止惊（安定、鲁米那钠、水合氯 醛等）。 n严密观察病情变化，密切监护，注意严重并发 症。 治疗（危重型） n保持呼吸道通畅，加强呼吸道护理。 n确保两条静脉通道的畅通，监测呼吸、心率、血压和 血氧饱和度，应尽力使SPO2保持93%，MBP保持 65mmHg。 n降温：对于高热病例给于物理和化学降温。同时给予 冰帽进行头部降温，体温保持在正常水平，有条件者 采用亚低温技术